Autor: Christina Smith, MD (EM Resident Physician, UTSW/Parkland Memorial Hospital) // Herausgegeben von: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) und Brit Long, MD (@long_brit, EM Chief Resident at SAUSHEC, USAF)
Fallvorstellung
Ein 62-jähriger Mann mit PMH, die für KHK, Herzinsuffizienz, COPD, ESRD und eine frühere Lungenembolie signifikant ist, stellt sich mit zunehmender Kurzatmigkeit seit heute Morgen vor. Er rief den Rettungsdienst, nachdem er bemerkte, dass er Schwierigkeiten hatte, Luft zu holen. Er nimmt mehrere Medikamente ein, an die er sich nicht erinnern kann, aber einen „Blutverdünner“ und „eine Art Puffer“. Außerdem erhält er dreimal wöchentlich eine Hämodialyse, und er gibt an, dass er sich daran hält.
Auf den ersten Blick ist er schweißgebadet und kauert in einer Position, in der er versucht, so gut wie möglich zu atmen. Seine Vitalparameter sind: HR 121, BP 190/107, RR 25, Temp 38 und O2-Sättigung 94 % bei Raumluft.
Ein EKG wird erstellt und zeigt keine Veränderung im Vergleich zu vorher: Sinusrhythmus mit Tachykardie bis 120 und keine ST- oder T-Wellen-Anomalien. Das CXR zeigt ein leichtes bilaterales Lungenödem. BNP ist leicht erhöht auf 1.200 (Ausgangswert der vorherigen Laborwerte 500). Troponin ist 0,05 (Ausgangswert bei früheren Untersuchungen 0,03).
Die Differenzialdiagnose für die Dyspnoe und die Laborergebnisse ist umfangreich, und dieser Patient könnte zahlreiche Störfaktoren haben, die zu seinem erhöhten Troponin beitragen. Aber zuerst, was ist Troponin und was bedeutet eine Erhöhung?
Hintergrund
Herzliche Troponine bestehen aus drei Proteinen: cTnC, cTnI und cTnT1. Diese Proteine interagieren mit Tropomyosin und bilden einen Komplex, der als Rückgrat des quergestreiften Muskels fungiert. Dies funktioniert bei der Erregungs- und Kontraktionskopplung des Herzens durch Modulation der Aktin-Myosin-Interaktion im Muskel.
Wie unterscheiden sich diese Troponin-Typen? Kardiales Troponin I ist spezifisch für kardiales Gewebe, da es in verletztem oder regenerierendem Skelettmuskel nicht anderweitig exprimiert wird. cTnT und cTNI sind vergleichbar für die Verwendung bei kardialer Ischämie, aber cTnT ist wahrscheinlicher bei Nierenversagen erhöht.
Die Troponinerhöhung kann sofort nach einer kardialen Verletzung auftreten, aber die Labore können sie erst nach einer Stunde nach der Verletzung aufnehmen. Der Spitzenwert wird nach 24 Stunden erreicht, und Troponin bleibt oft eine Woche lang positiv.
Was ist mit anderen Ursachen für eine Troponinerhöhung? Sind Ihnen CKD, COPD-Exazerbation, Sepsis, Perikarditis, Aortendissektion oder sogar eine Lungenembolie als mögliche Ursachen für den erhöhten Troponinwert in den Sinn gekommen, oder hat Sie der Tunnelblick auf das ACS gepackt? Nicht jede Troponinerhöhung ist auf ein ACS zurückzuführen, und wir müssen die Fallstricke des Troponins, die Ursachen der Erhöhung und die geeignete Verwendung von Troponin verstehen, um unsere Differentialdiagnose zu erweitern.(1) Beispiele für die Ursachen von erhöhtem Troponin sind in Tabelle 1 dargestellt.
