Resumen
Las infecciones fúngicas cutáneas suelen tratarse por vía tópica, pero las infecciones de las uñas y el cabello, las dermatofitosis generalizadas y las infecciones crónicas por levaduras que no responden a la terapia son mejor tratadas con fármacos antifúngicos orales. Los fármacos orales actualmente disponibles en Australia para el tratamiento de las infecciones fúngicas cutáneas incluyen griseofulvina, ketoconazol, fluconazol, itraconazol y terbinafina.
Introducción
Las micosis cutáneas son infecciones fúngicas superficiales de la piel, el pelo o las uñas. Esencialmente no se invade ningún tejido vivo; sin embargo, se producen diversos cambios patológicos en el huésped debido a la presencia del hongo y/o sus productos metabólicos. Los principales organismos etiológicos son:
- Moldes dermatofíticos pertenecientes a los géneros Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton que causan tiña del cuero cabelludo, piel glabra (sin pelo) y uñas
- Malassezia furfur, una levadura lipofílica responsable de la pitiriasis versicolor, pitiriasis folicular, dermatitis seborreica y pitiriasis capitis (caspa severa)
- Candida albicans y especies afines, causantes de candidiasis de la piel, las mucosas y las uñas
- Tinea capitis – nunca responde adecuadamente a la terapia tópica
- Tinea que afecta a las uñas – a veces la eliminación de las uñas combinada con el tratamiento tópico puede ser eficaz cuando una o, como máximo, dos uñas están afectadas, pero en la mayoría de los casos, la terapia oral será necesaria para una verdadera curación
- Tinea que afecta a más de una región del cuerpo simultáneamente, e.Por ejemplo, la tinea cruris y corporis, o la tinea cruris y la tinea pedis. El cumplimiento del tratamiento tópico por parte del paciente rara vez es suficiente para tratar eficazmente dos regiones corporales al mismo tiempo
- Tinea corporis cuando las lesiones son especialmente extensas
- Tinea pedis cuando hay una amplia afectación de la planta talón o dorso del pie o cuando hay ampollas recurrentes y molestas
- tinea de una zona corporal localizada que es lo suficientemente molesta y recurrente después de la terapia tópica como para justificar la terapia sistémica y sus riesgos concomitantes
- pitiriasis versicolor en la que las lesiones son especialmente extensas y resistentes al tratamiento tópico
- candidiasis en la que las lesiones son especialmente extensas y resistentes al tratamiento tópico
- candidiasis vaginal que es suficientemente molesta y recurrente tras la terapia tópica
- candidiasis de las uñas
El enfoque habitual para el manejo de las infecciones cutáneas en pacientes inmunocompetentes es el tratamiento con agentes tópicos. Sin embargo, las infecciones de las uñas y el cabello, las dermatofitosis generalizadas y las infecciones crónicas por levaduras que no responden, se tratan mejor con fármacos antimicóticos orales.
Cuándo utilizar la terapia sistémica
Dermatofitosis (tiña o tiña) del cuero cabelludo, la piel y las uñas
La mayoría de las infecciones dermatofíticas de la piel en sus fases iniciales responden a la terapia tópica. Por ejemplo, la tiña interdigital, la tiña crural y la tiña localizada en otras partes del cuerpo. Sin embargo, una vez que hay afectación de las uñas o el pelo, el tratamiento tópico rara vez es adecuado. Las principales indicaciones para el uso de antifúngicos orales son:
Infecciones crónicas por cándida que no responden
La mayoría de las infecciones por cándida de la piel o las mucosas se deben a un deterioro de las funciones de la barrera epitelial y responden fácilmente a la terapia antifúngica tópica. Básicamente, los individuos sanos no contraen candidiasis; por lo tanto, una estrategia clave en el tratamiento es corregir las condiciones predisponentes subyacentes que permiten a Candida colonizar la piel o la mucosa.
La mayoría de los casos de pitiriasis (tiña) versicolor y dermatitis seborreica, siendo la pitiriasis capitis la manifestación más leve, también responden fácilmente al tratamiento tópico. Dado que la levadura causante Malassezia furfur forma parte de la flora cutánea normal, a menudo es necesario un tratamiento profiláctico para evitar las recidivas.
Las principales indicaciones para el uso de antifúngicos orales son los casos en los que el tratamiento tópico ha fracasado:
¿Cómo debe confirmarse la decisión de tratar?
