A avaliação de um paciente com um nódulo solitário palpável é geralmente simples e normalmente incluirá uma biópsia de aspiração de agulha fina (FNA) com ou sem orientação dos EUA.
A avaliação de um paciente com um nódulo solitário palpável é geralmente simples e normalmente incluirá uma biópsia por aspiração de agulha fina (FNA) com ou sem orientação dos EUA. É importante reconhecer que em até 50% dos pacientes com um nódulo solitário clinicamente palpável, a ecografia demonstrará frequentemente a presença de um ou mais nódulos adicionais.2 A avaliação e gestão de pacientes com bócio multinodular (MNGs) representa um problema muito mais difícil no contexto clínico. Os nódulos não palpáveis têm o mesmo risco de malignidade que os nódulos palpáveis de tamanho semelhante.3 Embora tenha sido geralmente postulado que o risco de cancro da tiróide é menor em pacientes com MNG em comparação com pacientes com nódulos solitários, alguns estudos demonstraram uma incidência de cancro semelhante em ambos os grupos.4,5
As manifestações clínicas dos pacientes com MNG são variáveis e dependem em grande medida do tamanho e localização do bócio e se os nódulos são hiperfuncionais ou não. Muitos pacientes com MNG podem ser completamente assintomáticos, particularmente quando o bócio é pequeno e o estado funcional da tiróide é normal. Outros doentes podem apresentar-se com um bócio visível que pode ter estado presente durante anos na ausência de outros sintomas clínicos. Contudo, em alguns doentes, o crescimento da tiróide pode ocorrer na cavidade torácica (bócio sub-hospitalar) e resultar na obstrução ou pressão de qualquer das estruturas dentro da cavidade. A compressão traqueal pode resultar em dispneia, que é mais comumente exercida mas pode ser posicional;6,7 disfagia ou rouquidão por compressão do nervo laríngeo recorrente são outros sintomas que podem ser observados em doentes com grandes bócio. O hipertiroidismo, quer aparente quer subclínico, pode estar presente em até 25% dos doentes com MNG.8 Avaliação diagnóstica
Hormona sérica estimulante da tiróide
A avaliação inicial dos doentes que apresentam um bócio nodular deve incluir uma história completa e um exame físico e medição dos níveis séricos da hormona estimulante da tiróide (TSH). Se os níveis séricos de TSH forem baixos, indicando hipertiroidismo explícito ou subclínico, a presença de nódulos hiperfuncionais (“quentes”) é provável, e a cintilografia da tiróide deve ser realizada para determinar o estado funcional dos nódulos. Como os nódulos quentes raramente são malignos, tais nódulos da tiróide não exigiriam avaliação citológica.9 Uma TSH mais elevada está frequentemente associada a tiroidite crónica auto-imune (Hashimoto) e apresenta uma nodularidade aparente, que por vezes pode representar infiltração linfocítica focal (pseudo-nódulos). A avaliação dos EUA pode ser útil para distinguir estas descobertas dos verdadeiros nódulos da tiróide. Estudos recentes descobriram que a TSH sérica é um factor de risco independente para prever a malignidade em doentes com nódulos da tiróide.10,11 Num estudo de 1.500 doentes que se apresentaram para avaliação dos nódulos da tiróide, a prevalência de malignidade aumentou de 2,8% quando a TSH era de 5,5mU/l.10 Além disso, outro estudo mostrou que em doentes diagnosticados com cancro da tiróide, um TSH mais elevado estava associado a uma fase mais avançada da doença.11
p>Cintigrafia da tiróide
Cintigrafia é o método padrão para a imagiologia funcional da tiróide. Em doentes com um bócio nodular e níveis séricos de TSH suprimidos, o exame da tiróide fornece uma medida da função de retenção de iodo num nódulo em comparação com o tecido da tiróide circundante. A sensibilidade do 123I scanning é de ~83%,12 enquanto a do technetium scanning é de ~91%.13 A especificidade dos scans da tiróide é baixa -25% para os scans de radioiodo e 5-15% para os scans de tecnécio – e esta baixa especificidade deve-se principalmente ao facto de outras lesões da tiróide interferirem com a captação dos radioisótopos. Devido à sua baixa precisão diagnóstica, a utilidade da cintilografia da tiróide na avaliação dos nódulos da tiróide é limitada e, actualmente, o seu papel principal é o de confirmar o estado funcional dos nódulos suspeitos de funcionamento autónomo da tiróide.
