Ein Fall von fortgeschrittenem Magenkrebs mit Para-Aorta-Lymphknoten-Metastase, behandelt mit präoperativer FOLFOX-Chemotherapie, gefolgt von radikaler subtotaler Gastrektomie und D2-Lymphknotendissektion

Abstract

Wir berichten den Fall einer 73-jährigen Frau, bei der ein fortgeschrittener Magenkrebs diagnostiziert wurde. Mittels Esophagogastroduodenoskopie wurde ein fortgeschrittenes Magenkarzinom vom Borrmann-Typ 3 diagnostiziert, das am Magenantrum lokalisiert war. Eine Biopsie ergab ein schlecht differenziertes Adenokarzinom. Abdominopelvine Computertomographie (CT) und 18F-Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie-CT (FDG-PET-CT) zeigten multiple Lymphknotenmetastasen, einschließlich der para-aortalen Lymphknoten. Eine systemische Chemotherapie mit 5-Fluoruracil (5-FU), Oxaliplatin und Leucovorin (FOLFOX) wurde eingeleitet. Eine abdominopelvine CT-Aufnahme nach 4 Zyklen Chemotherapie zeigte eine Verbesserung der ulzeroinfiltrativen Magenläsion und eine deutliche Rückbildung mehrerer vergrößerter Lymphknoten. Daraufhin führten wir eine subtotale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie durch. Der postoperative histopathologische Befund war ein frühes Magenkarzinom mit keiner Lymphknotenmetastasierung in den 48 resezierten Lymphknoten. Nach der Operation wurden weitere 4 Zyklen einer FOLFOX-Chemotherapie durchgeführt. Eine 12 Monate postoperativ durchgeführte FDG-PET-CT-Untersuchung zeigte keine eindeutigen Hinweise auf ein Lokalrezidiv oder eine Fernmetastasierung, und die zuvor festgestellten retroperitonealen Lymphknoten waren verschwunden. Ein 16 Monate postoperativ durchgeführtes FDG-PET-CT zeigte multiple Lymphknotenmetastasen, einschließlich des linken supraklavikulären Lymphknotens. Trotz 8 Zyklen sekundärer Chemotherapie mit 5-FU, Irinotecan und Leucovorin (FOLFIRI) und Strahlentherapie verstarb der Patient 38 Monate nach der Operation.

© 2017 The Author(s)Published by S. Karger AG, Basel

Introduction

Obwohl sich die Prognose des Magenkarzinoms verbessert hat, haben Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom und Fernmetastasen einen schlechten Verlauf und die meisten von ihnen sterben innerhalb von 12 Monaten. Die systemische Chemotherapie ist die Hauptbehandlung für Magenkrebs im Stadium 4. Mehrere Berichte haben gezeigt, dass eine Konversionsoperation nach einer systemischen Chemotherapie effektiv ist. Die Kombinationschemotherapie aus 5-Fluorouracil (5-FU), Oxaliplatin und Leucovorin (FOLFOX) hat sich als Standardchemotherapie für Darmkrebs etabliert. Dieses Schema wird auch bei Magenkrebs eingesetzt. Hier berichten wir über einen Fall von fortgeschrittenem Magenkrebs mit para-aortaler Lymphknotenmetastasierung, der mit einer subtotalen Gastrektomie und D2-Lymphknotendissektion nach präoperativer FOLFOX-Chemotherapie behandelt wurde.