Cuando se contempla una terapia oral, es obligatorio confirmar la presencia de una infección por dermatofitos o levaduras, ya sea mediante microscopía o cultivo.
Desventajas de los fármacos tópicos
Aunque los fármacos tópicos pueden proporcionar una reducción inmediata de la infectividad, están libres de efectos adversos sistémicos y son relativamente baratos, tienen algunas desventajas. La irritación local es el efecto adverso más común y es fácilmente reversible.
Hay problemas importantes con el cumplimiento, ya que al paciente le resulta difícil continuar el tratamiento o saber dónde aplicar la crema una vez que los signos inflamatorios se han asentado. En la práctica, la mayoría de los fármacos tópicos tendrían que continuar durante algún tiempo después de la desaparición de los síntomas y signos visibles. Los fármacos tópicos pueden ser difíciles de utilizar en ciertas zonas, por ejemplo, en el pelo y las uñas, y en algunas zonas más sensibles como la vagina, la ingle o la hendidura natal.
Ventajas y desventajas de los fármacos sistémicos
Las ventajas de la terapia sistémica son esencialmente las de un mayor cumplimiento, sobre todo en zonas en las que los tiempos de tratamiento con fármacos tópicos tendrían que ser largos, como en el pie. Otras ventajas son la posibilidad de tratar varias regiones del cuerpo al mismo tiempo y zonas que no están obviamente infectadas.
Las desventajas son principalmente las de los posibles efectos adversos. También hay que tener en cuenta el coste, especialmente con los nuevos antifúngicos sistémicos.
Fármacos antimicóticos orales
La griseofulvina
Es un agente fungistático oral derivado de varias especies de Penicillium. Inhibe la división celular y la síntesis de ácidos nucleicos en los hongos. La griseofulvina es activa contra los dermatofitos, pero no tiene efecto contra las levaduras u otros hongos. La dosis habitual para adultos es de 500 mg/día y también está disponible una formulación de 330 mg/día (no deben administrarse menos de 10 mg/kg). Sin embargo, cuando se tratan las infecciones de las uñas se suelen administrar dosis más altas, de 1.000 mg/día. La dosis para niños de menos de 25 kg es de 10 mg/kg y para niños de más de 25 kg es de 250-500 mg diarios. Es mejor tomarlo con alimentos para facilitar su absorción. La duración del tratamiento varía de un paciente a otro y en función de la zona y la gravedad de la infección, siendo necesarias entre 4 y 6 semanas para las infecciones de la piel y el cabello y 12 meses para las de las uñas. Las recaídas son frecuentes, especialmente en el caso de las uñas, donde entre el 40 y el 70% de los pacientes fracasan en el tratamiento.
La griseofulvina suele ser bien tolerada. Los efectos adversos incluyen dolor de cabeza, trastornos gastrointestinales y, con menor frecuencia, urticaria, diarrea y fotosensibilidad. El fármaco debe evitarse durante el embarazo y en pacientes con enfermedades hepáticas. La griseofulvina puede disminuir el efecto anticoagulante de la warfarina y la administración simultánea de fenobarbitona puede disminuir la biodisponibilidad de la griseofulvina. La griseofulvina también puede interactuar con el alcohol, provocando una reacción de tipo disulfiram. Por lo tanto, el alcohol será una contraindicación para su uso en muchos pacientes.
Ketoconazol
El ketoconazol es un compuesto imidazólico dioxolano sintético, oral o tópico, que interfiere en la biosíntesis del ergosterol, provocando alteraciones en ciertas funciones celulares asociadas a la membrana. Tiene una gran afinidad por la queratina y un amplio espectro de actividad que incluye tanto a los dermatofitos como a las levaduras. El riesgo de hepatitis, aunque poco frecuente (1 de cada 10.000 a 1 de cada 15.000 de los pacientes tratados con un tiempo medio de aparición de un mes), hace que el ketoconazol sea una opción secundaria para las infecciones por dermatofitos. Sin embargo, el ketoconazol se ha convertido en el fármaco de elección para el tratamiento de las infecciones por Malassezia y es un complemento importante en el tratamiento de los pacientes con SIDA con infecciones por Candida resistentes al fluconazol.
El ketoconazol no se absorbe sistémicamente tras la aplicación tópica, pero se absorbe bien por vía oral en condiciones ácidas. Se absorbe mal en pacientes con aclorhidria y en aquellos que toman antiácidos o antagonistas de los receptores H2. La dosis habitual en adultos es de 200-400 mg/día, dependiendo de la infección que se esté tratando. En los niños, puede utilizarse una dosis de 3 mg/kg. La duración del tratamiento también dependerá de la naturaleza de la infección.
