Blue Cross and Blue Shield ist die älteste und größte Versichertengruppe in den USA, Er besteht aus 36 unabhängigen, lokal betriebenen Franchises, die zusammen die Blue Cross Blue Shield Association bilden.
Hier sind 25 Dinge, die man über BCBS wissen sollte.
1. Blue Cross wurde 1929 gegründet, um eine vorausbezahlte Krankenhausversorgung anzubieten. Ein Jahrzehnt später wurde Blue Shield gegründet, um die Kostenerstattung für ärztliche Leistungen zu ermöglichen. Die Blue Cross Association und die National Association of Blue Shield Plans fusionierten 1982 zur Blue Cross and Blue Shield Association.
2. Scott Serota leitet BCBSA derzeit als Präsident und CEO. Er hat diese Position seit 2000 inne, nachdem er zuvor als COO, Senior Executive und Executive Vice President für Systementwicklung tätig war. Zuvor war er Präsident und CEO des in Chicago ansässigen Unternehmens Rush Prudential Health Plans, das im Jahr 2000 an WellPoint Health Networks verkauft wurde.
3. Das BCBS-System bietet das gesamte Spektrum der Gesundheitsversorgung an, einschließlich Versicherungsschutz für große Arbeitgebergruppen, kleine Unternehmen und Einzelpersonen sowie Medicaid- und Medicare-Pläne.
4. Einer von drei Amerikanern – 106 Millionen – ist bei BCBS versichert. BCBS-Unternehmen halten auch den größten privat gezeichneten Krankenversicherungsvertrag der Welt durch das Federal Employee Program, oder das Federal Employee Health Benefits Program, das nach Angaben des Kostenträgers mehr als die Hälfte – 5,3 Millionen – der Angestellten, Angehörigen und Rentner der Bundesregierung versichert. BCBS versorgt außerdem 52 Millionen Medicaid- und 42 Millionen Medicare-Empfänger mit Krankenversicherungsschutz.
5. BCBS-Unternehmen sind in jedem US-Bundesstaat, dem District of Columbia und Puerto Rico tätig.
6. Die Blues sind völlig unabhängig und lizenzieren eine oder beide Marken von Blue Cross und Blue Shield, um in verschiedenen Märkten im ganzen Land zu operieren. Von den 36 BCBS-Gesellschaften ist die größte die börsennotierte Anthem, die sich über 14 Bundesstaaten erstreckt und zu der Rocky Mountain Hospital and Medical Service (Colorado und Nevada), Anthem Health Plans (Connecticut), BCBS of Georgia, BCBS Healthcare Plan of Georgia, Anthem Insurance Companies (Indiana), Anthem Health Plans of Kentucky, Anthem Health Plans of Maine, RightCHOICE Managed Care (Missouri), Healthy Alliance Life Insurance Co. (Missouri), HMO Missouri, Anthem Health Plans of New Hampshire, Community Insurance Co. (Ohio), Anthem Health Plans of Virginia, BCBS of Wisconsin.
Health Care Service Corp., CareFirst, The Regence Group und Highmark bedienen ebenfalls mehrere Bundesstaaten. Health Care Service Corp. betreibt die folgenden Pläne: BCBS of Illinois, BCBS of Montana, BCBS of New Mexico, BCBS of Oklahoma und BCBS of Texas. CareFirst umfasst CareFirst of Maryland, CareFirst BlueChoice und Group Hospitalization Medical Services. Zur Regence Group gehören Regence BlueShield of Idaho, Regence BCBS of Oregon, Regence BCBS of Utah und Regence Blue Shield (Washington). Zu Highmark gehören Highmark BCBS (Pennsylvania), Highmark Blue Shield (Pennsylvania), Highmark BCBS West Virginia und Highmark BCBS Delaware.
