El síndrome de estrés tibial medial es relativamente común en los atletas que corren y saltan. En consecuencia, este autor ofrece una revisión exhaustiva de la literatura y comparte conceptos de su experiencia en el tratamiento de esta condición y facilitar un retorno rápido y sin dolor a la actividad completa.
El síndrome de estrés tibial medial (MTSS) es una de las lesiones más comunes que se producen entre los atletas que corren y saltan. Aunque el uso del término «síndrome de estrés tibial» comenzó hace más de 40 años para describir el dolor de piernas que se producía en los atletas con MTSS, «síndrome de estrés tibial» también se ha utilizado a lo largo de los años para describir una serie de otros diagnósticos que causan dolor de piernas en los atletas.1
Por esta razón, «dolor de piernas inducido por el ejercicio» y «dolor de piernas por esfuerzo» se han convertido en términos más populares.2,3 Estos términos describen la multitud de diagnósticos que pueden, junto con el MTSS, causar dolor de piernas durante las actividades atléticas. Dichos términos incluyen la fractura de estrés de la tibia o el peroné, el síndrome compartimental crónico por esfuerzo, las distensiones o desgarros musculares, el atrapamiento nervioso focal, la hernia fascial, la radiculopatía lumbosacra, la claudicación vascular y el síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea.4,5
Drez acuñó por primera vez el término «síndrome de estrés de la tibia medial» a principios de la década de 1980.6 En 1974, los investigadores utilizaron por primera vez los términos «síndrome de estrés de la tibia» y «síndrome de la tibia medial» para describir el dolor de la tibia medial que suele producirse en las piernas de las personas activas.7,8 Otros nombres que se han utilizado en los últimos 30 años para esta afección relativamente común son síndrome tibial posterior, dolor inflamatorio en la espinilla, periostitis por tracción, periostitis tibial, síndrome de la espinilla medial, síndrome del sóleo y fascitis tibial.9-15
La gran mayoría de los individuos que desarrollan el dolor del MTSS participan en actividades de carrera o de salto, y el MTSS representa un porcentaje significativo de todas las lesiones deportivas. En los corredores, el MTSS representa entre el 9,4 y el 17,3 por ciento de todas las lesiones y representa el 22 por ciento de todas las lesiones en bailarines aeróbicos.13,16-18
En un estudio prospectivo de 124 reclutas militares, el 35 por ciento desarrolló MTSS durante el entrenamiento básico.19 En dos estudios prospectivos separados de corredores de campo a través de la escuela secundaria, el 12 por ciento de 125 corredores y el 15,2 por ciento de 130 corredores desarrollaron MTSS.20,21 En otro estudio prospectivo de 146 atletas universitarios que participaron en deportes de carrera y salto, el 19,9 por ciento desarrolló MTSS durante sus temporadas competitivas.22
Las mujeres también parecen ser mucho más propensas que los hombres a desarrollar MTSS. En un estudio de reclutas militares durante el entrenamiento básico, los investigadores descubrieron que las reclutas femeninas desarrollaban MTSS a un ritmo 10 veces mayor que sus homólogos masculinos.23 En otro estudio militar prospectivo, las mujeres sólo tenían el doble de probabilidades de desarrollar MTSS.19 En dos estudios prospectivos de corredores de campo a través de la escuela secundaria, las corredoras tenían entre 2,5 y 6,5 veces más probabilidades de desarrollar MTSS que sus homólogos masculinos.20,21
Precisiones diagnósticas esenciales
Para diagnosticar correctamente el MTSS y descartar otras patologías que puedan causar dolor en las piernas inducido por el ejercicio, es imprescindible que el clínico realice una buena anamnesis y una exploración física adecuada del pie y la extremidad inferior del paciente. Los pacientes con MTSS se quejan invariablemente de que su dolor medial en la pierna se desarrolló junto con un aumento reciente de las actividades de correr o saltar.
El dolor del MTSS generalmente sólo se produce durante la actividad y el dolor disminuye rápidamente en los cinco minutos siguientes al cese de la actividad. Si el dolor persiste durante las actividades de marcha, el clínico debe tener un alto índice de sospecha de fractura medial de tibia por estrés (MTSF). Estas pueden producirse en las mismas zonas del borde medial de la tibia que el MTSS.24 El examen clínico del paciente con MTSS mostrará una sensibilidad difusa característica que se produce a lo largo de los dos tercios distales del borde medial de la tibia.25 En ocasiones, el examen puede mostrar una induración localizada dentro de los tejidos blandos justo después del borde medial de la tibia.26
Las pruebas de diagnóstico están indicadas en el paciente con síntomas de MTSS, especialmente si se sospecha de MTSF. Las radiografías simples son invariablemente normales en el MTSS y también serán normales en las primeras etapas del MTSF.27 Las exploraciones óseas de triple fase son muy sensibles para detectar el MTSS con una captación difusa del marcador a lo largo de una sección relativamente larga de la tibia medial. Por el contrario, el MTSF suele mostrar una captación de marcadores más intensa y focalizada dentro del borde medial de la tibia.28-31 Sin embargo, en aquellos pacientes con estadios tempranos de MTSS, las imágenes de la gammagrafía ósea no siempre son positivas.32,33
La resonancia magnética (RM) ha mejorado enormemente la capacidad para diagnosticar el MTSS y el MTSF en el atleta lesionado. La IRM permite determinar la ubicación tridimensional del edema dentro del hueso y los tejidos blandos de la tibia medial. Esto ha ayudado a los investigadores y a los médicos a desarrollar una mejor comprensión de la fisiopatología tanto del MTSS como del MTSF.
