L’évaluation d’un patient présentant un nodule solitaire palpable est généralement simple et comprendra habituellement une biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FNA) avec ou sans guidage par US.
L’évaluation d’un patient présentant un nodule solitaire palpable est généralement simple et comprendra habituellement une biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FNA) avec ou sans guidage US. Il est important de reconnaître que chez jusqu’à 50% des patients présentant un nodule solitaire cliniquement palpable, l’échographie démontrera souvent la présence d’un ou plusieurs autres nodules.2 L’évaluation et la prise en charge des patients présentant des goitres multinodulaires (GNM) représentent un problème beaucoup plus difficile dans le contexte clinique. Les nodules non palpables présentent le même risque de malignité que les nodules palpables de taille similaire.3 Bien qu’il ait été généralement postulé que le risque de cancer de la thyroïde est plus faible chez les patients atteints de MNG par rapport aux patients présentant des nodules solitaires, certaines études ont montré une incidence similaire de cancer dans les deux groupes.4,5
Les manifestations cliniques des patients atteints de MNG sont variables et dépendent dans une large mesure de la taille et de la localisation du goitre et du caractère hyperfonctionnel ou non des nodules. De nombreux patients atteints de MNG peuvent être totalement asymptomatiques, en particulier lorsque le goitre est petit et que l’état fonctionnel de la thyroïde est normal. D’autres patients peuvent présenter un goitre visible qui peut être présent depuis des années en l’absence d’autres symptômes cliniques. Cependant, chez certains patients, la croissance de la thyroïde peut se produire dans la cavité thoracique (goitres sous-sternaux) et entraîner une obstruction ou une pression sur l’une des structures de la cavité. La compression de la trachée peut entraîner une dyspnée, le plus souvent à l’effort, mais qui peut être positionnelle6,7 ; la dysphagie ou l’enrouement dus à la compression du nerf laryngé récurrent sont d’autres symptômes qui peuvent être observés chez les patients atteints de gros goitres. L’hyperthyroïdie, manifeste ou subclinique, peut être présente chez jusqu’à 25 % des patients atteints de MNG.8 Évaluation diagnostique
Hormone thyréostimulante sérique
L’évaluation initiale des patients présentant un goitre nodulaire doit inclure une anamnèse complète et un examen physique, ainsi que la mesure des taux sériques d’hormone thyréostimulante (TSH). Si les taux sériques de TSH sont bas, indiquant une hyperthyroïdie manifeste ou subclinique, la présence de nodules hyperfonctionnels ( » chauds « ) est probable, et une scintigraphie thyroïdienne doit être réalisée pour déterminer le statut fonctionnel des nodules. Comme les nodules chauds sont rarement malins, ces nodules thyroïdiens ne nécessitent pas d’évaluation cytologique.9 Une TSH élevée est souvent associée à une thyroïdite chronique auto-immune (Hashimoto) et se présente avec une nodularité apparente, qui peut parfois représenter une infiltration lymphocytaire focale (pseudo-nodules). L’évaluation par US peut être utile pour distinguer ces résultats des véritables nodules thyroïdiens. Des études récentes ont montré que la TSH sérique était un facteur de risque indépendant pour prédire la malignité chez les patients présentant des nodules thyroïdiens.10,11 Dans une étude portant sur 1 500 patients se présentant pour une évaluation de nodules thyroïdiens, la prévalence de la malignité passait de 2,8 % lorsque la TSH était de 5,5mU/l.10 En outre, une autre étude a montré que chez les patients diagnostiqués avec un cancer de la thyroïde, une TSH plus élevée était associée à un stade plus avancé de la maladie.11
Scintigraphie thyroïdienne
La scintigraphie est la méthode standard d’imagerie fonctionnelle de la thyroïde. Chez les patients présentant un goitre nodulaire et des taux sériques de TSH supprimés, la scintigraphie thyroïdienne permet de mesurer la fonction de piégeage de l’iode dans un nodule par rapport au tissu thyroïdien environnant. La sensibilité de la scintigraphie à l’123I est d’environ 83 %,12 tandis que celle de la scintigraphie au technétium est d’environ 91 %.13 La spécificité des scintigraphies thyroïdiennes est faible – 25 % pour les scintigraphies à l’iode radioactif et 5 à 15 % pour les scintigraphies au technétium – et cette faible spécificité est principalement due au fait que d’autres lésions thyroïdiennes interfèrent avec la captation des radio-isotopes. En raison de sa faible précision diagnostique, l’utilité de la scintigraphie thyroïdienne dans l’évaluation des nodules thyroïdiens est limitée et, à l’heure actuelle, son rôle majeur est de confirmer le statut fonctionnel des nodules thyroïdiens suspectés de fonctionner de manière autonome.
