Auteur: Christina Smith, MD (arts-assistent EM, UTSW/Parkland Memorial Hospital) // Bewerkt door: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) en Brit Long, MD (@long_brit, EM Chief Resident at SAUSHEC, USAF)
Case Presentation
Een 62-jarige man met PMH significant voor CAD, CHF, COPD, ESRD, en eerdere PE presenteert zich met verergerende kortademigheid sinds vanochtend. Hij belde de spoeddienst nadat hij merkte dat hij moeite had om op adem te komen. Hij gebruikt verschillende medicijnen die hij zich niet kan herinneren, maar een “bloedverdunner” en “een soort puffer”. Hij krijgt ook drie keer per week hemodialyse, en hij zegt dat hij zich daaraan houdt.
Bij zijn eerste aanblik is hij diaphoretisch en ligt hij voorovergebogen in een houding zijn best te doen om adem te halen. Zijn vitale functies zijn: HR 121, BP 190/107, RR 25, Temp 38, en O2 Saturatie 94% op kamerlucht.
Een ECG wordt afgenomen en toont geen verandering ten opzichte van eerder: sinusritme met tachycardie tot 120 en geen ST of T golf afwijkingen. CXR toont mild bilateraal pulmonaal oedeem. BNP is licht verhoogd tot 1.200 (basislijn op eerdere labs 500). Troponine is 0,05 (basislijn bij eerdere onderzoeken is 0,03).
Het differentieel voor dyspneu en zijn laboratoriumbevindingen is uitgebreid, en deze patiënt kan tal van confounders hebben die bijdragen aan zijn verhoogde troponine. Maar eerst, wat is troponine, en wat betekent een verhoging?
Achtergrond
Cardiale troponines bestaan uit drie eiwitten: cTnC, cTnI, en cTnT1. Deze eiwitten staan in wisselwerking met tropomyosine om een complex te vormen dat functioneert als de ruggengraat van de dwarsgestreepte spier. Dit functioneert in de excitatie en contractie koppeling van het hart door modulatie van actine-myosine interactie in de spier.
Hoe verschillen deze typen troponine van elkaar? Cardiaal troponine I is specifiek voor hartweefsel, aangezien het elders niet tot expressie komt in gewonde of regenererende skeletspieren. cTnT en cTNI zijn vergelijkbaar voor gebruik bij cardiale ischemie, maar cTnT is waarschijnlijker verhoogd bij nierfalen.
Troponineverhoging kan onmiddellijk na cardiaal letsel optreden, maar wordt mogelijk pas na een uur na het letsel door laboratoria opgepikt. Het piekniveau wordt na 24 uur bereikt, en troponine blijft vaak een week positief.
Hoe zit het met andere oorzaken van troponineverhoging? Kwam CKD, COPD exacerbatie, sepsis, pericarditis, aortadissectie, zelfs longembolie bij u op als een mogelijkheid voor zijn verhoogde troponine, of heeft de tunnelvisie van ACS de overhand genomen? Niet elke troponineverhoging is te wijten aan ACS, en we moeten de valkuilen van troponine, de oorzaken van de verhoging en het juiste gebruik van troponine begrijpen om onze differentiële diagnose te verbreden.(1) Voorbeelden van oorzaken van verhoogde troponine worden in tabel 1 weergegeven.
Tabel 1 – Oorzaken van verhoogd troponine
| Niet-cardiale oorzaken | Cardiale Oorzaken |
| Acute niet-cardiale kritieke ziekte | Acute en chronisch hartfalen |
| Acute Pulmonaal Oedeem | Acute Inflammatoire Myocarditis of Endocarditis/Pericarditis |
| Acute Pulmonale Embolisme | Aortadissectie |
| Cardiotoxische geneesmiddelen | Aortaklepaandoening |
| Stroke, Subarachnoïdale bloeding | Apical Ballooning Syndrome |
| Chronic Obstructive Pulmonary Disease | Bradyarrhythmia, hartblok |
| Chronisch nierfalen | Cardiale contusie door trauma |
| Extensieve brandwonden | Cardiale chirurgie, Post-percutane Coronaire Interventie, Endomyocardiale biopsie |
| Infiltratieve Ziekte (Amyloïdose) | Cardioversie |
| Rhabdomyolyse met myocytnecrose | Direct Myocardiaal Trauma |
| Sepsis | Hypertrofische Cardiomyopathie |
| Stevige Pulmonale Hypertensie | Tachycardie/Tachyaritmie, Bradyaritmie |
| Uitputtende oefeningen/Extreme inspanning |
Niet-cardiale oorzaken
Acute Niet-cardiale Kritieke Ziekte(2,3,4,5)
Patiënten op de intensive care zijn per definitie kritisch ziek. Deze patiënten kunnen beademd worden, inotrope ondersteuning krijgen, een hoge kerntemperatuur hebben, tachycardisch, hyper- of hypotensief zijn, en hoogstwaarschijnlijk niet gezond zijn bij aanvang. Al deze verhoogde myocardiale belasting leidt tot een pathologisch proces. En als gevolg daarvan kan troponine-elevatie worden gezien bij verhoogde cardiale vraag (type II NSTEMI) en wordt dit helaas geassocieerd met een hogere morbiditeit en mortaliteit.
