3. Discusión
Los signos clásicos de asfixia mencionados (hemorragias petequiales de las conjuntivas, vísceras y/o piel, edema cerebral y/o pulmonar, congestión visceral, la fluidez de la sangre) han sido utilizados en el diagnóstico de la muerte por asfixia durante muchos años. Sin embargo, se sabe que estos hallazgos de la autopsia son inespecíficos y pueden aparecer en otras causas de muerte. Por lo tanto, una conclusión segura depende sobre todo de las circunstancias del incidente, especialmente en el caso de la asfixia posicional (Figs. (Figs.22 y y33).
El cuerpo encontrado sentado en una posición anormal.
El cuerpo encontrado atrapado en una puerta con una estrecha abertura de ventana.
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Autopsia negativa o algunos signos de asfixia.
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La posición del cuerpo debe interferir con el intercambio normal de gases.
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Debe ser imposible que el sujeto se mueva a otra posición.
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Deben excluirse otras causas de muerte (naturales y no naturales).
En el informe del caso mencionado, el fallecido parece satisfacer los criterios, con su posición comprometiendo significativamente la respiración normal, las razones detrás de la incapacidad de autoliberarse evidentes y sin hallazgos morfológicos fatales presentes.
Desde la primera mención de la asfixia posicional en 1992, se han reportado varios casos declarándola como causa de muerte. Una nueva revisión de la literatura reveló 37 casos (Tabla (Tabla1)1) que cumplían las condiciones establecidas (descripciones individuales comunicadas de sujetos adultos desde 1992, que cumplían los criterios de asfixia posicional mencionados anteriormente). Se ha omitido la asfixia por contención, una forma de asfixia posicional que todavía es objeto de discusión.
Tabla 1
Los informes de casos incluidos.
Una de las posiciones más comúnmente reportadas en la literatura es la inversión de la totalidad o sólo la parte superior del cuerpo (encontrada en 23 de los 37 casos). Esta posición tiene un fuerte resultado negativo en la hemodinámica del cuerpo. El movimiento del diafragma aumenta las presiones pleurales e intratorácicas, lo que eleva la resistencia vascular sistémica y pulmonar, al tiempo que disminuye el flujo en la vena cava inferior y el retorno venoso al corazón. Así, debido a un aumento de la poscarga, una disminución de la precarga y un reflejo arterial iniciado, el gasto cardíaco disminuye. La inversión también provoca un aumento de la presión hidrostática de los sistemas venosos de la cabeza, el cuello y el tórax, así como un aumento de la presión estática en el seno carotídeo. El aumento de la presión intratorácica, la disminución del retorno venoso y el reflejo provocado del seno carotídeo son factores conocidos, capaces de afectar a la contractilidad del corazón e invocar la bradicardia. Mientras que la retención venosa en las extremidades debida a la gravedad puede conducir a una pérdida del 20% del volumen sanguíneo circulante, provocando una hipovolemia relativa, una mayor reducción del retorno venoso. Por lo tanto, parece que el aumento del volumen sanguíneo en la mitad superior del cuerpo induce un efecto cardiovascular negativo a través de múltiples procesos que interactúan (Fig. (Fig.4),4), lo que lleva a una circulación y distribución de oxígeno inadecuadas.
Factores cardiovasculares negativos que interactúan.
Algunos autores sugieren que la restricción de los movimientos torácicos también puede ser un componente importante, que podría surgir como resultado de la tensión de los músculos en respuesta a la suspensión (fijación del pecho en la espiración) y/o a los brazos que cuelgan libremente (fijación del pecho en la inspiración). Además, los estudios en animales han revelado el importante impacto de la presión de las vísceras abdominales sobre el diafragma debido a la gravedad, que puede verse exagerado por el aumento de la presión como resultado de un torso comprimido. En los estudios del síndrome compartimental abdominal, se ha demostrado que la elevada presión intraabdominal induce la compresión del parénquima pulmonar. En consecuencia, esto conduce a una disfunción respiratoria, caracterizada por una disminución de los volúmenes pulmonares totales y un aumento de los volúmenes pulmonares no aireados, además de una disminución de la difusión de gases a través de la membrana alveolar-capilar. De hecho, el síndrome de dificultad respiratoria aguda secundaria no es infrecuente entre los pacientes con síndrome compartimental abdominal.
El impedimento de los movimientos respiratorios es el factor predominante en una mayoría de otras posiciones identificadas, no relacionadas con la inversión del cuerpo. Además de los mecanismos mencionados, esto también se puede conseguir por la hiperflexión, hiperextensión o confinamiento del torso (mencionado en 7 casos, normalmente junto con la hiperflexión/hiperextensión del cuello). Debido a varios músculos accesorios de la respiración que surgen directamente de la escápula y de la columna vertebral, estas condiciones pueden hacer que los músculos restrinjan la pared torácica en una espiración o inspiración extremas, dificultando la respiración del individuo y conduciendo finalmente a la fatiga de los músculos respiratorios y a la hipoxia. Así, como se ha visto en el caso, la fuerza en cada brazo al ser arrastrado por la rotación del eje fijaría el tórax en una posición expandida, causando un efecto negativo en la respiración similar al observado en las víctimas de la crucifixión.
Además, se ha informado de que la posición anormal del cuello (la hiperflexión establecida como la más frecuente, con o sin hiperflexión del torso descrita en 11 casos) causa una obstrucción parcial o completa de las vías respiratorias externas, impidiendo la oxigenación normal de la sangre. Esto es especialmente notable cuando la persona está inconsciente, ya que las investigaciones demuestran que la postura de la cabeza tiene un marcado efecto sobre la colapsabilidad de la vía aérea superior pasiva y la susceptibilidad de obstrucción de la vía aérea durante el sueño y la sedación.
Se han descrito muchos factores de riesgo y condiciones que predisponen a la asfixia posicional. Los que alteran las funciones cognitivas y los reflejos normales del individuo, como la intoxicación o las enfermedades orgánicas, son algunos de los más discutidos. El alcohol es un peligro frecuente, ya que la mitad de los 37 sujetos estaban intoxicados, con una concentración media de alcohol en sangre post-mortem de 2,5 g/L (1,3-3,5 g/L). Estos niveles suelen ser suficientes para explicar la falta de intento de autoliberación, además de tener un importante efecto perjudicial sobre el sistema cardiovascular. La obesidad se ha descrito como una causa importante de la incapacidad de levantarse de la posición invertida. En total, se han descrito 10 sujetos con un sobrepeso significativo (IMC medio de 36,9 ), 8 de los cuales se encontraban en posición corporal invertida. No es de extrañar que los estudios hayan demostrado que una determinada colocación de los pacientes obesos (quirúrgica), en la que la cabeza está más baja que el resto del cuerpo, tiene un notable efecto cardiopulmonar negativo, que no se observa en los pacientes no obesos. Otras características comúnmente distinguidas son la edad avanzada y un fuerte predominio masculino (31 varones, edad media 48,1 ± 18,3 y 5 mujeres, edad media 61,3 ± 23,3). La mayoría (91,9%) de los casos se consideraron un accidente (Tabla (Tabla22).
Tabla 2
Características de la víctima.