La función hepática debe controlarse en los pacientes que reciban el tratamiento durante más de 30 días. Los efectos adversos más comunes son las náuseas, la anorexia y los vómitos que se producen en aproximadamente el 20% de los pacientes. El metabolismo de los esteroides suprarrenales o testiculares puede verse afectado. La administración conjunta de ketoconazol con terfenadina o astemizol se ha asociado a arritmias cardíacas potencialmente mortales. El ketoconazol también potencia los efectos de la warfarina, los hipoglucemiantes orales y la fenitoína.
El fluconazol es un compuesto sintético oral de tipo bis-triazol que inhibe el paso de la 14 alfa-desmetilación dependiente del citocromo P450 en la formación del ergosterol. Esto provoca alteraciones en una serie de funciones celulares asociadas a la membrana. El fluconazol tiene un amplio espectro de actividad que incluye tanto a los dermatofitos como a las levaduras. El fármaco es especialmente eficaz en el tratamiento de las formas mucosas y cutáneas de la candidiasis. Actualmente es el fármaco de elección para el control de la candidiasis orofaríngea en pacientes con SIDA.
La absorción de fluconazol no depende de las condiciones de acidez y tampoco se ve afectada por la ingesta de alimentos. Las dosis habituales en adultos oscilan entre 100 y 400 mg/día, dependiendo del estado inmunitario del paciente, del organismo infectante y de la respuesta del paciente al tratamiento. En la mayoría de las enfermedades mucocutáneas en pacientes inmunocompetentes, la dosis recomendada para adultos es de 150 mg/semana durante 4 semanas. La candidiasis vaginal suele responder a una dosis única de 150 mg.
Fluconazol se tolera generalmente bien, con efectos adversos menores como náuseas y vómitos en unos pocos pacientes. A diferencia del ketoconazol y el itraconazol, el fluconazol tiene pocas interacciones farmacológicas significativas. Sin embargo, los efectos de la warfarina, los hipoglucemiantes orales, la fenitoína y la teofilina pueden verse incrementados por el fluconazol cuando se administra en dosis de 200 mg/día o superiores.
Itraconazol
Es un compuesto oral sintético de triazol dioxolano que funciona de forma muy similar al fluconazol. Tiene un amplio espectro de actividad que incluye tanto a los dermatofitos como a las levaduras. Itraconazol puede utilizarse para tratar diversas infecciones cutáneas, como la dermatofitosis, la pitiriasis versicolor y las formas orales y vaginales de la candidiasis.
La absorción en el tracto gastrointestinal mejora si el medicamento se administra con alimentos o en condiciones ácidas. La dosis habitual en adultos para las infecciones cutáneas es de 100-200 mg/día, dependiendo de la infección que se esté tratando.
Itraconazol es generalmente bien tolerado, habiéndose notificado efectos adversos menores de náuseas, dolor de cabeza y dolor abdominal en unos pocos pacientes. Las concentraciones de itraconazol se reducen tras la administración concomitante de fenitoína, rifampicina, antiácidos y antagonistas H2. La coadministración de terfenadina o astemizol con itraconazol está contraindicada y pueden potenciarse los efectos de la warfarina, los hipoglucemiantes orales, la fenitoína y la digoxina.