L’échographie
La technologie US actuelle, qui utilise des transducteurs à haute résolution, est une excellente méthode pour la détection de nodules thyroïdiens aussi petits que 1-2mm. Sa sensibilité approche les 95 %, soit mieux que les autres méthodes disponibles, notamment la scintigraphie aux radio-isotopes, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). L’échographie thyroïdienne est de plus en plus utilisée comme une extension de l’examen physique, ce qui entraîne une épidémie d’incidentalomes thyroïdiens. Tous les patients présentant une thyroïde nodulaire, qu’il s’agisse d’un nodule solitaire palpable ou d’une GNM, doivent être évalués par échographie.9,15 L’échographie est utile pour confirmer la présence d’une masse, déterminer si elle est d’origine thyroïdienne ou extrathyroïdienne, évaluer si la lésion est unique ou multiple, et guider la FNA. Comme aucune caractéristique clinique ou échographique n’a été trouvée pour confirmer ou exclure de manière fiable la présence d’une malignité, la sélection du ou des nodules qui nécessitent une biopsie doit être soigneusement étudiée. Certaines caractéristiques échographiques des nodules thyroïdiens, telles que l’hypoéchogénicité, la présence de microcalcifications, un flux vasculaire accru ou des bords irréguliers, sont associées à un risque accru de malignité,4 et, lorsqu’elles sont présentes, elles doivent aider le clinicien à sélectionner la cible de la biopsie par FNA (voir Figure 1). En raison du fait qu’en l’absence de ces caractéristiques, la malignité ne peut être définitivement exclue, les patients atteints de MNG doivent être suivis par des examens du cou et des échographies périodiques, et une nouvelle biopsie doit être envisagée si une croissance significative d’un nodule est constatée ou si d’autres caractéristiques cliniques inquiétantes (enrouement persistant, dysphagie, adénopathie, etc.) ou échographiques se développent lors du suivi.
L’échographie est également utile dans le suivi des patients atteints de MNG pour évaluer la croissance du nodule, car un taux de faux négatifs allant jusqu’à 5 % a été rapporté chez des patients ayant déjà eu une cytologie bénigne.16,17 Bien qu’il n’y ait pas de consensus sur la définition de la » croissance cliniquement significative » d’un nodule thyroïdien, les directives du groupe de travail de l’American Thyroid Association (ATA) définissent la croissance comme une augmentation de 20 % du diamètre du nodule avec une augmentation minimale d’au moins 2 mm dans deux dimensions ou plus9.
Autres modalités d’imagerie
La tomodensitométrie et l’IRM ne sont pas recommandées en routine chez les patients présentant des nodules thyroïdiens en raison de leur coût élevé, mais ces modalités d’imagerie peuvent être précieuses pour évaluer la taille, l’extension substernale et la relation positionnelle avec les structures environnantes, en particulier chez les patients présentant de gros goitres, ceux dont on soupçonne une extension substernale et ceux qui présentent des symptômes d’obstruction ou de pression (voir figures 2 et 3). Biopsie par aspiration à l’aiguille fine
Cette technique est la méthode la plus précise pour sélectionner les patients nécessitant une chirurgie thyroïdienne. La plupart des centres utilisant la biopsie par FNA ont obtenu une réduction de 35 à 75 % du nombre de patients nécessitant une intervention chirurgicale, tout en doublant ou triplant le rendement de malignité lors de la thyroïdectomie.18-20 La sélection des nodules qui nécessitent une biopsie chez les patients atteints de MNG peut être un défi. Avec l’expérience, des échantillons adéquats peuvent être obtenus dans 90 à 97 % des aspirations de nodules solides. Comme les patients atteints de MNG ont le même risque de malignité que ceux qui ont des nodules thyroïdiens solitaires,4,5 la biopsie du nodule « dominant » seulement peut souvent manquer un cancer de la thyroïde.5 Le guidage par US s’est avéré extrêmement utile pour sélectionner les meilleures cibles pour la FNA, et est particulièrement utile pour les petits nodules (Figure 4).21 La gestion des nodules bénins ou malins prouvés par biopsie est souvent simple, avec observation ou excision chirurgicale, respectivement. Cependant, les nodules dont la cytologie est indéterminée ou » suspecte » continuent de poser un problème clinique, étant donné le manque de marqueurs fiables permettant de prédire avec précision la nature de ces lésions. Une scintigraphie thyroïdienne a été recommandée chez ces patients pour évaluer la fonction autonome. En l’absence de fonction autonome, l’excision chirurgicale est recommandée,9 même si, en définitive, seuls 15 à 20 % de ces lésions s’avéreront malignes lors de la pathologie finale.22,23 Les nodules dont la cytologie est inadéquate ou insuffisante (non diagnostique) doivent être réaspirés, de préférence sous guidage US. Si les aspirations répétées ne permettent pas d’obtenir un spécimen adéquat, un suivi étroit ou une intervention chirurgicale (en particulier si le nodule est solide) doivent être envisagés.9
Options de traitement pour les patients atteints de goitres multinodulaires
Plusieurs modalités de traitement sont disponibles pour les patients atteints de MNG. Le choix de la meilleure option thérapeutique dépendra de plusieurs facteurs, notamment la taille du goitre, sa localisation, la présence et la gravité des symptômes compressifs, et la présence ou l’absence de thyrotoxicose.