Fredericson y sus colegas utilizaron estudios de resonancia magnética y gammagrafía ósea para desarrollar un nuevo sistema de clasificación por resonancia magnética para el MTSS y el MTSF basado en la ubicación y la extensión del edema dentro del periostio y la médula ósea de la tibia medial.34 Su investigación, junto con la investigación de otros, indica claramente que el MTSS puede ser, en muchos pacientes, un precursor o un paso intermedio en la progresión hacia el MTSF.35,36
Comprensión de la fisiología del estrés tisular del MTSS
A lo largo de los años, ha habido un interés considerable en cuanto a qué estructuras a lo largo del borde medial de la tibia son responsables del dolor del MTSS. Muchos investigadores especularon que el periostio de la tibia medial era el origen de la lesión, ya que el engrosamiento del periostio, el aumento de la vascularidad y la pérdida de osteocitos en la tibia medial estaban presentes en aquellos pacientes con MTSS37.
Sin embargo, en biopsias de tejidos blandos de la tibia medial en pacientes con MTSS, Johnell y colaboradores encontraron evidencia de periostitis en sólo una de 33 muestras.38 De forma similar, Detmer no mostró evidencia de periostitis en 10 pacientes a los que se les practicó una fasciotomía para el MTSS.39
Otros han especulado que el hueso de la tibia medial en sí era la localización de la lesión tisular en el MTSS. En apoyo de esta teoría, Magnusson y sus colegas encontraron una disminución del 23 por ciento en la densidad mineral ósea en los atletas con MTSS.40 En un estudio posterior, que encontró que la densidad ósea aumentaba en los atletas que se habían recuperado del MTSS, los investigadores plantearon la hipótesis de que las pérdidas de densidad mineral ósea que se producen con el MTSS son reversibles y no se heredan.41 Además, el estudio histológico ha confirmado que los pacientes con MTSS tenían una mayor actividad metabólica dentro del hueso de la tibia medial, lo que llevó a especular que el MTSS se debía a una «microfractura por estrés» de la tibia.38
Dado que tanto la IRM como los estudios histológicos apuntan a un proceso continuo de lesión ósea inducida por el estrés a lo largo del tiempo, en la actualidad existen pruebas considerables que sugieren que el MTSS y el MTSF se clasifican mejor como puntos a lo largo de un continuo de reacción al estrés del hueso.42 Esta idea de que el MTSS y el MTSF representan diferentes puntos a lo largo de un continuo de lesión por estrés del hueso está de acuerdo con la investigación clásica de Johnson y sus colegas hace más de 47 años.43 Estos investigadores mostraron un continuo de cambios histológicos en el hueso, incluyendo el aumento de la pérdida de densidad ósea con el aumento del estrés óseo, que en última instancia conducen a las fracturas por estrés.
El hueso es un tejido dinámico que perderá densidad con el aumento del estrés y ganará densidad con el tiempo para fortalecerse y remodelarse. Teniendo en cuenta esto, la aplicación de demasiada tensión durante un período de tiempo demasiado corto, sin que se permita un tiempo suficiente para la remodelación del hueso, dará lugar a una lesión por reacción al estrés dentro del hueso.44,45
Por lo tanto, en el ejemplo específico del atleta que corre o salta con dolor en la tibia medial, tanto el MTSS como el MTSF representan diferentes puntos a lo largo del continuo de la lesión por reacción al estrés en su tibia medial. Esto se debe, en última instancia, a los cambios en la estructura microscópica dentro del hueso de la tibia medial.38,40,43
Ponder en la balanza la tracción de los tejidos blandos frente a la flexión del hueso como posibles etiologías
Aunque la mayoría de los expertos consideran que el MTSS es principalmente una lesión ósea, todavía hay un debate considerable sobre qué factores mecánicos son los más responsables de la lesión ósea de la tibia medial que da lugar al MTSS. Una de las etiologías biomecánicas propuestas para el MTSS es que el músculo o la fascia ejercen una tracción excesiva o fuerzas de tracción en el borde medial de la tibia. Los investigadores han implicado a los músculos tibial posterior (PT), flexor largo de los dedos (FDL) y sóleo como posibles fuentes de una lesión por tracción en la tibia medial que podría causar el MTSS.14,39,46-49
La otra etiología biomecánica propuesta para el MTSS y la que recientemente ha ido ganando cada vez más adeptos es que la lesión ósea del MTSS se debe a la flexión excesiva de la tibia durante las actividades de carrera y salto. En ingeniería, es un hecho bien conocido que cuando se colocan cargas axiales excéntricas en una estructura relativamente larga y estrecha, se producirán momentos de flexión dentro de esa estructura. Estos momentos de flexión causarán, a su vez, tensiones excesivas en la zona de esa estructura con la sección transversal más estrecha. Cuanto mayores sean las fuerzas que actúan sobre la estructura y cuanto más se alejen estas fuerzas del eje de la línea media de la estructura, mayor será la flexión y la tensión dentro de esa estructura.50,51
En apoyo de la idea de que los momentos de flexión tibial excesivos pueden ser responsables de las lesiones por estrés de la tibia medial, como el MTSS o el MTSF, Milgrom y sus colegas estudiaron prospectivamente a 295 reclutas militares.52 Los investigadores descubrieron que los reclutas con las tibias más estrechas eran también los reclutas más propensos a experimentar MTSF durante el entrenamiento básico. Otro estudio de reclutas militares también encontró que los diámetros transversales de la tibia más pequeños aumentaban la probabilidad de fracturas de estrés de la tibia.53
Perlas pertinentes sobre el tratamiento biomecánico
El tratamiento de los pacientes con MTSS implica no sólo determinar las causas biomecánicas de la lesión, sino también instituir tratamientos mecánicos que permitan al atleta lograr una recuperación más rápida hacia las actividades completas.
