Diagnostic prolongé de l’ACNES : un exercice coûteux

Abstract

Ce rapport de cas résume le déroulement des événements menant au diagnostic et à la réparation éventuelle du syndrome de piégeage du nerf cutané antérieur (ACNES) chez une femme de 58 ans. La période qui s’est écoulée entre les premiers symptômes et la réparation opératoire finale a été de 9 mois. Le diagnostic n’a pas été posé par les spécialistes médicaux et chirurgicaux malgré de nombreux rendez-vous en consultation externe, des procédures d’investigation et une batterie de tests de laboratoire. Le diagnostic d’ACNES a d’abord été envisagé lors d’un examen par un chirurgien spécialiste des hernies, puis confirmé après une exploration ouverte de la paroi abdominale antérieure. Le nerf a été libéré et les symptômes de la douleur ont disparu. L’accès au registre ISD de NHS Scotland a permis une analyse économique des services de diagnostic utilisés pour ce patient et ceux-ci se sont élevés à près de 11 500 £. A une époque où le NHS se concentre sur la rentabilité, cette séquence particulière d’investigations illustre un parcours diagnostique long et coûteux.

INTRODUCTION

Le syndrome de piégeage du nerf cutané antérieur (ACNES) est dû à l’irritation des racines nerveuses thoraciques intercostales passant par le fascia abdominal (Fig. 1) . Le nerf cutané abdominal passe en avant du muscle transverse de l’abdomen sur la majeure partie de son parcours avant que la branche antérieure ne perce le fascia rectus pour se trouver en avant du muscle droit de l’abdomen. Le syndrome est causé par le piégeage de cette branche lorsqu’elle traverse l’aponévrose du muscle droit antérieur à presque 90°. La compression peut être due à une hernie du coussinet graisseux qui protège normalement le nerf dans le canal fibreux . Le patient est capable de localiser la douleur avec un doigt à l’endroit exact où le nerf est comprimé, ce qui est une caractéristique importante du syndrome. Une autre caractéristique diagnostique est un signe de Carnett positif, qui est utile pour confirmer si la douleur provient des viscères abdominaux ou de la paroi abdominale. L’incidence de l’ACNES serait de 10 à 30 % des patients présentant des douleurs chroniques de la paroi abdominale .

RAPPORT DE CAS

La patiente est une femme musicienne de 58 ans. Elle s’est présentée chez le généraliste en septembre 2017 en se plaignant d’une douleur abdominale légère mais persistante dans la fosse iliaque gauche. La douleur ressemblait à un mal de dents et augmentait avec le mouvement. Elle a nié tout autre signe ou symptôme, hormis un épisode unique de saignement périnéal. Le médecin généraliste a orienté la patiente vers une échographie vaginale urgente en raison d’antécédents familiaux de ca ovaire. Celle-ci s’est avérée normale, de même qu’une série d’analyses sanguines et de marqueurs de cancer. La patiente a ensuite subi un scanner avec contraste, qui a révélé une tumeur sous-séreuse au niveau de la marge supérieure gauche de l’utérus, accompagnée de liquide libre. Un gynécologue consultant et un chirurgien consultant ont entrepris une double laparoscopie exploratoire et une hystéroscopie à la mi-novembre 2016. Ils ont localisé la tumeur (fibrome) et ont trouvé un hémangiome hépatique fortuit. Toutes les biopsies étaient négatives.

La douleur a augmenté et a commencé à irradier vers la région inguinale gauche. Comme la patiente avait déjà subi un prolapsus discal avec réparation chirurgicale, elle a subi une IRM pour exclure une discite et/ou un abcès du psoas. Comme cela n’était pas remarquable, elle a ensuite eu une échographie du foie en janvier 2018, qui a montré une légère stéatose hépatique. Une orientation ultérieure en gastro-entérologie a diagnostiqué une hypothyroïdie et un stress et on lui a proposé des laxatifs et des antidépresseurs .

