Schleppende Diagnose von ACNES: eine kostspielige Angelegenheit

Abstract

Dieser Fallbericht fasst den Verlauf der Ereignisse zusammen, die zur Diagnose und letztendlichen Reparatur eines anterioren kutanen Nerveneinklemmungssyndroms (ACNES) bei einer 58-jährigen Frau führten. Die Zeitspanne von den ersten Symptomen bis zur endgültigen operativen Reparatur betrug 9 Monate. Die Diagnose wurde sowohl von den medizinischen als auch von den chirurgischen Fachärzten trotz mehrerer ambulanter Termine, Untersuchungsverfahren und einer Reihe von Labortests nicht gestellt. Die Diagnose ACNES wurde erstmals bei der Untersuchung durch einen Hernienchirurgen in Betracht gezogen und anschließend nach einer offenen Exploration der vorderen Bauchwand bestätigt. Der Nerv wurde freigelegt und die Schmerzsymptome verschwanden. Der Zugriff auf das ISD-Register des NHS Schottland ermöglichte eine wirtschaftliche Analyse der für diesen Patienten in Anspruch genommenen diagnostischen Leistungen, die sich auf insgesamt fast 11 500 £ beliefen. In einer Zeit, in der sich der NHS auf Kosteneffizienz konzentriert, veranschaulicht diese spezielle Abfolge von Untersuchungen einen langwierigen und kostspieligen diagnostischen Weg.

INTRODUCTION

Das vordere kutane Nerveneinklemmungssyndrom (ACNES) wird durch eine Irritation der interkostalen thorakalen Nervenwurzeln verursacht, die durch die Bauchfaszie verlaufen (Abb. 1). Der Nervus cutaneus abdominalis verläuft für den größten Teil seines Verlaufs anterior des Musculus transversus abdominis, bevor der vordere Ast die Rectusfaszie durchstößt und anterior des Musculus rectus abdominis liegt. Das Syndrom wird durch eine Einklemmung dieses Astes auf seinem Weg durch die vordere Rectusmuskelfaszie bei fast 90° verursacht. Die Kompression kann durch eine Herniation des Fettpolsters verursacht werden, das den Nerv normalerweise innerhalb des Faserkanals schützt. Der Patient ist in der Lage, den Schmerz mit einem Finger genau an der Stelle zu lokalisieren, an der der Nerv komprimiert ist, und dies ist ein wichtiges Merkmal des Syndroms. Ein weiteres diagnostisches Merkmal ist ein positives Carnett-Zeichen, das nützlich ist, um zu bestätigen, ob der Schmerz von den abdominalen Eingeweiden oder von der Bauchdecke ausgeht. Die Inzidenz von ACNES wird auf 10-30% der Patienten mit chronischen Bauchwandschmerzen geschätzt.

FALLBERICHT

Die Patientin ist eine 58-jährige Musikerin. Sie stellte sich im September 2017 beim Hausarzt vor und klagte über leichte, aber anhaltende abdominelle Schmerzen in der linken Fossa iliaca. Der Schmerz ähnelte Zahnschmerzen und nahm bei Bewegung zu. Sie leugnete alle anderen Anzeichen oder Symptome, abgesehen von einer einzigen Episode perinealer Blutungen. Der Hausarzt überwies die Patientin zu einem dringenden vaginalen Ultraschall, da es in der Familie eine Anamnese für Eierstockkrebs gab. Dieser war normal, zusammen mit einer Reihe von Bluttests und Krebsmarkern. Die Patientin unterzog sich daraufhin einer CT-Untersuchung mit Kontrastmittel, die einen subserosalen Tumor am linken oberen Uterusrand mit freier Flüssigkeit zeigte. Ein beratender Gynäkologe und ein beratender Chirurg führten Mitte November 2016 eine doppelte explorative Laparoskopie und Hysteroskopie durch. Sie lokalisierten den Tumor (Myom) und fanden inzidentell ein Leberhämangiom. Alle Biopsien waren negativ.

Die Schmerzen nahmen zu und begannen in die linke Leistengegend auszustrahlen. Da die Patientin zuvor einen Bandscheibenvorfall mit operativer Reparatur erlitten hatte, unterzog sie sich einer MRT-Untersuchung, um eine Bandscheibenentzündung und/oder einen Psoasabszess auszuschließen. Da dies unauffällig war, wurde im Januar 2018 ein Leber-Ultraschall durchgeführt, der eine leichte Fettleber zeigte. Die anschließende gastroenterologische Überweisung diagnostizierte eine Hypothyreose und Stress, und ihr wurden Abführmittel und Antidepressiva angeboten.

Die Patientin konnte eine äußerst empfindliche Stelle unterhalb und seitlich des Nabels lokalisieren. Diese wurde in Rückenlage verdoppelt, sofern der Kopf angehoben war. Die zunehmenden Schmerzen standen im Zusammenhang mit dem Saxophonspiel und traten kurz nach intensivem Üben oder Spielen auf. Der Hausarzt vermutete eine Hernie und überwies die Patientin zu einer abdominalen Ultraschalluntersuchung, die im Stehen und in Rückenlage, bei Husten und forciertem Valsalva durchgeführt wurde. Dieser zeigte eine kleine (<1 cm) hypoechoische Zyste, die durch eine Lücke zwischen linkem obliquus externus und transversus abdominis ragte, was auf eine linksseitige ventrale (spigelsche) Hernie hindeutete. Die Patientin unterzog sich im Februar 2018 einer Laparoskopie.