Falldarstellung

Bei einer 73-jährigen Frau, die unter epigastrischen Schmerzen litt, wurde nach einer Ösophagogastroduodenoskopie ein fortgeschrittener Magenkrebs diagnostiziert. Die Ösophagogastroduodenoskopie zeigte ein fortgeschrittenes Magenkarzinom vom Borrmann-Typ 3, das am Magenantrum lokalisiert war (Abb. 1). Das Biopsieergebnis war ein schlecht differenziertes Adenokarzinom. Eine abdominelle dreidimensionale Computertomographie (CT) (Abb. 2) und eine 18F-Fluordesoxyglucose-Positronen-Emissions-Tomographie-CT (FDG-PET-CT) (Abb. 3) zeigten eine ulzeroinfiltrative Magenläsion im mittleren bis unteren Bereich entlang der kleinen Krümmung und mehrere vergrößerte, konglomerierte metastatische Lymphknoten im perigastrischen Bereich, im gastrohepatischen Ligament und im Milzhilus sowie retropankreatische, portokavale und aortokavale Anteile. Folglich wurde bei dem Patienten ein cT3N3M1 Magenkrebs diagnostiziert. Wir entschieden uns, eine systemische FOLFOX-Chemotherapie durchzuführen. Oxaliplatin (100 mg/m2) wurde für 2 h infundiert, und auf 100 mg/m2 Folinsäure folgte eine 46-h-Dauerinfusion von 2.400 mg/m2 5-FU. Eine abdominopelvine CT-Aufnahme nach 2 Zyklen systemischer Chemotherapie zeigte eine Verbesserung der ulzeroinfiltrativen Magenläsion und eine deutliche Regression mehrerer vergrößerter, konglomerierter metastatischer Lymphknoten im perigastrischen, gastropathischen, Milzhilum-, retropankreatischen, porta hepatis-, portokavalen und aortokavalen Bereich (Abb. 4). Wir führten eine radikale subtotale Gastrektomie mit D2-Lymphknotenresektion nach 4 Zyklen FOLFOX-Chemotherapie durch. Der postoperative pathologische Befund war ein frühes Magenkarzinom in der Mitte der kleinen Krümmung des Magenkörpers und ein mäßig differenziertes tubuläres Adenokarzinom. Die Invasionstiefe war die Muscularis mucosa (pT1a), und es wurde keine Metastase in den 48 resezierten Lymphknoten festgestellt. Es wurde keine lymphatische, venöse oder perineurale Invasion festgestellt. Der Patient konnte 10 Tage nach der Operation ohne postoperative Komplikationen entlassen werden. Die Patientin wurde mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen in der Ambulanz weiterbehandelt, und es wurden weitere 4 Zyklen FOLFOX-Chemotherapie verabreicht. Ein 12 Monate nach der Operation durchgeführter PET-CT-Scan zeigte keine eindeutigen Hinweise auf ein Lokalrezidiv oder eine Fernmetastasierung und das Verschwinden der zuvor festgestellten retroperitonealen Lymphknoten (Abb. 5). Die Patientin wollte die FOLFOX-Chemotherapie aus altersbedingten Bedenken absetzen. Eine 16 Monate nach der Operation durchgeführte FDG-PET-CT-Untersuchung zeigte multiple Lymphknotenmetastasen, u. a. im linken supraklavikulären, paratrachealen, para-aortalen und retrokavalen Bereich sowie Knochenmetastasen in beiden Oberschenkeln, dem Kreuzbein, den Lendenwirbeln 4 und 5 und der linken sechsten Rippe (Abb. 6). Die ultraschallgesteuerte Feinnadelaspirationsbiopsie des linken supraklavikulären Lymphknotens ergab ein schlecht differenziertes metastasiertes Adenokarzinom. Nach der Diagnose eines Rezidivs wurde eine sekundäre Chemotherapie mit 2.400 mg/m2 Körperoberfläche 5-FU, 180 mg/m2 Irinotecan und 200 mg/m2 Leucovorin (FOLFIRI) sowie eine 30 Gy Strahlentherapie über 2 Wochen für den linken supraklavikulären Lymphknoten und die metastatischen Knochenläsionen verabreicht. Insgesamt wurden 8 Zyklen der FOLFIRI-Chemotherapie und insgesamt 10.200 Gy Strahlentherapie durchgeführt. Trotz der sekundären Chemo- und Strahlentherapie verstarb der Patient 38 Monate nach der Operation.