Después de realizar el diagnóstico de MTSS, se debe indicar al paciente que aplique hielo en la tibia medial durante 20 minutos dos veces al día. También hay que decir a los pacientes que reduzcan las actividades de carrera, que corran por superficies más blandas y que lleven calzado adecuado antipronación. En la visita inicial, modifique las plantillas de los zapatos o las ortesis de venta libre con acolchado de fieltro adhesivo en el talón medial, el arco medial y el antepié medial para simular los efectos mecánicos de una ortesis de pie a medida. Las ortesis de pie a medida se recomiendan para la gran mayoría de estos individuos, a menos que sus síntomas sean leves y se hayan resuelto rápidamente con las medidas terapéuticas iniciales mencionadas.
Investigaciones anteriores han indicado que factores como el aumento de la pronación del pie y el aumento de la alineación en varo del antepié y el retropié están asociados con un mayor riesgo de desarrollar MTSS y MTSF. Las investigaciones también han demostrado que la tracción del tejido blando tibial medial y la flexión tibial son las causas mecánicas más probables del MTSS.19,54-60
Debido a esa investigación, cuando se trata de reducir la pronación de la articulación subtalar (STJ) y la flexión tibial, los médicos diseñan específicamente ortesis de pie para MTSS con las siguientes características:
– 5 a 80 de posición de equilibrio invertida;
– un patín medial del talón de 2 a 4 mm;
– una escayola de expansión medial mínima;
– una copa del talón de 16 a 18 mm;
– postes del retropié de 40/40;
– una cubierta superior de longitud completa; y
– una extensión del antepié en varo plantar a las cabezas del primer, segundo, tercer y cuarto metatarsiano solamente.24
En efecto, uno debe diseñar específicamente ortesis de pie a medida para MTSS para cambiar la fuerza de reacción del suelo (GRF) hacia el aspecto medial del pie plantar. Esto no sólo reduce los momentos de pronación del STJ sino que también reduce los momentos de flexión en valgo anormales en la tibia que causan el MTSS. Al apoyar el pie durante la carrera o el salto con una órtesis de pie en varo, el GRF se desplaza medialmente. Esto alineará las cargas a través de la tibia más a lo largo de su eje largo, disminuyendo así la tensión de flexión en el borde medial de la tibia.24
Además, estas ortesis específicamente diseñadas para MTSS también disminuirán los momentos de pronación del STJ. Esto disminuirá la fuerza de tracción de los músculos y la fascia tibial medial que también puede contribuir al dolor del MTSS. En mis 25 años de tratamiento de atletas, estas ortesis personalizadas han demostrado ser muy eficaces para permitir un retorno más rápido a las actividades de correr y saltar.
En conclusión
Entender el diagnóstico, la fisiopatología, la etiología biomecánica y los métodos de tratamiento de ortesis eficaces para las lesiones por estrés de la tibia medial (como MTSS y MTSF) es la clave para permitir que los pacientes activos reanuden sus actividades lo antes posible.
Los podólogos especializados en medicina deportiva que puedan utilizar sus conocimientos y habilidades clínicas para facilitar una curación rápida y satisfactoria tendrán la recompensa de la satisfacción de que sus esfuerzos permitirán a estas personas continuar con su estilo de vida activo, sin dolor, durante los próximos años.
El Dr. Kirby es profesor adjunto del Departamento de Biomecánica Aplicada de la Escuela de Medicina Podológica de California de la Universidad Samuel Merritt en Oakland, California. Tiene su consulta privada en Sacramento, California.
Nota del editor: Para ver artículos relacionados, consulte «Cómo vencer el síndrome de estrés de la tibia medial» en el número de enero de 2006 o «Cómo triunfar sobre el dolor de espinillas» en el número de junio de 2003. Para otros artículos, visite los archivos en www.podiatrytoday.com.