La inflamación alérgica puede afectar tanto a las vías respiratorias superiores como a las inferiores1 y las enfermedades alérgicas pueden tener un importante impacto negativo en la calidad de vida y en la productividad del individuo.2-4 La rinitis alérgica afecta al menos al 20% de la población estadounidense5 y las tasas de prevalencia están aumentando. La relación entre las enfermedades inflamatorias de las vías respiratorias superiores e inferiores se reconoce cada vez más y se ha descrito como vía respiratoria unificada.1,6 El concepto de vía respiratoria unificada se describe como una alteración inflamatoria en una parte de la vía respiratoria que provoca respuestas inflamatorias en otros segmentos de la vía respiratoria.1,6,7 Aunque la vía respiratoria unificada está bien estudiada y descrita, la relación de la enfermedad alérgica y los síntomas laríngeos y el papel de la alergia en la laringitis crónica siguen estando mal descritos y son controvertidos.8 En estudios recientes se ha propuesto que la alergia puede causar disfonía por inflamación directa, tráfico de moco a través de la laringe de las vías respiratorias superiores o inferiores, y conductas compensatorias como la tos que provoca edema laríngeo.9
Los síntomas laríngeos derivados de la laringitis alérgica no son específicos e incluyen ronquera, carraspeo, tos y sensación de globo.3 Aunque no hay signos laringoscópicos específicos que sean patognomónicos de la laringitis alérgica, los hallazgos asociados a la laringitis alérgica incluyen moco endolaríngeo denso, hiperemia y edema de las cuerdas vocales.10 Estos signos y síntomas también son comunes en pacientes con reflujo laringofaríngeo (RPL) y, por lo tanto, algunos estudios discuten la posibilidad de que la laringitis alérgica se diagnostique erróneamente como RPL.10-13
Los individuos con rinitis alérgica tienen una mayor prevalencia de disfonía que los individuos no alérgicos.9,14,15 Los cantantes con síntomas vocales tienen entre un 15% y un 25% más de probabilidades de tener rinitis alérgica que los que no tienen síntomas vocales.16 Simberg et al.17 evaluaron a estudiantes universitarios con y sin alergia y descubrieron que los estudiantes con alergia informaron de un número significativamente mayor de síntomas vocales que los que no tenían alergia. El diagnóstico de la laringitis alérgica puede ser difícil. Los síntomas de la laringitis alérgica no son específicos, existe la posibilidad de que la laringitis alérgica coexista con la RPL o el asma, donde los efectos de la tos, el aumento de la viscosidad del moco y el uso de medicamentos pulmonares inhalados pueden desempeñar un papel en la dificultad para aislar la laringitis alérgica.18 A pesar del presunto papel de la inflamación alérgica que causa la laringitis crónica, el término «laringitis alérgica» sigue siendo controvertido.
¿Cuál es el papel de la laringe en la vía aérea unificada? Según Krouse,6 el tracto respiratorio, desde la trompa de Eustaquio, los senos paranasales hasta los bronquiolos distales funcionan como una unidad unificada e interrelacionada. La laringe está situada entre las vías respiratorias superiores e inferiores, el moco pasa por la laringe descendiendo por las vías respiratorias superiores o ascendiendo por las inferiores. La mucosa de la laringe es similar a la del resto del árbol respiratorio y, por lo tanto, sería difícil suponer que la inflamación alérgica de las vías respiratorias superiores e inferiores prescinda de la laringe.
La laringitis alérgica es el resultado de la exposición a un alérgeno inhalado, que provoca síntomas de tos y disfonía y probablemente se produce a través de 3 mecanismos6,19 (1) la inflamación local de la laringe, la nariz o los senos paranasales produce un sistema de regulación al alza de los mediadores inflamatorios que pasan por la circulación y aumentan la producción de moco local, (2) el tráfico de moco a través de la laringe y (3) el edema de la mucosa resultante de los mecanismos compensatorios como el carraspeo y la tos. Según el concepto de vía aérea unificada, la laringitis alérgica sería el resultado de una propagación sistémica de la inflamación local que afecta a todo el tracto respiratorio.19,20
Los síntomas clínicos de la laringitis alérgica incluyen síntomas frecuentes de cualquier laringitis crónica, como tos, carraspeo, sensación de cuerpo extraño, mucosidad excesiva en la laringe, drenaje postnatal y disfonía ocasional. Estos síntomas no son específicos y son comunes en pacientes con LPR, lo que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo de laringitis alérgica como LPR.10,18 Estos síntomas también están presentes en pacientes con infecciones agudas del tracto respiratorio superior y en la rinosinusitis crónica no alérgica.