Finanzen
7. Die in Chicago ansässige Health Care Service Corp, ein BCBS-Lizenznehmer und der größte gemeinnützige Krankenversicherer des Landes, verzeichnete 2014 einen Verlust von 281,9 Mio. $, verglichen mit einem Überschuss von 684,3 Mio. $ im Jahr zuvor, was auf einen deutlichen Anstieg der Zahl der medizinischen Ansprüche infolge des Patient Protection and Affordable Care Act und der Menschen zurückzuführen ist, die Versicherungsschutz über die Börsen erhalten.
8. Anthem, die größte BCBS-Gesellschaft, meldete einen besser als erwarteten Gewinn für das erste Quartal 2015, mit einem Nettogewinn von 856,2 Mio. $, gegenüber 701 Mio. $ im ersten Quartal des Vorjahres.
9. Der Non-Profit-Status einiger Blues-Outfits ist ein Streitpunkt gewesen. Während einige Unternehmen börsennotiert sind, wie z.B. Anthem, haben andere den Status der Gemeinnützigkeit beibehalten. Blue Shield of California wurde im August 2014 die staatliche Steuerbefreiung entzogen, die Nachricht wurde jedoch erst im März dieses Jahres bekannt gegeben. Das California Franchise Tax Board widerrief den Status, den der Kostenträger seit seiner Gründung im Jahr 1939 innehatte, nach einer staatlichen Prüfung. Obwohl keine Informationen veröffentlicht wurden, wurde der steuerbefreite Status wahrscheinlich entfernt, weil Blue Shield of California 4,2 Milliarden Dollar in seinen finanziellen Reserven hielt, was viermal größer ist, als die BCBSA von ihren Mitgliedern verlangt, um Ansprüche zu bezahlen, so NPR. Das Unternehmen hat in den letzten 10 Jahren 325 Millionen Dollar zu seiner gemeinnützigen Stiftung beigetragen.
10. Viele Kostenträger, darunter auch BCBS-Pläne, forderten zweistellige Ratenerhöhungen für Pläne, die unter dem PPACA im nächsten Jahr geschaffen wurden, um die medizinischen Kosten der neu Versicherten zu decken. Blues-Pläne in Maryland, New Mexico und Tennessee beantragten alle Erhöhungen von 30 Prozent oder mehr, und BCBS Illinois beantragte eine 23,4-prozentige Erhöhung für individuelle Pläne und eine 29,1-prozentige Erhöhung für einen HMO-Plan, so Politico. BCBS of North Carolina beantragt eine 25,7-prozentige Erhöhung der Prämien, wie das Triad Business Journal berichtet. Die erhöhten Tarife sind noch nicht genehmigt worden.
Wertorientierte Programme
11. Die Blues steigerten 2014 die Ausgaben für wertbasierte Pflege auf 71 Milliarden US-Dollar, was einen Anstieg der an wertbasierte Programme gebundenen Ansprüche um 9 Prozent seit 2013 widerspiegelt.
12. Patientenzentrierte BCBS-Programme generierten laut BCBSA im Jahr 2013 Einsparungen in Höhe von 1 Milliarde US-Dollar. Das Portfolio umfasst Accountable Care Organizations, patient-centered medical homes und andere Programme für insgesamt 570 patientenorientierte Versorgungsprogramme für mehr als 25 Millionen Kunden und 228.000 Ärzte.
13. BCBS hat 450 ACOs in 32 Staaten mit mehr als 111.000 Ärzten gestartet.
14. Die Blues betreiben 69 PCMHs in 43 Staaten und Washington, D.C. Mehr als 56.000 Ärzte nehmen an den PCMH-Modellen des Kostenträgers teil.
Die BCBS-Kartellklagen
15. Zwei Bundeskartellklagen gegen alle BCBS-Gesellschaften und die BCBSA haben kürzlich für Schlagzeilen gesorgt. Die Klagen behaupten, dass die „kartellähnlichen“ Operationen der BCBS-Versicherer den Wettbewerb einschränken und die Prämien in die Höhe treiben.