Ultrasonografia
A tecnologia actual dos EUA, utilizando transdutores de alta resolução, é um excelente método para a detecção de nódulos da tiróide tão pequenos como 1-2mm. A sua sensibilidade aproxima-se dos 95% – melhor do que outros métodos disponíveis, incluindo o scan de radioisótopos, a tomografia computorizada (TC), e a ressonância magnética (RM). A ultra-sonografia da tiróide é cada vez mais utilizada como uma extensão do exame físico, levando a uma epidemia de acidentomas da tiróide. Todos os doentes com tiróide nodular, seja um nódulo solitário palpável ou MNG, devem ser avaliados com US.9,15 A ultra-sonografia é útil para confirmar a presença de uma massa, determinar se é de origem tiróide ou extra-tiróide, avaliar se a lesão é única ou múltipla, e orientar o FNA. Uma vez que não foi encontrada uma única característica clínica ou ultra-sonográfica que confirme ou exclua de forma fiável a presença de malignidade, a selecção do(s) nódulo(s) que requerem biopsia precisa de ser cuidadosamente considerada. Certas características ultra-sonográficas dos nódulos da tiróide, tais como hipoecogenicidade, a presença de microcalcificações, aumento do fluxo vascular, ou bordas irregulares, estão associadas ao aumento do risco de malignidade,4 e, quando presentes, devem ajudar o clínico na selecção do alvo da biopsia de FNA (ver Figura 1). Devido ao facto de que, na ausência destas características malignas não podem ser definitivamente excluídas, os pacientes com MNG devem ser seguidos por exames periódicos ao pescoço e ultra-sonografia, e uma biópsia repetida deve ser considerada se for observado um crescimento significativo de um nódulo ou se existirem outras características clínicas preocupantes (rouquidão persistente, disfagia, adenopatia, etc.) ou sonográficas que se desenvolvam no seguimento.
A ultra-sonografia também é útil no acompanhamento de pacientes com MNG para avaliar o crescimento de nódulos, uma vez que foi relatada uma taxa falso-negativa de até 5% em pacientes com citologia benigna anterior.16,17 Embora não haja consenso sobre a definição de “crescimento clinicamente significativo” de um nódulo tireoidiano, as directrizes da task force da Associação Americana de Tiróide (ATA) definem crescimento como um aumento de 20% no diâmetro do nódulo com um aumento mínimo de pelo menos 2mm em duas ou mais dimensões.9
Outras modalidades de imagem
CT e RM não são recomendadas para utilização de rotina em doentes com nódulos da tiróide devido ao seu elevado custo, mas estas modalidades de imagem podem ser valiosas na avaliação do tamanho, extensão subesternal, e relação posicional com as estruturas circundantes, particularmente em doentes com grandes bócio, aqueles com suspeita de extensão subesternal, e aqueles com sintomas obstrutivos ou de pressão (ver Figuras 2 e 3). Biópsia de aspiração de agulha fina
Esta técnica é o método mais preciso para seleccionar os doentes que necessitam de cirurgia à tiróide. A maioria dos centros que utilizam biopsia de FNA conseguiram uma redução de 35-75% no número de pacientes que necessitam de cirurgia, ao mesmo tempo que ainda duplicam ou triplicam o rendimento maligno na tiroidectomia.18-20 A selecção de nódulos que necessitam de biopsia em pacientes com MNG pode ser um desafio. Com a experiência, é possível obter amostras adequadas em 90-97% das aspirações de nódulos sólidos. Como os pacientes com MNG têm o mesmo risco de malignidade que aqueles com nódulos solitários da tiróide,4,5 a biópsia do nódulo ‘dominante’ apenas pode frequentemente falhar o cancro da tiróide.5 A orientação dos EUA provou ser extremamente útil na selecção dos melhores alvos para FNA, e é particularmente valiosa em pequenos nódulos (Figura 4).21 A gestão de nódulos benignos ou malignos comprovados por biópsia é frequentemente simples com observação ou excisão cirúrgica, respectivamente. Contudo, os nódulos com citologia indeterminada ou ‘suspeita’ continuam a representar um desafio clínico dada a falta de marcadores fiáveis para prever com precisão a natureza de tais lesões. Foi recomendado um exame à tiróide nestes doentes para avaliar a sua função autónoma. Na ausência de função autónoma, recomenda-se a excisão cirúrgica,9 embora em última análise apenas 15-20% destas lesões se revelem malignas na patologia final.22,23 Os nódulos com citologia inadequada ou insuficiente (não-diagnosticada) devem ser reaspirizados, de preferência sob orientação dos EUA. Se as aspirações repetidas não fornecerem uma amostra adequada, deve ser considerado um seguimento próximo ou cirurgia (particularmente se o nódulo for sólido).9
Opções de tratamento para pacientes com Goiters Multinodulares
Disponibilização de modalidades de tratamento sereno para pacientes com MNGs. A selecção da melhor opção terapêutica dependerá de vários factores, incluindo o tamanho do bócio, a localização, a presença e gravidade dos sintomas compressivos, e a presença ou ausência de tireotoxicose.