Tabelle 1 – Ursachen für erhöhtes Troponin
| Nichtkardiale Ursachen | Kardiale Ursachen |
| Akute nicht-kardiale kritische Erkrankungen | Akute und chronische Herzinsuffizienz |
| Akutes Lungenödem | Akute entzündliche Myokarditis oder Endokarditis/Perikarditis |
| Akute Lungenembolie | Aortendissektion |
| Kardiotoxische Medikamente | Aortenklappenerkrankung |
| Schlaganfall, Subarachnoidalblutung | Apikal-Ballon-Syndrom |
| Chronisch obstruktive Lungenerkrankung | Bradyarrhythmie, Herzblock |
| Chronische Niereninsuffizienz | Herzkontusion durch Trauma |
| Ausgedehnte Verbrennungen | Herzchirurgie, Post-perkutane Koronarintervention, Endomyokardiale Biopsie |
| Infiltrative Erkrankung (Amyloidose) | Kardioversion |
| Rhabdomyolyse mit Myozytennekrose | Direktes Myokardtrauma |
| Sepsis | Hypertrophe Kardiomyopathie |
| Schwere pulmonale Hypertonie | Tachykardie/Tachyarrhythmie, Bradyarrhythmie |
| Strenge Übung/Extreme Anstrengung |
Nicht-kardiale Ursachen
Akute nicht-kardiale kritische Erkrankung(2,3,4,5)
Patienten auf der Intensivstation sind per Definition kritisch krank. Diese Patienten können beatmet werden, sind auf inotrope Unterstützung angewiesen, haben eine hohe Kerntemperatur, sind tachykard, hyper- oder hypotensiv und sind höchstwahrscheinlich zu Beginn der Behandlung nicht gesund. All diese erhöhten myokardialen Anforderungen führen zu einem pathologischen Prozess. Und als Ergebnis kann eine Troponinerhöhung mit erhöhter kardialer Anforderung (Typ II NSTEMI) gesehen werden und ist leider mit einer höheren Morbidität und Mortalität verbunden.
Fallstrick: Schließen Sie nicht, dass Patienten mit nicht-kardialen kritischen Erkrankungen und erhöhtem Troponin ohne andere Manifestationen eines ACS einen AMI haben. EKG und Anamnese sind entscheidend.
Perle: Troponin-Erhöhungen bei kritisch Kranken korrelieren mit Mortalität und Morbidität. Die Verwendung des EKGs und der Anamnese sind jedoch wichtig für die Unterscheidung zwischen Bedarfs-Ischämie und einem anderen kardialen Ereignis.
Akute Lungenembolie (PE) (2,3,6)
Die kardiale Troponinerhöhung kann bei 10-50% der Lungenembolie-Patienten auftreten und kann den Grad der myokardialen Schädigung anzeigen, die wahrscheinlich durch Rechtsherzbelastung, Hypoxie, Freisetzung endothelialer Mediatoren und verminderten koronaren Blutfluss verursacht wird. Ein Anstieg des Troponins korreliert mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität bei Patienten mit akuter PE.
Fallstricke: Schließen Sie bei einem Patienten mit positivem Troponin nicht auf einen NSTEMI, ohne die Diagnose einer PE in Betracht zu ziehen. Berücksichtigen Sie unbedingt die Risikofaktoren des Patienten sowie Ihre Anamnese und Untersuchung. Verwenden Sie bei Verdacht auf PE ein klinisches Scoring-System zur Risikostratifizierung des Patienten und ziehen Sie eine Bildgebung in Betracht.
Perle: Ein erhöhter Troponinwert bei PE bedeutet ein schlechteres klinisches Bild. Diese Patienten mit PE und erhöhtem Troponin sollten zur engmaschigen Überwachung und Behandlung aufgenommen werden.
Schlaganfall und Subarachnoidalblutung (SAB) (2,3,7)
Bei Patienten mit intrakranieller Blutung führt die Freisetzung von Katecholaminen, entweder in Plasmakonzentration oder spezifisch in Herznerven stimuliert, zur „Kontraktionsbandnekrose“ im Myokard. Diese Nekrose von Herzzellen setzt Troponin frei. Es wurde auch vermutet, dass die höhere Troponinerhöhung bei einer Subarachnoidalblutung auf eine höhere Schwere der Verletzung und eine schlechtere Prognose hinweist. Bei Patienten mit ischämischen Schlaganfällen gibt es jedoch nicht so starke Studien, die mit der Prognose korrelieren.
Fallstricke: Wenn Sie ein erhöhtes Troponin-Ergebnis sehen, vergessen Sie nicht, in der richtigen klinischen Situation einen Schlaganfall oder eine SAH als Ursache in Betracht zu ziehen.