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Tabla 1 (En general, las opciones de tratamiento se enumeran en orden de rentabilidad actualmente aceptada, aunque en algunos casos las que se enumeran como alternativas pueden ser igual o más eficaces en términos de resultado del tratamiento.) |
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| Infección | Recomendado | Alternativa |
| Tinea unguium (Onicomicosis) | Terbinafina 250 mg/día – 6 semanas para las uñas de los dedos, 12 semanas para las uñas de los pies | Itraconazol 200 mg/día/3-5 meses o 400 mg/día durante una semana al mes durante 3 meses consecutivos. Griseofulvina 500-1000 mg/día hasta la curación (aproximadamente 12 meses) |
| Tinea capitis | Griseofulvina 500 mg/día (no menos de 10 mg/kg/día) hasta la curación (4-6 semanas) | Terbinafina 250 mg/día/4 semanas, Itraconazol 100 mg/día/4 semanas |
| Tinea corporis | Griseofulvina 500 mg/día hasta la curación (4-6 semanas), a menudo combinado con un agente imidazólico tópico | Terbinafina 250 mg/día/2-4 semanas, Itraconazol 100 mg/día/15 días, Fluconazol 150 mg/semana durante 4 semanas |
| Tinea cruris | Griseofulvina 500 mg/día hasta la curación (4-6 semanas) | Terbinafina 250 mg/día/2-4 semanas, Itraconazol 100 mg/día/15 días, Fluconazol 150 mg/semana durante 4 semanas |
| Tinea pedis | Griseofulvina 500 mg/día hasta la curación (4-6 semanas) | Terbinafina 250 mg/día/2-6 semanas, Itraconazol 100 mg/día/4 semanas, Fluconazol 150 mg/semana durante 4 semanas |
| Tiña crónica y/o generalizada que no responde | Terbinafina 250 mg/día durante 4-6 semanas | Itraconazol 200 mg/día/4-6 semanas Griseofulvina 500-1000 mg/día hasta la curación (3-6 meses) |
| Pitiriasis versicolor crónica o grave o pitiriasis capitis | Ketoconazol 400 mg dosis única norespondedor o 200 mg/día durante 5-10 días | Itraconazol 200 mg/día/5-7 días, Fluconazol 400 mg dosis única, o 150 mg/semana durante 4 semanas |
| Candidiasis mucocutánea crónica/recurrente | Fluconazol 150 mg/semana durante 4 semanas | Itraconazol 200 mg/día/5-7 días, Ketoconazol 200 mg/día/5-10 días |
| Candidiasis vaginal recurrente | Fluconazol 150 mg dosis única | Itraconazol 400 mg dosis única (dos dosis de 200 mg con 8 horas de diferencia) |
| Candidiasis de la uña | Itraconazol 200 mg/día durante 35 meses o 400 mg/día durante una semana al mes durante 3 meses consecutivos |
Fluconazol 150 mg/semana durante 10-12 meses |
| Por favor, consulte la hoja de información del producto correspondiente para conocer los detalles de la prescripción | ||
Terbinafina
Es un compuesto sintético de alilamina, oral o tópico, que inhibe la acción de la escualeno epoxidasa una enzima crucial en la formación de ergosterol, que provoca la ruptura de la membrana y la muerte celular. Es un agente fungicida con un espectro clínico limitado de actividad, principalmente contra los dermatofitos. La terbinafina oral se ha convertido en el fármaco de elección para la dermatofitosis de las uñas. También es el fármaco de elección para la dermatofitosis de la piel y/o el cuero cabelludo cuando la griseofulvina ha fallado o está contraindicada.
El fármaco se absorbe bien y es fuertemente lipofílico, concentrándose en la dermis, la epidermis y el tejido adiposo. La terbinafina se metaboliza en el hígado y los metabolitos inactivos se excretan por la orina. La dosis habitual para adultos es de 250 mg/día y la duración del tratamiento depende del lugar y la extensión de la infección, oscilando entre dos semanas para la tinea pedis interdigital, 4-6 semanas para la dermatofitosis generalizada o crónica que no responde en la piel y/o el cuero cabelludo, y 12 semanas para las uñas.
La terbinafina se tolera generalmente bien, siendo los efectos adversos más frecuentes las náuseas y el dolor abdominal, así como las reacciones cutáneas alérgicas, pero éstas suelen ser leves y transitorias. También se han notificado alteraciones del gusto y toxicidad hepática.
¿Qué fármacos deben utilizarse y cuándo?
Las opciones de tratamiento oral para adultos con infecciones fúngicas superficiales se exponen en la Tabla 1.
Conclusión
El tratamiento de las infecciones fúngicas cutáneas puede requerir un tratamiento sistémico por una serie de razones relacionadas con el lugar, el huésped y el organismo invasor. En la actualidad se dispone de una amplia gama de opciones terapéuticas que son, en general, seguras y eficaces.
Más información
Balfour JA, Faulds D. Terbinafine. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in superficial mycoses. Drugs 1992;43:259-84.
Elewski BE. Infecciones fúngicas cutáneas. Topics Clin Dermatol 1992. (sin verificar)
Grant SM, Clissold SP. Itraconazole. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in superficial and systemic mycoses. Drugs 1989;37:310-44.
Grant SM, Clissold SP. Fluconazole. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in superficial and systemic mycoses. Drugs 1990;39:877-916.
McGrath J, Murphy GM. El control de la dermatitis seborreica y la caspa mediante fármacos antipityrosporales. Drugs 1991;41:178-84.