Terapia de supressão da tiróide-hormona
A TSH é considerada como um factor de crescimento das células epiteliais da tiróide,24,25 tratamento com levothyroxina em doses suficientes para suprimir a TSH tem sido utilizada há anos para prevenir ou reduzir o crescimento de nódulos da tiróide. Contudo, a eficácia desta prática permanece controversa.26,27
Um ensaio clínico de 78 doentes com bócio não tóxico tratados com levotiroxina ou placebo durante nove meses e depois seguido durante mais nove meses mostrou uma redução de 58% no volume de bócio avaliado por ultra-sons versus uma redução de 4% no grupo de placebo, mas este efeito foi perdido após a suspensão da terapia com levotiroxina.28 Uma revisão de sete ensaios não aleatórios de terapia supressiva para bócio não tóxico revelou que 60% dos doentes tiveram alguma diminuição no tamanho do bócio durante a terapia com hormonas da tiróide.29 A diminuição tendeu a ocorrer nos primeiros três meses de tratamento, tendo sido observada uma melhor resposta nos doentes com bócio difuso em vez de bócio nodular. A eficácia da terapia supressiva de levothyroxina na prevenção da recorrência do crescimento do bócio após a tiroidectomia parcial é menos clara. Vários ensaios não randomizados sugerem que a terapia com levothyroxina é eficaz para este fim, mas os ensaios randomizados não demonstraram uma redução significativa na recorrência de bócio nestes doentes.30 Contudo, alguns destes estudos foram pequenos ou de curta duração, e alguns não conseguiram uma supressão adequada da TSH ou mostraram uma tendência estatisticamente não significativa para menos recorrências com a terapia com levothyroxina. Foi também sugerido que em doentes com MNG, a terapia com levotiroxina pode prevenir a formação de novos nódulos interferindo com o processo de goitrogénese, mesmo que não cause regressão do nódulo clinicamente aparente.30 Devido aos riscos conhecidos associados ao hipertiroidismo subclínico resultante da terapia com levothyroxina supressiva, é necessário ter cuidado ao considerar esta opção de tratamento em mulheres na pós-menopausa, particularmente aquelas com evidência de baixa massa óssea, os idosos, e aquelas com doença cardíaca, nas quais os riscos desta terapia podem ser aumentados, particularmente dadas as incertezas sobre a sua eficácia.31,32
Terapia com radioiodoideia
Radioiodoidina (RAI) tem sido ampla e eficazmente utilizada para o tratamento de MNG tóxicos.33 Administrada oralmente, geralmente como dose única, concentra-se rapidamente no tecido da tiróide e resulta na destruição de nódulos tóxicos durante um período de dois a quatro meses. Alguns doentes, particularmente aqueles com hipertiroidismo grave ou grandes bócios, podem necessitar de mais do que uma dose para alcançar o euthyroidismo. A radioiodina é preferencialmente acumulada nos nódulos hiperfuncionais e, portanto, as taxas subsequentes de hipotiroidismo são muito mais baixas do que nos doentes tratados com RAI para a doença de Graves. Os doentes com tirotoxicose grave, particularmente os idosos e aqueles com história cardíaca, são frequentemente pré-tratados com medicamentos antitiróides (methimazole ou propylthiouracil ). Há provas de que a PTU, mas não o MMI, pode reduzir a eficácia da terapia RAI subsequente nestes doentes.32 Os doentes jovens e saudáveis não necessitam de pré-tratamento com medicamentos antitiróides. Embora a IRA não tenha sido tradicionalmente considerada uma opção de tratamento para doentes com MNG não tóxicos, vários estudos, na sua maioria europeus, demonstraram que é, de facto, segura e eficaz.35-37 Este tratamento tem a vantagem de resultar numa redução significativa do tamanho do bócio (30-60%), a maioria dos quais