Diagnosi protratta di ACNES: un esercizio costoso

Rapporto del caso

La paziente è una musicista di 58 anni. Si è presentata dal medico di base nel settembre 2017 lamentando un dolore addominale lieve ma persistente nella fossa iliaca sinistra. Il dolore assomigliava al mal di denti e aumentava con il movimento. Ha negato qualsiasi altro segno o sintomo, a parte un singolo episodio di sanguinamento perineale. Il medico di famiglia indirizzò la paziente a un’ecografia vaginale urgente, data una storia familiare di ovaio ca. Questa era normale, insieme a una serie di esami del sangue e ai marcatori del cancro. La paziente è stata poi sottoposta a TAC con contrasto, che ha mostrato un tumore subseroso al margine uterino superiore sinistro accompagnato da liquido libero. Un ginecologo consulente e un chirurgo consulente hanno intrapreso una doppia laparoscopia esplorativa e un’isteroscopia a metà novembre 2016. Hanno localizzato il tumore (fibroma) e trovato un emangioma epatico incidentale. Tutte le biopsie erano negative.

Il dolore è aumentato e ha cominciato a irradiarsi verso la regione inguinale sinistra. Poiché la paziente aveva già avuto un prolasso discale con riparazione chirurgica, si è sottoposta a una risonanza magnetica per escludere una discite e/o un ascesso dello psoas. Poiché questo era irrilevante, ha fatto un’ecografia epatica nel gennaio 2018, che ha mostrato un leggero fegato grasso. Il successivo rinvio gastroenterologico ha diagnosticato ipotiroidismo e stress e le sono stati offerti lassativi e antidepressivi.

La paziente poteva individuare un sito squisitamente tenero sotto e lateralmente all’ombelico. Questo era duplicato quando era in posizione supina, a condizione che la testa fosse sollevata. Il dolore crescente era legato al suonare il sassofono, e si verificava poco dopo un’intensa pratica o performance. Si sospettava un’ernia e il medico di base ha sottoposto la paziente a un’ecografia addominale eseguita in piedi e in posizione supina, con tosse e Valsalva forzata. Questo ha mostrato una piccola (< 1 cm) ciste ipoecoica che sporgeva attraverso un deficit tra l’obliquo esterno sinistro e il trasverso addominale, suggerendo un’ernia ventrale laterale sinistra (Spigeliana). Il paziente è stato sottoposto a laparoscopia nel febbraio 2018.

Il punto esatto della tenerezza è stato erroneamente segnato prima dell’intervento (Fig. 2), rendendo impossibile per il chirurgo localizzare qualsiasi deficit muscolare durante l’operazione. La paziente è stata sottoposta ad altre due risonanze magnetiche, entrambe indeterminate, ed è stata quindi indirizzata ad un chirurgo dell’ernia. La possibilità di ACNES è stata indubbiamente facilitata dalla precedente imaging trasversale e dalla laparoscopia che non ha dimostrato alcuna evidente patologia intra-addominale o ernia della parete addominale. Tuttavia, c’è poca patologia intra-addominale che si presenta con una tenerezza localizzata, quasi puntiforme, alla parete addominale anteriore. La diagnosi finale è stata fatta dopo un’esplorazione della parete addominale anteriore. Il punto esatto di massima tenerezza è stato accuratamente segnato prima dell’intervento con il paziente in posizione supina. Una piccola incisione è stata fatta nel punto segnato, e a livello della fascia, il nervo cutaneo anteriore era evidente che usciva dalla fascia. Il sito di uscita è stato allargato con un paio di pinze, e un piccolo lipoma è diventato evidente sotto la fascia, che è stato rimosso. Poiché l’imaging precedente aveva suggerito una piccola ernia spigeliana, sono stati esplorati i muscoli laterali allo stesso livello, ma non è stata identificata alcuna ernia.

DISCUSSIONE

ACNES è chiaramente una causa sotto diagnosticata di dolore alla parete addominale . Il motivo per cui nessuno ha fatto la diagnosi è che nessuno ci ha pensato. La maggior parte dei pazienti con un’eventuale diagnosi di ACNES aspettano 6 anni per la diagnosi, avendo avuto più scansioni e operazioni non terapeutiche. Le stime precedenti sul workup non necessario per paziente con ACNES è più di $6000, che è molto meno di c.£11 500 in questo rapporto .

La paziente è una donna in forma, sana, senza rilevanti co-morbidità. Suonava due strumenti a fiato, entrambi tenuti in diagonale sul tronco e potenzialmente in grado di schermare il lato destro dell’addome dalle pressioni respiratorie. Questo potrebbe essere stato il fattore causale, poiché l’uso eccessivo del muscolo retto potrebbe essere un meccanismo di intrappolamento dei nervi. Altre cause includono precedenti interventi chirurgici con cicatrici, e ascite, obesità o gravidanza che portano ad un aumento della pressione intra-addominale e compressione esterna. Una caratteristica clinica importante era un segno di Carnett positivo così come la tenerezza persistente del punto.

Questo disturbo non così raro è presentato al fine di risparmiare ai futuri pazienti una lunga serie di indagini costose. I ritardi diagnostici portano a test eccessivi, procedure invasive e studi di imaging, che causano problemi psicologici, fisici ed economici per i pazienti. La preoccupazione più dannosa per questa paziente era se il suo dolore fosse effettivamente creduto dai medici consulenti. Suonare strumenti a fiato, specialmente quelli che richiedono un alto livello di espirazione forzata, dovrebbe essere aggiunto alla lista delle possibili cause di ACNES. In un momento in cui il NHS è desideroso di risparmiare, le autorità sanitarie dovrebbero considerare i potenziali risparmi che si possono ottenere escludendo l’ACNES per i pazienti che si presentano con dolore addominale.

Riconoscimenti

La paziente ha approvato la piena divulgazione della storia clinica, la gestione, la fotografia e le scansioni.

Finanziamento

Nessun finanziamento è stato richiesto per la scrittura di questo articolo.

Conflitti di interesse

Nessun conflitto di interessi rilevante riportato da nessun autore.