La mayoría de los pacientes con trastornos vocales derivados de la laringitis crónica presentan varios síntomas que están presentes en diferentes condiciones inflamatorias, lo que hace que sea un reto definir la causa de los síntomas, ya que puede coexistir más de una causa.18 El asma y su tratamiento pueden causar disfonía, y el uso de medicamentos que provocan sequedad, como los antihistamínicos, los descongestionantes y los inhaladores pulmonares, pueden provocar síntomas laríngeos.9 Los síntomas de la laringitis alérgica son, por tanto, inespecíficos e incluyen ronquera, carraspeo, sensación de globo, mucosidad excesiva, dolor de garganta y sensación de goteo postnatal. Como se ha mencionado anteriormente, estos síntomas son comunes a otros trastornos inflamatorios y en estudios recientes se ha discutido la posibilidad de un sobrediagnóstico de la RPL y un infradiagnóstico de la laringitis alérgica.8,10,11,13
A pesar de algunas controversias sobre el RCF, que se define como un flujo retrógrado del contenido gástrico hacia la laringe y la faringe, que entra en contacto con los tejidos del tracto aerodigestivo superior,21 la monitorización del pH a las 24 horas con dos sondas y la impedancia intraluminal multicanal y la manometría se consideran el patrón de oro en el diagnóstico del reflujo y el RPL. Sin embargo, estas pruebas no se utilizan de forma rutinaria debido a la incomodidad y el coste para el paciente.21,22 Lo más habitual es que el diagnóstico se realice basándose en los síntomas clínicos que sugieren reflujo, la respuesta a un tratamiento empírico de conducta y farmacológico y los hallazgos endoscópicos de cambios en la mucosa.23
Belafsky y otros,24 desarrollaron un cuestionario basado en el paciente para evaluar los síntomas relacionados con la RPL, el Índice de Síntomas de Reflujo (RSI), y también una escala para calificar los hallazgos de la laringoscopia para predecir la presencia de RPL, la Puntuación de Hallazgos de Reflujo.25 Debido a la subjetividad de los resultados de estas evaluaciones, a la baja especificidad y a la fiabilidad entre árbitros, estas escalas no se utilizan de forma rutinaria en la práctica clínica.18,26,27 Sin embargo, en el estudio de Erdem et al.,10 hallaron una alta fiabilidad inter-observadores para el moco laríngeo espeso como predictor de alergia.
Brook et al.8 demostraron una alta positividad en la prueba de alergia in vitro en pacientes con síntomas de laringitis crónica, de forma similar a los pacientes con rinitis y sinusitis, enfermedades más asociadas a la alergia. En el estudio de Randhawa et al.13 los pacientes con disfonía presentaban una mayor incidencia de alergia, diagnosticada mediante la prueba de punción cutánea (SPT), en comparación con la RPL, diagnosticada mediante RSI y RFS. Todos los pacientes con RPL presentaban alergia concomitante. En un estudio posterior, Randhawa y otros,28 descubrieron que el grado de alergia de los pacientes alérgicos se correlacionaba con la gravedad de los síntomas vocales evaluados por la puntuación del índice de incapacidad vocal (VHI).
En el estudio de Koc y otros,29 se investigaron los hallazgos acústicos y estroboscópicos de la laringe y las puntuaciones del cuestionario VHI en 30 pacientes con rinitis alérgica en comparación con 30 controles sin rinitis alérgica emparejados por edad y sexo. No se observaron diferencias entre los pacientes con rinitis alérgica y el grupo de control en relación con los hallazgos estroboscópicos, pero los valores del VHI y la relación S/Z (el tiempo que una persona puede sostener el sonido «s», el tiempo que puede sostener el sonido «z»), que suele aumentar en las patologías laríngeas, fueron significativamente mayores en el grupo con rinitis alérgica, lo que sugiere una relación entre la alergia y la disfonía.