La patiente a pu localiser un site exquisément sensible sous et latéralement à l’ombilic. Cela a été dupliqué quand elle était en position couchée, à condition que la tête soit levée . La douleur croissante était liée à la pratique du saxophone et survenait peu après une pratique ou une performance intensive. Une hernie a été suspectée et le médecin généraliste a adressé la patiente pour une échographie abdominale réalisée en position debout et couchée, avec toux et Valsalva forcé. Celle-ci a montré un petit (<1 cm) kyste hypoéchogène faisant saillie à travers un déficit entre l’oblique externe gauche et le transverse de l’abdomen, suggérant une hernie ventrale latérale gauche (Spigelian) . Le patient a subi une laparoscopie en février 2018.

Le point exact de la sensibilité a été marqué de manière incorrecte avant l’opération (figure 2), ce qui a empêché le chirurgien de localiser tout déficit musculaire lors de l’opération. La patiente a subi deux autres IRM, toutes deux indéterminées, et elle a ensuite été orientée vers un chirurgien spécialiste des hernies. La possibilité d’une ACNES a sans doute été facilitée par une imagerie transversale et une laparoscopie antérieures ne démontrant aucune pathologie intra-abdominale évidente ou hernie de la paroi abdominale. Néanmoins, il existe peu de pathologie intra-abdominale qui se présente avec une sensibilité localisée, presque ponctuelle, à la paroi abdominale antérieure. Le diagnostic final a été posé après une exploration de la paroi abdominale antérieure. Le point exact de sensibilité maximale a été soigneusement marqué avant l’intervention, le patient étant en position couchée. Une petite incision a été pratiquée au point marqué, et au niveau du fascia, le nerf cutané antérieur était évident sortant du fascia. Le site de sortie a été élargi à l’aide d’une paire de pinces et un très petit lipome est apparu sous le fascia, qui a été retiré. Comme l’imagerie précédente avait suggéré une petite hernie spigélienne, les muscles latéraux au même niveau ont été explorés mais aucune hernie n’a été identifiée.

DISCUSSION

L’ACNES est clairement une cause sous-diagnostiquée de douleur de la paroi abdominale . Si personne n’a posé le diagnostic, c’est parce que personne n’y a pensé . La plupart des patients avec un diagnostic éventuel d’ACNES attendent 6 ans pour le diagnostic ; ayant eu de multiples scanners et opérations non thérapeutiques . Les estimations précédentes sur le travail inutile par patient avec ACNES est de plus de 6000 $, ce qui est beaucoup moins que c.£ 11 500 dans ce rapport .

Le patient est une femme en forme, en bonne santé, sans comorbidités pertinentes. Elle jouait de deux instruments à vent, tous deux tenus en diagonale sur le tronc et protégeant potentiellement le côté droit de l’abdomen des pressions respiratoires. Cela pourrait être le facteur causal, car la surutilisation du muscle droit pourrait être un mécanisme de piégeage des nerfs. Parmi les autres causes, citons une intervention chirurgicale antérieure avec cicatrices, une ascite, l’obésité ou la grossesse, qui entraînent une augmentation de la pression intra-abdominale et une compression externe. Une caractéristique clinique importante était un signe de Carnett positif ainsi qu’une sensibilité ponctuelle persistante .

Ce trouble pas si rare est présenté afin d’éviter aux futurs patients une série prolongée d’examens coûteux. Les retards de diagnostic conduisent à des tests excessifs, des procédures invasives et des études d’imagerie, qui causent des problèmes psychologiques, physiques et économiques pour les patients . L’inquiétude la plus grave pour cette patiente était de savoir si les médecins consultants croyaient réellement à sa douleur . Jouer d’un instrument à vent, en particulier ceux qui exigent un niveau élevé d’expiration forcée, devrait être ajouté à la liste des causes possibles de l’ACNES. A l’heure où le NHS souhaite faire des économies, les autorités sanitaires devraient envisager les économies potentielles à réaliser en excluant l’ACNES pour les patients se présentant avec des douleurs abdominales .

Reconnaissances

La patiente a approuvé la divulgation complète de l’histoire clinique, de la prise en charge, de la photographie et des scanners.

Financement

Aucun financement n’a été nécessaire pour la rédaction de cet article.

Conflits d’intérêts

Aucun conflit d’intérêts pertinent n’a été signalé par aucun auteur.