16. Eine Klage wurde im Namen von Gesundheitsdienstleistern und die andere im Namen von Einzelkunden und kleinen Arbeitgebern eingereicht. Die Klagen wurden von einem Bundesgericht in Alabama zu einer Klage zusammengefasst und die Kläger streben nun den Status einer Sammelklage an.
17. BCBS wies die Vorwürfe zurück. Sie sagt, ihr Lizenzierungsmodell – das Unternehmen exklusive Rechte zur Nutzung der Marke BCBS in bestimmten Regionen einräumt – sei nicht rechtswidrig und bestehe seit Jahrzehnten, ohne dass es zuvor zu kartellrechtlichen Schritten gekommen sei.
18. Der Fall läuft auf die gerichtliche Auslegung des BCBS-Modells hinaus. Ob es sich bei BCBS um ein Franchise handelt oder ob es absichtlich so gestaltet wurde, dass es den Wettbewerb einschränkt, ist laut Barak D. Richman, Juraprofessor an der Duke University, der Knackpunkt des Falles.
19. Die Kläger haben widersprüchliche Interessen. Glenn Melnick, Professor an der University of Southern California, wies im Wall Street Journal darauf hin, dass höhere Erstattungssätze für Anbieter von Interesse sind, aber zu höheren Prämien für Kunden führen würden.
20. Der Fall ist noch nicht entschieden, wurde aber im letzten Jahr von US-Bezirksrichter R. David Proctor nicht abgewiesen, der sagte, dass die Kläger „ein praktikables Markt-Zuweisungsschema behauptet haben.“
Rankings, Streitigkeiten und Nachrichten
21. Laut dem jährlichen PayerView-Report von athenahealth haben die Blues die stärkste Präsenz in den Top 10 Performers, wobei BCBS Washington Regence, BCBS Maryland, BCBS Louisiana, BCBS Pennsylvania Capital BlueCross, BCBS North Carolina und BCBS North Carolina Blue Medicare sechs Plätze belegen. Die Versicherer wurden anhand von Kennzahlen wie Forderungslaufzeiten, Forderungsauflösungsrate, Verweigerungsrate und mehr bewertet.
22. Laut der jährlichen J.D. Power Member Health Plan Study wurde BCBS in der Region Heartland – zu der Arkansas, Iowa, Kansas, Missouri, Nebraska und Oklahoma gehören – sowie in den Regionen Illinois-Indiana, Ohio, New Hampshire, Pennsylvania und Texas, wo sie gemeinsam mit UnitedHealthcare den ersten Platz belegten, zur Nummer 1 in der Gesamtzufriedenheit der Mitglieder. Die Studie basiert auf den Antworten der Verbraucher in sechs Kategorien: Versicherungsschutz und Leistungen, Wahl des Anbieters, Information und Kommunikation, Schadenbearbeitung, Kosten und Kundenservice.
23. CareFirst BCBS gab im Mai bekannt, Opfer eines Cyberangriffs geworden zu sein, der möglicherweise die Daten von fast einem Drittel seiner Kunden – 1,1 Millionen Mitglieder – kompromittiert hat; damit ist es der dritte Hack, der bei einer BCBS-Gesellschaft seit Anfang des Jahres entdeckt wurde. Anthem gab im Februar dieses Jahres ebenfalls eine Sicherheitsverletzung bekannt, durch die die Daten von etwa 80 Millionen ehemaligen und aktuellen Kunden und Mitarbeitern gefährdet wurden. Ein im März gemeldeter Cyberangriff bei Premera Blue Cross kompromittierte die Daten von 11 Millionen Kunden.
24. Die in Pittsburgh ansässige UPMC und Highmark befinden sich seit 2011 in einem Streit, als der Kostenträger West Penn Allegheny Health System, den größten Konkurrenten von UPMC, übernehmen wollte. Daraufhin beschloss UPMC, den Vertrag mit dem Kostenträger nicht zu verlängern, was die Kunden von Highmark dazu zwang, sich außerhalb des Systems behandeln zu lassen oder Gebühren für Leistungen außerhalb des Netzes zu zahlen. Kürzlich ordnete ein Richter an, dass UPMC den Mitgliedern von Highmark Medicare Advantage bis 2019 bzw. bis zum Ende der Laufzeit der im Juni 2014 geschlossenen Vereinbarung den Zugang zu Leistungen außerhalb des Netzes gewähren muss.