Traitement suppresseur des hormones thyroïdiennes
Comme la TSH est considérée comme un facteur de croissance des cellules épithéliales thyroïdiennes,24,25 le traitement par lévothyroxine à des doses suffisantes pour supprimer la TSH a été utilisé pendant des années pour prévenir ou réduire la croissance des nodules thyroïdiens. Cependant, l’efficacité de cette pratique reste controversée.26,27
Un essai clinique portant sur 78 patients atteints de goitre non toxique traités par lévothyroxine ou placebo pendant neuf mois, puis suivis pendant neuf mois supplémentaires, a montré une réduction de 58 % du volume du goitre évalué par échographie contre une réduction de 4 % dans le groupe placebo, mais cet effet a disparu après l’arrêt du traitement par lévothyroxine.28 Une analyse de sept essais non randomisés sur le traitement suppressif du goitre non toxique a révélé que 60 % des patients ont connu une certaine diminution de la taille du goitre pendant le traitement aux hormones thyroïdiennes.29 Cette diminution avait tendance à se produire au cours des trois premiers mois de traitement, et une meilleure réponse a été observée chez les patients présentant des goitres diffus plutôt que nodulaires. L’efficacité du traitement suppressif à la lévothyroxine pour prévenir la récurrence de la croissance du goitre après une thyroïdectomie partielle est moins claire. Plusieurs essais non randomisés suggèrent que le traitement par lévothyroxine est efficace dans ce but, mais les essais randomisés n’ont pas réussi à montrer une réduction significative de la récidive du goitre chez ces patients.30 Cependant, certaines de ces études étaient de petite taille ou de courte durée, et certaines n’ont pas réussi à supprimer suffisamment la TSH ou ont montré une tendance statistiquement non significative vers moins de récidives avec le traitement par lévothyroxine. Il a également été suggéré que chez les patients atteints de GNM, le traitement par lévothyroxine peut prévenir la formation de nouveaux nodules en interférant avec le processus de goitrogénèse, même s’il ne provoque pas la régression du nodule cliniquement apparent30. En raison des risques connus associés à l’hyperthyroïdie subclinique résultant d’un traitement suppressif par lévothyroxine, la prudence est de mise lorsqu’on envisage cette option thérapeutique chez les femmes ménopausées, en particulier celles qui présentent des signes de faible masse osseuse, les personnes âgées et celles qui souffrent d’une maladie cardiaque, chez qui les risques de ce traitement peuvent être accrus, notamment en raison des incertitudes quant à son efficacité31,32.
Traitement par radio-iode
La radio-iode (RAI) a été largement et efficacement utilisée pour le traitement des MNG toxiques.33 Administrée par voie orale, généralement en dose unique, elle se concentre rapidement dans le tissu thyroïdien et entraîne la destruction des nodules toxiques sur une période de deux à quatre mois. Certains patients, en particulier ceux atteints d’hyperthyroïdie sévère ou de gros goitres, peuvent avoir besoin de plus d’une dose pour atteindre l’euthyroïdie. L’iode radioactif s’accumule préférentiellement dans les nodules hyperfonctionnels et, par conséquent, les taux ultérieurs d’hypothyroïdie sont beaucoup plus faibles que chez les patients traités par IRA pour la maladie de Basedow. Les patients atteints de thyrotoxicose grave, en particulier les personnes âgées et celles ayant des antécédents cardiaques, sont souvent prétraités par des médicaments antithyroïdiens (méthimazole ou propylthiouracile). Il existe des preuves que le PTU, mais pas la MMI, peut réduire l’efficacité d’une thérapie RAI ultérieure chez ces patients.32 Les patients jeunes et en bonne santé n’ont pas besoin d’un prétraitement avec des médicaments antithyroïdiens. Bien que l’IRA n’ait pas été traditionnellement considérée comme une option de traitement pour les patients atteints de MNG non toxiques, plusieurs études, principalement européennes, ont démontré qu’elle est en fait à la fois sûre et efficace.35-Ce traitement a l’avantage d’entraîner une réduction significative de la taille du goitre (30-60%), dont la plupart se produit dans la première année suivant le traitement,38-40 avec une amélioration des symptômes obstructifs (dyspnée, dysphagie) chez la plupart des patients,38,39 et dans une étude, l’IRA s’est avérée plus efficace que le traitement par lévothyroxine40 pour réduire la taille du goitre. Une hyperthyroïdie transitoire peut survenir au cours des deux premières semaines suivant le traitement par l’IRA, et une hypothyroïdie permanente a été