Pitfall: Niet concluderen dat patiënten met niet-cardiale kritieke ziekte en verhoogd troponine zonder andere manifestaties van ACS een AMI hebben. ECG en voorgeschiedenis zijn van vitaal belang.
Parel: Troponinestijging bij kritisch zieken heeft een correlatie met mortaliteit en morbiditeit. Het gebruik van het ECG en de voorgeschiedenis zijn echter belangrijk bij het onderscheiden van de vraag ischemie en een andere cardiale gebeurtenis.
Acute longembolie (PE) (2,3,6)
Stijging van troponine in het hart kan voorkomen bij 10-50% van de patiënten met longembolie en kan de mate van myocardschade aangeven, waarschijnlijk als gevolg van belasting van het rechter hart, hypoxie, vrijkomen van endotheliale mediatoren, en verminderde coronaire doorbloeding. Een toename van troponine correleert met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met acute PE.
Pitfall: Concludeer bij een patiënt met positief troponine niet dat deze een NSTEMI heeft zonder de diagnose PE te overwegen. Overweeg sterk de risicofactoren van de patiënt en uw voorgeschiedenis en onderzoek. Gebruik bij verdenking op PE een klinisch scoringssysteem om de patiënt te risicostratificeren en overweeg beeldvorming.
Parel: Troponineverhoging in setting van PE betekent een slechter klinisch beeld. Deze patiënten met PE en verhoogd troponine rechtvaardigen waarschijnlijk opname voor nauwkeurige bewaking en behandeling.
Stroke en subarachnoïdale bloeding (SAH) (2,3,7)
Bij patiënten met een intracraniële bloeding veroorzaakt het vrijkomen van catecholamine, hetzij in plasmaconcentratie of specifiek gestimuleerd in hartzenuwen, “contractiebandnecrose” in het myocardium. Bij deze necrose van hartcellen komt troponine vrij. Er is ook gesuggereerd dat het hogere niveau van troponineverhoging bij subarachnoïdale bloedingen wijst op een grotere ernst van het letsel en een slechtere prognose. Bij patiënten met ischemische beroerten zijn er echter niet zo veel studies die een verband leggen met de prognose.
Pitfall: Wanneer u een verhoogde troponine-uitslag ziet, vergeet dan niet om in de juiste klinische setting een beroerte of SAH als oorzaak te overwegen.
Parel: Denk aan de catecholamine-hypothese. Plotselinge neurologische tekorten of hoofdpijn die wijzen op een beroerte of SAH zijn de sleutel.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)( 3,8,9)
Myocardiale schade treedt op tijdens een COPD-exacerbatie secundair aan een verhoogde linker ventriculaire afterload, verhoogde RV-vraag, pulmonale hypertensie, hypercapnie, en hypoxie die meer eisen stelt aan de energiebehoefte van het lichaam. Verhoogd troponine in deze setting is in feite een sterke onafhankelijke voorspeller van sterfte bij degenen die worden opgenomen en na ontslag. Het is ook een voorspeller van een grotere behoefte aan niet-invasieve mechanische beademing. Helaas hebben deze patiënten vaak andere comorbiditeiten die hen predisponeren voor ACS.
Pitfall: Trap niet in de valkuil dat een verhoogd troponine bij een COPD-opflakkering van geen betekenis is. Deze patiënten moeten nauwlettend in de gaten worden gehouden voor decompensatie.
Parel: Verhoogd troponine bij COPD is voorspellend voor mortaliteit en noodzaak van verdere interventie zoals niet-invasieve beademing. Beoordeel deze patiënten ook zorgvuldig op pijn op de borst en kijk goed naar het ECG voor andere tekenen van ischemie.
Chronische nierinsufficiëntie(2,3,6)
Er zijn vele mogelijkheden waarom het troponine verhoogd is bij deze patiëntenpopulatie, waaronder verminderde klaring van normaal hartmyocytenverlies, hartfalen zonder bewijs van ischemie of infarct, chronische ontsteking of schade aan de skeletspier, of een combinatie van deze. Dus hoe moeten we dit klinisch benaderen?