25. BCBSA kündigte im April Pläne an, eine private Krankenversicherungsbörse zu starten, um Medicare-berechtigten Rentnern den Übergang von Gruppenleistungen zu einer individuellen Medicare-Versicherung zu erleichtern. Die Börse wird sowohl Medicare-Zusatzversicherungen (Medigap) als auch Medicare Advantage und Medicare Part D Pläne anbieten.
Blue-Cross-Pläne, Bundesstaat für Bundesstaat
Alabama: Blue Cross and Blue Shield
Alaska: Premera Blue Cross Blue Shield
Arizona: Blue Cross and Blue Shield
Arkansas: Blue Cross and Blue Shield
Kalifornien: Anthem Blue Cross; Blue Shield
Colorado: Anthem Blue Cross und Blue Shield
Connecticut: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Delaware: Highmark Blue Cross Blue Shield
District of Columbia: CareFirst Blue Cross Blue Shield
Florida: Blue Cross and Blue Shield
Georgia: Blue Cross and Blue Shield
Hawaii: Blue Cross Blue Shield of Hawaii
Idaho: Blue Cross; Regence BlueShield of Idaho
Illinois: Blue Cross and Blue Shield
Indiana: Anthem Blue Cross Blue Shield
Iowa: Wellmark Blue Cross and Blue Shield
Kansas: Blue Cross and Blue Shield
Kentucky: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Louisiana: Blue Cross and Blue Shield
Maine: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Maryland: CareFirst Blue Cross Blue Shield
Massachusetts: Blue Cross and Blue Shield
Michigan: Blue Cross and Blue Shield
Minnesota: Blue Cross and Blue Shield
Mississippi: Blue Cross and Blue Shield
Missouri: Anthem Blue Cross Blue Shield; BlueCross and BlueShield of Kansas City
Montana: Blue Cross and Blue Shield
Nebraska: Blue Cross and Blue Shield
Nevada: Anthem Blue Cross and Blue Shield
New Hampshire: Anthem Blue Cross and Blue Shield
New Jersey: Horizon Blue Cross and Blue Shield
New Mexico: Blue Cross and Blue Shield
New York: BlueCross & BlueShield of Western; BlueShield of Northeastern; Empire Blue Cross and Blue Shield; Excellus BlueCross BlueShield
North Carolina: Blue Cross and Blue Shield
North Dakota: Blue Cross and Blue Shield
Ohio: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Oklahoma: Blue Cross and Blue Shield
Oregon: Regence BlueCross BlueShield of Oregon
Pennsylvania: Highmark Blue Shield; Capital BlueCross (Harrisburg); Highmark Blue Cross Blue Shield (Pittsburgh); Independence Blue Cross (Philadelphia)
Puerto Rico: BlueCross BlueShield of Puerto Rico
Rhode Island: Blue Cross and Blue Shield
South Carolina: Blue Cross and Blue Shield
South Dakota: Wellmark Blue Cross and Blue Shield
Tennessee: Blue Cross and Blue Shield
Texas: Blue Cross and Blue Shield
Utah: Regence BlueCross BlueShield of Utah
Vermont: Blue Cross and Blue Shield
Virginia: Anthem Blue Cross and Blue Shield und CareFirst BlueCross BlueShield
Washington: Premera Blue Cross; Regence BlueShield
West Virginia: Highmark Blue Cross Blue Shield West Virginia
Wisconsin: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Wyoming: Blue Cross and Blue Shield
Anmerkung: In diesem Artikel wurde zuvor berichtet, dass BCBS 37 unabhängige Unternehmen hat. Die Gesamtzahl beträgt nun 36. Wir bedauern diesen Fehler.
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