signalée chez jusqu’à 45 % des patients40. Le prétraitement par la TSH humaine recombinante (rhTSH) a été évalué ces dernières années en tant qu’adjuvant à l’IRA dans plusieurs études comme moyen d’améliorer l’efficacité de la captation de l’IRA dans le tissu thyroïdien non toxique (dans une étude, la captation de l’IRA a doublé),41 permettant l’utilisation de doses plus faibles d’IRA42 et améliorant la réduction de la taille du goitre.41,43-De plus, il a été démontré que le prétraitement par la rhTSH modifie la distribution régionale de l’IRA en stimulant la captation de l’IRA dans des régions relativement hypofonctionnelles au sein d’un goitre.47 Une thyroïdite transitoire douloureuse et une thyrotoxicose légère transitoire,43 généralement au cours du premier mois après le traitement, ainsi qu’une incidence accrue d’hypothyroïdie ultérieure ont été décrites. De plus, une augmentation de la taille du goitre avec la rhTSH est une préoccupation potentielle, en particulier chez les patients présentant de très gros goitres chez lesquels les symptômes obstructifs pourraient être transitoirement aggravés peu après le traitement.48 Le développement d’une hyperthyroïdie de Basedow (avec des taux élevés d’anticorps anti-récepteurs de la TSH) a été décrit après le traitement par l’IRA chez des patients atteints de MNG et semble être plus fréquent chez ceux qui présentaient des concentrations élevées d’anticorps anti-peroxydase thyroïdienne (TPO) avant le traitement49.
Chirurgie
Les patients présentant des MNG non toxiques de grande taille, obstructifs et substernaux ou ceux dont la croissance se poursuit sont mieux pris en charge par la chirurgie s’ils présentent un risque chirurgical acceptable. Les complications de la chirurgie des goitres larges et substernes sont plus fréquentes que chez les patients subissant une thyroïdectomie pour des goitres cervicaux50 et
incluent des lésions des nerfs laryngés récurrents, de la trachée et des glandes parathyroïdes6. Une étude portant sur près de 34 000 patients ayant subi une thyroïdectomie – dont 1 153 (3,4 %) ont subi une thyroïdectomie substernale – a montré que ce dernier groupe de patients était plus âgé, plus susceptible de présenter une comorbidité, d’être des hommes, de ne pas avoir d’assurance privée et de subir une thyroïdectomie totale, et moins susceptible de subir une thyroïdectomie pour malignité et d’avoir cette intervention réalisée dans un centre à fort volume. Les patients nécessitant une intervention chirurgicale pour un goitre substernal devraient être orientés vers des chirurgiens expérimentés dans des centres à haut volume afin de minimiser les taux de complications.51
Conclusion
L’évaluation et la prise en charge des patients atteints de goitres nodulaires sont fréquemment plus difficiles que celles des patients présentant des nodules thyroïdiens solitaires. Il existe un consensus sur l’importance de la mesure de la TSH sérique comme étape initiale pour exclure les nodules hyperfonctionnels (qui présentent un très faible risque de malignité) et le rôle central de l’échographie et de la biopsie FNA (de préférence sous guidage US) en cas de nodules suspects, pour exclure la malignité. Un suivi continu avec des échographies périodiques est utile pour évaluer la croissance cliniquement significative des nodules qui peuvent justifier une nouvelle aspiration, et la sélection des nodules qui justifient une biopsie par FNA doit être guidée par les caractéristiques échographiques, l’histoire clinique et le taux de croissance. Bien que plusieurs modalités de traitement soient disponibles pour la prise en charge des patients atteints de MNG, l’efficacité de certains de ces traitements, comme le traitement suppressif à la lévothyroxine, est moins claire et le rapport risque-bénéfice de chaque option doit être soigneusement discuté avec les patients. L’apparition ces dernières années de la rhTSH et de ses applications potentielles52 semble prometteuse, notamment son utilisation dans le prétraitement des patients atteints de MNG non toxiques recevant de l’IRA, ce qui permet d’utiliser des doses réduites d’IRA avec une meilleure réduction de la taille du goitre. Cependant, à l’heure actuelle, il n’est toujours pas approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) américaine à cette fin et la prudence est de mise, en particulier chez les patients âgés et ceux présentant de gros goitres et des symptômes compressifs. En outre, des études prospectives contrôlées sont nécessaires pour mieux définir sa valeur et ses applications cliniques avant de pouvoir recommander une utilisation généralisée.