Der genaue Punkt der Empfindlichkeit war vor der Operation falsch markiert worden (Abb. 2), sodass der Chirurg bei der Operation kein Muskeldefizit lokalisieren konnte. Die Patientin unterzog sich zwei weiteren MRT-Untersuchungen, die beide unbestimmt waren, und wurde dann an einen Hernienchirurgen überwiesen. Die Möglichkeit eines ACNES wurde zweifellos dadurch erleichtert, dass die vorangegangene Schnittbildgebung und Laparoskopie keine offensichtliche intra-abdominale Pathologie oder Bauchwandhernie zeigte. Nichtsdestotrotz gibt es wenig intraabdominale Pathologie, die sich mit einer lokalisierten, fast punktuellen Zärtlichkeit an der vorderen Bauchwand präsentiert. Die endgültige Diagnose wurde nach einer Exploration der vorderen Bauchwand gestellt. Der genaue Punkt der maximalen Empfindlichkeit wurde vor der Operation in Rückenlage des Patienten sorgfältig markiert. An der markierten Stelle wurde eine kleine Inzision vorgenommen, und auf Höhe der Faszie war der Austritt des N. cutaneus anterior aus der Faszie erkennbar. Die Austrittsstelle wurde mit einer Pinzette vergrößert, und es zeigte sich ein sehr kleines Lipom, das unter der Faszie lag und entfernt wurde. Da die vorangegangene Bildgebung eine kleine Spigel’sche Hernie vermuten ließ, wurden die seitlichen Muskeln auf gleicher Höhe untersucht, aber es wurde keine Hernie festgestellt.

Alle Untersuchungsverfahren und Tests für diesen Patienten wurden gemäß den nationalen statistischen Daten des NHS Schottland (http://www.isdscotland.org/Health-Topics/Finance/Costs/) kalkuliert. Die Einzel- und Gesamtkosten für den Patienten sind in Tabelle 1 dargestellt. Es gab bemerkenswerte Unterschiede zwischen den Kosten für doppelte Untersuchungen und Facharzttermine zwischen den drei schottischen Gesundheitsämtern. Die teuersten Verfahren waren stationäre Operationen, wobei die Kosten für ambulante Eingriffe weniger als die Hälfte betrugen. Die Gesamtkosten aller Eingriffe und Untersuchungen über den 9-Monats-Zeitraum betrugen £11 482,74.

DISKUSSION

ACNES ist eindeutig eine unterdiagnostizierte Ursache für Bauchwandschmerzen . Der Grund, warum niemand die Diagnose gestellt hat, ist, dass niemand daran gedacht hat . Die meisten Patienten mit einer möglichen ACNES-Diagnose warten 6 Jahre auf die Diagnose; sie haben mehrere Scans und nicht-therapeutische Operationen hinter sich . Frühere Schätzungen über unnötige Untersuchungen pro Patient mit ACNES belaufen sich auf über $6000, was viel weniger ist als die ca. £11 500 in diesem Bericht.

Die Patientin ist eine fitte, gesunde Frau, ohne relevante Komorbiditäten. Sie spielte zwei Blasinstrumente, die beide schräg über den Rumpf gehalten wurden und möglicherweise die rechte Seite des Abdomens vom Atemdruck abschirmten. Dies könnte der kausale Faktor gewesen sein, da eine Überbeanspruchung des Rektusmuskels ein Mechanismus für eine Nerveneinklemmung sein könnte. Andere Ursachen sind frühere Operationen mit Narbenbildung sowie Aszites, Adipositas oder Schwangerschaft, die zu erhöhtem intraabdominalen Druck und externer Kompression führen. Ein wichtiges klinisches Merkmal war ein positives Carnett-Zeichen sowie eine persistierende Druckempfindlichkeit.

Diese gar nicht so seltene Erkrankung wird vorgestellt, um zukünftigen Patienten eine langwierige Reihe von kostspieligen Untersuchungen zu ersparen. Diagnostische Verzögerungen führen zu exzessiven Tests, invasiven Eingriffen und bildgebenden Untersuchungen, die für die Patienten psychische, physische und wirtschaftliche Probleme verursachen . Die schädlichste Sorge für diese Patientin war, ob ihre Schmerzen von den konsultierenden Ärzten tatsächlich geglaubt wurden . Das Spielen von Blasinstrumenten, insbesondere von solchen, die ein hohes Maß an forcierter Ausatmung erfordern, sollte auf die Liste der möglichen Ursachen von ACNES gesetzt werden. In einer Zeit, in der der NHS darauf bedacht ist, zu sparen, sollten die Gesundheitsbehörden die potenziellen Einsparungen in Betracht ziehen, die durch den Ausschluss von ACNES bei Patienten, die sich mit Bauchschmerzen vorstellen, erzielt werden können.

Acknowledgements

Die Patientin stimmte der vollständigen Offenlegung der klinischen Geschichte, des Managements, des Fotos und der Scans zu.

Finanzierung

Für die Erstellung dieses Artikels war keine Finanzierung erforderlich.

Interessenkonflikte

Kein relevanter Interessenkonflikt wurde von einem der Autoren berichtet.

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