Perle: Denken Sie an die Katecholamin-Hypothese. Plötzliche neurologische Defizite oder Kopfschmerzen, die auf einen Schlaganfall oder eine SAB hinweisen, sind entscheidend.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)( 3,8,9)
Myokardiale Schäden treten während einer COPD-Exazerbation sekundär zu einer erhöhten linksventrikulären Nachlast, erhöhtem RV-Bedarf, pulmonaler Hypertonie, Hyperkapnie und Hypoxie auf, die den Energiebedarf des Körpers erhöhen. Erhöhtes Troponin in dieser Situation ist tatsächlich ein starker unabhängiger Prädiktor für die Sterblichkeit bei den aufgenommenen Patienten und nach der Entlassung. Er ist auch ein Prädiktor für einen erhöhten Bedarf an nicht-invasiver mechanischer Beatmung. Leider haben diese Patienten oft andere Komorbiditäten, die sie für ein ACS prädisponieren.
Fallstrick: Tappen Sie nicht in die Falle, dass ein erhöhter Troponinwert bei einem COPD-Flare ohne Bedeutung ist. Diese Patienten müssen engmaschig auf Dekompensation überwacht werden.
Perle: Erhöhtes Troponin bei COPD ist prädiktiv für die Sterblichkeit und die Notwendigkeit einer weiteren Intervention, wie z. B. einer nicht-invasiven Beatmung. Untersuchen Sie diese Patienten auch sorgfältig auf Brustschmerzen und achten Sie im EKG auf andere Anzeichen einer Ischämie.
Chronische Niereninsuffizienz(2,3,6)
Es gibt viele Möglichkeiten, warum das Troponin in dieser Patientenpopulation erhöht ist, einschließlich einer verminderten Clearance bei normalem Herzmyozytenverlust, Herzinsuffizienz ohne Anzeichen einer Ischämie oder eines Infarkts, chronische Entzündung oder Schädigung der Skelettmuskulatur oder eine Kombination aus all dem. Wie sollen wir also klinisch vorgehen?
Der Arzt muss das gesamte Bild des Patienten betrachten, von den auftretenden Symptomen bis hin zum EKG und den Laborwerten mit einem Vergleich zu früheren Werten, falls vorhanden.
Es wird angenommen, dass kardiales Troponin I Vorteile gegenüber Troponin T hat, weil es durch die Dialyse stärker abgebaut wird und aufgrund seiner Instabilität mehr chemische Umwandlungen im Serum erfährt. Troponin I sollte im Rahmen einer chronischen Niereninsuffizienz weniger erhöht sein als Troponin T.
Fallstricke: Treffen Sie bei einem CKD-Patienten keine klinische Entscheidung allein aufgrund von Troponin. Untersuchen Sie das EKG und erheben Sie eine sorgfältige Anamnese. Schauen Sie sich, wenn möglich, die Ausgangslaborwerte an.
Perle: Troponin kann bei CKD-Patienten auch ohne akutes Koronarsyndrom erhöht sein, insbesondere Troponin T. Es gibt keine einfache Lösung für dieses Rätsel. EKG und Laborergebnisse sind nicht vertrauenswürdig und deshalb muss man den klinischen Verdacht hoch halten. Beurteilen Sie sorgfältig das klinische Bild mit Anamnese, Untersuchung und EKG.
Sepsis(2,6)
Sepsis führt zu einer Entzündungsreaktion, die Mediatoren freisetzt, die das Myokard deprimieren. Die Depression des Myokards kann zu einer erhöhten Membranpermeabilität führen, was zu einem Troponin-Leck führt. Glücklicherweise ist dieser Schaden in der Regel nicht auf eine Nekrose zurückzuführen und ist reversibel. In anderen Fällen kann ein Troponin-Anstieg aus einem erhöhten Sauerstoffbedarf des Myokards bei reduzierter Sauerstoffversorgung resultieren, der tatsächlich zu einer Myokardschädigung führt. Insgesamt ist ein erhöhter Troponinwert im Rahmen einer Sepsis mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden.
Fallstricke: Schließen Sie nicht von einem positiven Troponin auf ein ACS im Rahmen einer Sepsis.
Perle: Ein Troponin-Leck im Rahmen einer Sepsis ist mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert.