Verleners moeten het hele plaatje van de patiënt in ogenschouw nemen, van hun zich aandienende symptomen tot hun ECG en labuitslagen met vergelijking met eerdere uitslagen indien beschikbaar.
Dacht wordt dat cardiaal troponine I voordelen heeft boven troponine T omdat het meer door dialyse wordt geklaard en door zijn instabiliteit meer chemische omzettingen in serum ondergaat. Troponine I zou minder verhoogd moeten zijn dan troponine T in de setting van chronisch nierfalen.
Pitfall: Neem geen klinische beslissing op troponine alleen bij een CKD-patiënt. Bestudeer het ECG en neem een zorgvuldige anamnese af. Kijk naar baseline labs indien mogelijk.
Pearl: Troponine kan verhoogd zijn bij patiënten met CKD in afwezigheid van een acuut coronair syndroom, vooral troponine T. Er is geen gemakkelijke oplossing voor dit raadsel. ECG- en labuitslagen zijn niet te vertrouwen en daarom moet u uw klinische verdenking hoog houden. Evalueer het klinisch beeld zorgvuldig met voorgeschiedenis, onderzoek en ECG.
Sepsis(2,6)
Sepsis resulteert in een ontstekingsreactie, waarbij mediatoren vrijkomen die het myocard onderdrukken. Myocardiale depressie kan leiden tot verhoogde membraanpermeabiliteit, resulterend in troponinelek. Gelukkig is deze schade meestal niet te wijten aan necrose en is ze omkeerbaar. In andere gevallen kan een troponinetoename het gevolg zijn van een verhoogde zuurstofbehoefte van het myocard bij een verminderde zuurstoftoevoer, die wel degelijk tot myocardschade leidt. In het algemeen wordt een verhoogd troponine in de setting van sepsis geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit.
Pitfall: Niet concluderen dat een positief troponine ACS is in de setting van sepsis.
Parel: Troponinelek in de setting van sepsis is geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit.
Cardiale Oorzaken
Acuut en chronisch hartfalen(3,6,10)
Troponines kunnen verhoogd zijn bij patiënten met acuut of chronisch hartfalen in afwezigheid van ischemie. Eerdere studies hebben gesuggereerd dat chronisch beschadigd myocard proteïnen lekt, met name spiersamentrekkingseiwitten, wanneer deze aan verdere stress worden blootgesteld. Andere beschadigingen van het myocard, zoals een globale rek van de wand, coronaire malperfusie of hypoxemie, zijn ook verantwoordelijk voor troponineverhoging. Hoewel het misschien niet nuttig is om vast te stellen of deze patiënt ACS heeft, kan hooggevoelig troponine I nuttig zijn om het sterftecijfer te bepalen.
Pitfall: Trap niet in de valkuil te denken dat een verhoogd troponine een acute ischemische gebeurtenis betekent bij een hartfalenpatiënt.
Parel: Troponineverhoging bij chronisch hartfalen is nog steeds significant, omdat er waarschijnlijk sprake is van myocard-eiwitschade, maar het betekent niet altijd ACS. Vergelijk zo mogelijk met een oude troponinespiegel en beoordeel op verandering. Een significante verandering ten opzichte van de uitgangswaarde kan een echte ACS zijn. Evalueer het ECG op veranderingen ten opzichte van een uitgangs ECG.
Aortadissectie(2,3,11)
De reden waarom troponine verhoogd is bij een aortadissectie wordt niet volledig begrepen, hoewel coronaire aantasting en verhoogde vraag zijn voorgesteld als de meest waarschijnlijke oorzaken. En zoals men kan voorspellen, wordt aortadissectie vaak verkeerd gediagnosticeerd als ACS. Dit heeft gevaarlijke gevolgen, zoals vertraging van de diagnose of behandeling voor ACS met antitrombotische middelen die een verhoogde bloeding veroorzaken bij een patiënt met een aortadissectie. Studies hebben aangetoond dat verhoogde troponine geassocieerd met type A aortadissectie, wat duidt op myocardiaal verlies, kan wijzen op hemodynamische compromis.
Pitfall: Vergeet niet om aortadissectie te overwegen bij patiënten die zich presenteren met ACS-achtige tekenen en symptomen.
Parel: Overweeg altijd een aortadissectie als een mogelijke oorzaak van een verhoogd troponine. Vraag patiënten naar pijn die plotseling optreedt, scheurende/scherpe/scheurende pijn, pijn die beweegt of verandert, pijn op de borst met neurologische symptomen, of pijn boven en onder het middenrif.
Acute inflammatoire pericarditis, myocarditis, of endocarditis(2,3,6)
Myocarditis lijkt sterk op ACS, niet alleen klinisch maar ook pathologisch, waarbij necrose de oorzaak is van troponineverhoging in beide gevallen. Troponine-elevatie kan correleren met hartfalen één maand na de primaire infectie, evenals met de ernst van de ontsteking op basis van aanhoudende elevatie.