Millquvist et al.29 también evaluaron a 30 pacientes alérgicos y 30 controles no alérgicos utilizando el cuestionario VHI para evaluar la discapacidad vocal. Durante el periodo estacional alérgico, los pacientes alérgicos presentaron un aumento significativo de los síntomas respiratorios y vocales en comparación con los controles no alérgicos. Krouse et al.30 evaluaron las puntuaciones de la estroboscopia y el VHI en sujetos alérgicos a los ácaros del polvo (según el diagnóstico de SPT) en comparación con individuos no alérgicos. Los sujetos alérgicos presentaron puntuaciones de IHV significativamente más altas, pero no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto al aspecto o la función laríngea. El estudio de revisión de Garret et al.31 informó de que el tratamiento empírico para la LPR es ampliamente utilizado por los otorrinolaringólogos y los clínicos en pacientes con síntomas no específicos de laringitis crónica. Este estudio destaca la importancia de realizar el diagnóstico diferencial con la laringitis alérgica, el asma e incluso la disfonía muscular tensional (DTM) para evitar tratamientos innecesarios y retrasos en el diagnóstico correcto.
Se ha investigado la relación causal entre la introducción directa del alérgeno y la aparición de síntomas laringofaríngeos. Reidy,32 Dworkin y sus colegas33 realizaron dos estudios para investigar estas relaciones. En el primero,32 desarrollaron una provocación transoral utilizando antígenos de ácaros del polvo nebulizados (1:200) y placebo en pacientes sensibilizados. No hubo diferencias significativas entre los pacientes nebulizados con ácaros y los que recibieron placebo en los análisis vocales, la videostroboscopia y el VHI. En el segundo estudio,33 en un estudio aleatorio, controlado con placebo y a doble ciego, los autores introdujeron concentraciones bajas (1:100) y altas (1:40) de ácaros en pacientes sensibilizados. El estudio se suspendió prematuramente después de que 2 pacientes desarrollaran edema vocal, aumento de las secreciones, disfonía, tos y disfunción respiratoria. No se produjo ninguna reacción en la exposición con antígeno a baja concentración y en 1 control que completó el estudio.
Roth et al.34 realizaron un estudio prospectivo, doble ciego y controlado con placebo en el que los sujetos sirvieron de control. Se utilizaron inhalantes transorales en 5 pacientes sin evidencia de reacción en las vías respiratorias inferiores a la provocación con metacolina. Todos los pacientes presentaron un aumento del umbral de presión fonatoria (PTP) en comparación con la inhalación de placebo. En un estudio más reciente, Belafsky y sus colegas35 utilizaron un modelo animal experimental para la laringitis crónica. Los cerdos indios fueron sensibilizados con el alérgeno de los ácaros del polvo doméstico (HDMA) y expuestos a ellos solos y también asociados al hollín de hierro durante 6 semanas. La combinación de hollín de hierro con el alérgeno de los ácaros del polvo doméstico (HDMA) provocó eosinofilia submucosa y epitelial en la glotis, la subglotis y la tráquea. Por último, Silva Merea y sus colegas4 han investigado una gran cohorte de 879 pacientes alérgicos in vitro positivos y han descubierto que el 9,8% de estos pacientes tenían diagnósticos alérgicos simultáneos. De ellos, el 78% tenía disfonía, el 21% laringitis no infecciosa y el 15% sensación de globo. Al combinar los alérgenos en categorías, la sensibilización a los ácaros del polvo fue la más común (50%) seguida de cerca por la hierba y la caspa de animales (49% cada una).
Como se demuestra en esta revisión, varios investigadores han tratado de encontrar una relación entre los síntomas de la laringitis crónica y la sensibilización alérgica. A pesar de las pruebas encontradas por estos investigadores, la patogénesis de esta relación aún no está claramente definida. Los síntomas y signos laríngeos que se atribuyen a la laringitis alérgica son inespecíficos y se solapan con otras enfermedades, principalmente con la RPL. La mayoría de los autores señalan que la presencia de mucosidad endolaríngea densa debe alertar de la presencia de laringitis alérgica. Algunos investigadores han demostrado que la introducción de alérgenos directamente en la laringe provoca cambios físicos y funcionales en la misma. La laringitis alérgica también se ha asociado con el empeoramiento de la calidad vocal (aumento de la puntuación VHI) y el tratamiento de la alergia se asocia con la mejora de estos índices.
Esta revisión sugiere que la sensibilización alérgica debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los pacientes con síntomas de laringitis crónica, y la RPL no debe ser el único diagnóstico considerado por el otorrinolaringólogo o la evaluación clínica. Se necesitan estudios clínicos prospectivos aleatorios para establecer con mayor claridad la asociación de la enfermedad alérgica con los síntomas laríngeos. Con un mejor conocimiento del papel de la inflamación alérgica en la laringe y de los tratamientos más eficaces se podrán desarrollar pautas de manejo de la laringitis alérgica.