Kardiale Ursachen
Akute und chronische Herzinsuffizienz(3,6,10)
Troponine können bei Patienten mit akuter oder chronischer Herzinsuffizienz in Abwesenheit einer Ischämie erhöht sein. Frühere Studien haben nahegelegt, dass chronisch geschädigtes Myokard Proteine, insbesondere Muskelkontraktionsproteine, auslaufen lässt, wenn es einer weiteren Belastung ausgesetzt wird. Andere Verletzungen des Myokards, einschließlich globaler Wanddehnung, koronarer Malperfusion oder Hypoxämie, sind ebenfalls für eine Troponinerhöhung verantwortlich. Auch wenn es nicht sinnvoll ist, festzustellen, ob der Patient ein ACS hat, kann das hochsensitive Troponin I nützlich sein, um die Mortalitätsrate zu bestimmen.
Fallstricke: Tappen Sie nicht in die Falle zu denken, dass ein erhöhtes Troponin bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz ein akutes ischämisches Ereignis bedeutet.
Perle: Eine Troponinerhöhung bei chronischer Herzinsuffizienz ist immer noch signifikant, da wahrscheinlich ein Myokardproteinschaden vorliegt, aber sie bedeutet nicht immer ein ACS. Wenn möglich, vergleichen Sie mit einem alten Troponinwert und bewerten Sie die Veränderung. Eine signifikante Veränderung gegenüber dem Ausgangswert kann ein echtes ACS bedeuten. Beurteilen Sie das EKG auf Veränderungen gegenüber dem Ausgangs-EKG.
Aortendissektion(2,3,11)
Der Grund, warum Troponin bei einer Aortendissektion erhöht ist, ist nicht vollständig geklärt, obwohl eine koronare Beeinträchtigung und ein erhöhter Bedarf als die wahrscheinlichsten Ursachen vorgeschlagen worden sind. Und wie zu erwarten, wird eine Aortendissektion häufig als ACS fehldiagnostiziert. Dies hat gefährliche Konsequenzen, wie z. B. die Verzögerung der Diagnose oder die Behandlung als ACS mit antithrombotischen Mitteln, die bei einem Aortendissektionspatienten erhöhte Blutungen verursachen. Studien haben gezeigt, dass ein erhöhtes Troponin bei einer Aortendissektion vom Typ A, das einen Myokardverlust anzeigt, auf einen hämodynamischen Kompromiss hinweisen kann.
Fallstrick: Vergessen Sie nicht, eine Aortendissektion bei Patienten mit ACS-artigen Zeichen und Symptomen in Betracht zu ziehen.
Perle: Ziehen Sie immer eine Aortendissektion als mögliche Ursache eines erhöhten Troponins in Betracht. Fragen Sie die Patienten nach plötzlich auftretenden Schmerzen, reißenden/scharfen/reißenden Schmerzen, Schmerzen, die sich bewegen oder verändern, Schmerzen in der Brust mit neurologischen Symptomen oder Schmerzen oberhalb und unterhalb des Zwerchfells.
Akute entzündliche Perikarditis, Myokarditis oder Endokarditis(2,3,6)
Die Myokarditis ist dem ACS sehr ähnlich, nicht nur klinisch, sondern auch pathologisch, wobei in beiden Fällen die Nekrose die Ursache der Troponinerhöhung ist. Die Troponinerhöhung kann mit einer Herzinsuffizienz einen Monat nach der Primärinfektion korrelieren, ebenso wie der Schweregrad der Entzündung aufgrund der anhaltenden Erhöhung.
Perikarditis kann ebenfalls einem ACS ähneln, aber normalerweise gibt es eine Vorgeschichte einer kürzlichen viralen Erkrankung. Troponine werden im Myokard gefunden, aber nicht im Herzbeutel. Dennoch kann man eine Troponinerhöhung sehen, wenn das Epikard oder sogar das Myokard in den Entzündungsprozess der Perikarditis involviert ist. Die Troponinerhöhung korreliert in diesem Fall jedoch nicht mit einer schlechten Prognose.
Bei Patienten mit Endokarditis korreliert die Troponinerhöhung jedoch mit Morbidität und Mortalität.