Pericarditis kan ook op ACS lijken, maar gewoonlijk is er een voorgeschiedenis van een recente virale ziekte. Troponines worden in het myocard aangetroffen, maar niet in het pericard. U kunt echter toch een troponineverhoging zien als het epicard, of zelfs het myocard, betrokken is bij het ontstekingsproces van pericarditis. Troponine-elevatie correleert in dit geval echter niet met een slechte prognose.
Bij patiënten met endocarditis correleert troponine-elevatie wel met morbiditeit en mortaliteit.
Pitfall: Concludeer bij een patiënt met positieve troponine niet dat deze een NSTEMI heeft zonder de diagnose endocarditis, pericarditis en myocarditis te overwegen.
Parel: ACS kan tegelijkertijd worden gezien bij patiënten met endocarditis, pericarditis, of myocarditis.
Conclusie
Een troponineverhoging betekent niet dat het om ACS gaat. Uiteindelijk is troponine een hulpmiddel en niets meer. Artsen moeten rekening houden met het hele klinische beeld: voorgeschiedenis, onderzoek, ECG, baseline labs, reactie op behandeling, klinische gestalt, enz. Verschillende studies hebben gesuggereerd dat bij ACS de initiële troponine I gemiddeld hoger is dan bij niet-ACS gevallen, met een mediaan troponine van 0,14 ng/mL.(12) Dit kan slechts een extra hulpmiddel zijn om de diagnose te ontcijferen die een verhoogd troponine bij onze patiënten veroorzaakt.
De cruciale stap is echter om te beseffen dat niet elk verhoogd troponine cardiaal van aard is. We moeten op onze hoede zijn voor tunnelvisie en ons differentieel verbreden, want als we dat niet doen, lopen we het risico entiteiten met een hoge morbiditeit en mortaliteit te missen.
References/Further Reading
Mahajan, V. S., and P. Jarolim. “How to Interpretated Elevated Cardiac Troponin Levels. Circulation 124.21 (2011): 2350-354. Web.
Kelley, W. E., J. L. Januzzi, and R. H. Christenson. “Increases of Cardiac Troponin in Conditions Other than Acute Coronary Syndrome and Heart Failure.” Clinical Chemistry 55.12 (2009): 2098-112. Web.
Tanindi, Asli, and Cemri. “Troponin Elevation in Conditions Other than Acute Coronary Syndromes. VHRM Vasculaire Gezondheid en Risicomanagement (2011): 597. Web.
Koshkina, EV, MIa Krasnosel’skiĭ, NM Fedorovskiĭ, EV Goriacheva, AA Polupan, AA Aref’ev, and AG Katrukha. “Diagnostische waarde van verhoging van de cardiale Troponine T bij kritisch zieke patiënten. Anesteziol Reanimatol 6 (2009): 42-46. Print.
Guest, Thomas M. “Myocardial Injury in Critically Ill Patients.” Jama 273.24 (1995): 1945. Web.
Korff, S. “Differentiële diagnose van verhoogde troponines.” Heart 92.7 (2006): 987-93. Web.
Miketic, J. K., M. Hravnak, S. M. Sereika, and E. A. Crago. “Elevated Cardiac Troponin I and Functional Recovery and Disability in Patients After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. American Journal of Critical Care 19.6 (2010): 522-28. Web.
Fruchter, Oren, and Mordechai Yigla. “Cardiac Troponin-I Predict Long-Term Mortality in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 6.3 (2009): 155-61. Web.
Baillard, C., M. Boussarsar, JP Fosse, E. Girou, P. Le Toumelin, C. Cracco, and S. Jaber. “Cardiac Troponin I in Patients with Severe Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.” Intensive Care Med 29.4 (2003): 584-89. Print.
Missov, E., C. Calzolari, and B. Pau. “Circulating Cardiac Troponin I in Severe Congestive Heart Failure.” Circulation 96.9 (1997): 2953-958. Web.
Bonnefoy, Eric, Patrick Godon, Gilbert Kikorian, Sylvie Chabaud, and Paul Touboul. “Significance of Serum Troponin I Elevation in Patients with Acute Aortic Dissection of the Ascending Aorta.” Acta Cardiologica 60.2 (2005): 165-70. Web.
Harvell, Bryan, Nathan Henrie, Amy A. Ernst, Steven J. Weiss, Scott Oglesbee, Dusadee Sarangarm, and Lorenzo Hernandez. “De betekenis van verhoogde Troponine I waarden: Not Always Acute Coronary Syndromes.” The American Journal of Emergency Medicine (2015): n. pag. Web.