Diskussion

Eine radikale Operation, d.h. die vollständige makroskopische Entfernung des Tumors und der Lymphknoten, ist für eine Heilung des Magenkrebses unerlässlich. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben der meisten Patienten mit Magenkrebs und einer regionalen oder Fernmetastasierung ist enttäuschend, und eine mediane Überlebensdauer von >12 Monaten wurde mit keiner Chemotherapiekombination erreicht . Allerdings wurde die neoadjuvante Chemotherapie in Fällen von inoperablem lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom mit voluminösen Lymphknoten untersucht. Bei der Konversionschirurgie wird ein zuvor inoperabler Krebs reseziert, der resektabel wird, weil sich die Läsion nach einer systemischen Chemotherapie zurückbildet. Es liegen einige Studien zur Konversionschirurgie bei Magenkrebs im Stadium 4 vor. Fujitani et al. berichteten, dass der Wert der Konversionsoperation in einer randomisierten Studie untersucht werden muss und dass die Konversionsoperation eine Behandlungsoption sein könnte, da in der REGATTA-Studie kein Überlebensvorteil der ersten Operation bei einem nicht heilbaren Faktor gezeigt wurde. Die 3-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit Para-Aortenknoten-Metastasen (PAN), die sich einer Operation unterzogen, betrug nur 5 %, und Tumore mit PAN werden in westlichen Ländern laut der Japan Clinical Oncology Group (JCOG) fast immer als chirurgisch unheilbar angesehen. Zu den potenziellen Vorteilen einer präoperativen Chemotherapie gehören die Erhöhung der Wahrscheinlichkeit einer kurativen Resektion durch Verkleinerung des Tumors, die Beseitigung von Mikrometastasen, die rasche Verbesserung der tumorbedingten Symptome und die Feststellung, ob der Tumor auf eine Chemotherapie anspricht. FOLFOX ist die Standardbehandlung für Patienten mit metastasiertem oder fortgeschrittenem kolorektalen Karzinom, und 5-FU ist das wichtigste Chemotherapeutikum zur Behandlung von fortgeschrittenem Magenkrebs, mit einer Ansprechrate als Einzelwirkstoff von 21% und einer medianen Überlebensrate von 6-7 Monaten. Der Platinwirkstoff der dritten Generation, Oxaliplatin, ist ein Alkylierungsmittel mit dem Trägerliganden 1,2-Diaminocyclohexan und ist wirksam bei der Behandlung von fortgeschrittenem Magenkrebs . Mehrere Studien haben berichtet, dass die FOLFOX-Kombinationschemotherapie bei inoperablem fortgeschrittenem oder rezidivierendem Magenkrebs mit akzeptabler Verträglichkeit für die Patienten wirksam ist . In unserem Fall zeigte eine abdominopelvine CT-Untersuchung eine Verbesserung der ulzeroinfiltrativen Magenläsion und eine deutliche Rückbildung mehrerer vergrößerter konglomerierter metastatischer Lymphknoten nach Verabreichung von 2 Zyklen des FOLFOX-Schemas. Sobald das Magenkarzinom in die para-aortalen Lymphknoten metastasiert hat, wird es nach der Tumor-Knoten-Metastasen-Klassifikation der International Union against Cancer als M1-Knotenkarzinom eingestuft, und eine ausgedehnte Dissektion der Knoten in diesem Bereich verbessert nicht das Gesamt- oder rezidivfreie Überleben im Vergleich zu einer D2-Lymphadenektomie . Die Rolle der PAN-Dissektion bei Tumoren, die mit einer neoadjuvanten Chemotherapie behandelt werden, ist unbekannt. In der JCOG 9501 Studie hatten 8,5% der Patienten Metastasen in PANs, aber die Exzision der Knoten verbesserte das Überleben nicht im Vergleich zu D2 allein . In unserem Fall verschwand die PAN, die auf einem FDG-PET-CT-Scan festgestellt wurde, nach 3 Zyklen FOLFOX-Chemotherapie. Der pathologische Bericht nach der radikalen subtotalen Gastrektomie mit D2-Dissektion stellte fest, dass die Tiefe der Tumorinvasion bis in die Muscularis mucosa (pT1a) und das Lymphsystem reichte; die venösen und perineuralen Bereiche waren nicht befallen. Weniger als ein Drittel der Zellen waren aufgrund der chemotherapeutischen Wirkung lebensfähig. Mehrere Lymphknoten zeigten Schaumzellen mit Fibrose, aber keine Krebszellen in den 48 sezierten Knoten. Das pathologische Ansprechen und die histologische Tumorregression sind wichtige Prädiktoren für das Überleben bei Patienten mit Magenkrebs. Das pathologische Ansprechen auf eine neoadjuvante Chemotherapie kann durch den Tumorregressionsgrad (TRG) bewertet werden. Die Regression wird wie folgt eingestuft: TRG 4, vollständige Regression; TRG 3, isolierte Zellnester; TRG 2, mehr restliche Krebszellen, aber die Fibrose ist noch dominant; TRG 1, restlicher Krebs, der die Fibrose überwuchert, und TRG 0, keine regressiven Veränderungen . Diese Einteilung legt nahe, dass unser Patient nach der präoperativen FOLFOX-Chemotherapie ein Downstaging des Magenkarzinoms hatte und als TRG 2-Ansprechen eingestuft wurde.

Im vorliegenden Fall führten wir 4 Kurse der präoperativen FOLFOX-Kombinations-Chemotherapie durch und konnten eine radikale subtotale Gastrektomie mit D2-Lymphknotendissektion durchführen. Die para-aortalen Lymphknoten wurden nicht in die Dissektion einbezogen, und der Patient lebte 38 Monate. Bisher gibt es keine etablierten Schemata, Anzahl der Kurse oder Ausmaß der Konversionsoperation für Patienten mit Magenkrebs im Stadium 4. Weitere Studien sind erforderlich, um zu untersuchen, wie die Konversionsoperation bei diesen Patienten effektiv eingesetzt werden kann.

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Das schriftliche Einverständnis des Patienten zur Veröffentlichung dieses Fallberichts wurde eingeholt.

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