Fallstricke: Schließen Sie bei einem Patienten mit positivem Troponin nicht auf einen NSTEMI, ohne die Diagnose von Endokarditis, Perikarditis und Myokarditis zu berücksichtigen.
Perle: Ein ACS kann bei Patienten mit Endokarditis, Perikarditis oder Myokarditis gleichzeitig auftreten.
Fazit
Eine Troponinerhöhung bedeutet nicht, dass es sich um ein ACS handelt. Am Ende des Tages ist Troponin ein Hilfsmittel und nichts weiter. Ärzte müssen das gesamte klinische Bild berücksichtigen: Anamnese, Untersuchung, EKG, Ausgangslaborwerte, Ansprechen auf die Behandlung, klinische Gestalt, usw. Mehrere Studien haben gezeigt, dass bei ACS das anfängliche Troponin I im Durchschnitt höher ist als Erhöhungen bei Nicht-ACS-Fällen, mit einem mittleren Troponin von 0,14 ng/ml.(12) Dies kann nur ein weiteres Werkzeug sein, um die Diagnose zu entschlüsseln, die ein erhöhtes Troponin bei unseren Patienten verursacht.
Der entscheidende Schritt ist jedoch zu erkennen, dass nicht jedes erhöhte Troponin kardialer Natur ist. Wir müssen uns vor einem Tunnelblick hüten und unsere Differentialdiagnose erweitern, denn wenn wir das nicht tun, riskieren wir, Entitäten mit hoher Morbidität/Mortalität zu übersehen.
Referenzen/weitere Literatur
Mahajan, V. S., und P. Jarolim. „How to interpret Elevated Cardiac Troponin Levels“. Circulation 124.21 (2011): 2350-354. Web.
Kelley, W. E., J. L. Januzzi, and R. H. Christenson. „Erhöhungen von kardialem Troponin bei anderen Zuständen als akutem Koronarsyndrom und Herzinsuffizienz“. Clinical Chemistry 55.12 (2009): 2098-112. Web.
Tanindi, Asli, and Cemri. „Troponin Elevation in Conditions Other than Acute Coronary Syndromes.“ VHRM Vascular Health and Risk Management (2011): 597. Web.
Koshkina, EV, MIa Krasnosel’skiĭ, NM Fedorovskiĭ, EV Goriacheva, AA Polupan, AA Aref’ev, and AG Katrukha. „Diagnostischer Wert der kardialen Troponin T Erhöhung bei kritisch kranken Patienten“. Anesteziol Reanimatol 6 (2009): 42-46. Print.
Gast, Thomas M. „Myocardial Injury in Critically Ill Patients.“ Jama 273.24 (1995): 1945. Web.
Korff, S. „Differential Diagnosis of Elevated Troponins.“ Heart 92.7 (2006): 987-93. Web.
Miketic, J. K., M. Hravnak, S. M. Sereika, and E. A. Crago. „Elevated Cardiac Troponin I and Functional Recovery and Disability in Patients After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.“ American Journal of Critical Care 19.6 (2010): 522-28. Web.
Fruchter, Oren, and Mordechai Yigla. „Cardiac Troponin-I Predicts Long-Term Mortality in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.“ COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 6.3 (2009): 155-61. Web.
Baillard, C., M. Boussarsar, JP Fosse, E. Girou, P. Le Toumelin, C. Cracco, and S. Jaber. „Cardiac Troponin I in Patients with Severe Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease“. Intensive Care Med 29.4 (2003): 584-89. Print.
Missov, E., C. Calzolari, and B. Pau. „Circulating Cardiac Troponin I in Severe Congestive Heart Failure“. Circulation 96.9 (1997): 2953-958. Web.
Bonnefoy, Eric, Patrick Godon, Gilbert Kikorian, Sylvie Chabaud, and Paul Touboul. „Significance of Serum Troponin I Elevation in Patients with Acute Aortic Dissection of the Ascending Aorta.“ Acta Cardiologica 60.2 (2005): 165-70. Web.
Harvell, Bryan, Nathan Henrie, Amy A. Ernst, Steven J. Weiss, Scott Oglesbee, Dusadee Sarangarm, and Lorenzo Hernandez. „The Meaning of Elevated Troponin I Levels: Nicht immer akute Koronarsyndrome.“ The American Journal of Emergency Medicine (2015): n. pag. Web.