ocorre no primeiro ano após o tratamento,38-40 com melhoria dos sintomas obstrutivos (dispneia, disfagia) na maioria dos pacientes,38,39 e num estudo a IRA demonstrou ser mais eficaz do que a terapia com levothyroxine40 na redução do tamanho do bócio. O hipertiroidismo transitório pode ocorrer nas primeiras duas semanas após o tratamento da IRA, e o hipotiroidismo permanente tem sido relatado em até 45% dos doentes.40 O pré-tratamento com TSH humano recombinante (rhTSH) tem sido avaliado nos últimos anos como adjuvante da RAI em vários estudos como um meio de aumentar a eficácia da absorção de RAI no tecido não tóxico da tiróide (num estudo a absorção de RAI duplicou),41 permitindo a utilização de doses mais baixas de RAI42 e aumentando a redução do tamanho do bócio.41,43-46 Adicionalmente, foi demonstrado que o pré-tratamento com rhTSH modifica a distribuição regional da IRA estimulando a absorção da IRA em regiões relativamente hipofuncionais dentro de um bócio.47 Tiroidite transitória dolorosa e tiroxicose transitória ligeira,43 geralmente no primeiro mês após o tratamento, e foi descrita uma maior incidência de hipotiroidismo subsequente. Além disso, um aumento no tamanho do bócio com rhTSH é uma preocupação potencial, especialmente em doentes com bócio muito grande, nos quais os sintomas obstrutivos podem agravar-se transitoriamente pouco tempo após o tratamento.48 O desenvolvimento do hipertiroidismo de Graves (com níveis elevados de anticorpos TSH-receptores) foi descrito após o tratamento com RAI em doentes com MNG e parece ser mais comum nos doentes com concentrações elevadas de anticorpos de peroxidase da tiróide (TPO) antes do tratamento.49
Cirurgia
Patientes com MNGs grandes, obstrutivos e não tóxicos ou com crescimento contínuo são melhor geridos com cirurgia se tiverem um risco cirúrgico aceitável. Complicações da cirurgia para bócios grandes e sub maternais são mais frequentemente observadas do que em pacientes submetidos a tiroidectomia para bócios cervicais50 e
nclui lesões nos nervos laríngeos recorrentes da laringe, traqueia, e glândulas paratiróides.6 Um estudo de quase 34.000 pacientes submetidos a tiroidectomia – dos quais 1.153 (3,4%) apresentavam tiroidectomia sub-hidróide – mostrou que este último grupo de pacientes era mais velho, mais susceptível de ter uma condição comorbida, de ser homem, de não ter seguro privado, e de se submeter a tiroidectomia total, e menos susceptível de se submeter a tiroidectomia por malignidade e de ter este procedimento realizado num centro de grande volume. Os pacientes que necessitem de cirurgia para bócio subnocional devem ser encaminhados para cirurgiões experientes em centros de grande volume para minimizar as taxas de complicações.51
Conclusão
A avaliação e gestão de pacientes com bócio nodular é frequentemente mais difícil do que a de pacientes com nódulos de tiróide solitária. Há consenso sobre a importância da medição do TSH sérico como passo inicial para excluir nódulos hiperfuncionais (que têm um risco muito baixo de malignidade) e o papel central da ultra-sonografia e biopsia do FNA (de preferência sob orientação dos EUA) quando se observam nódulos suspeitos, para excluir a malignidade. O acompanhamento contínuo com os EUA periódicos é útil para avaliar o crescimento clinicamente significativo de nódulos que podem justificar uma reaspiração, e a selecção de nódulos que justificam a biopsia de FNA deve ser guiada por características ultrassonográficas, história clínica, e taxa de crescimento. Embora estejam disponíveis várias modalidades de tratamento para a gestão de pacientes com MNG, a eficácia de alguns destes tratamentos, como a terapia supressiva de levothyroxina, é menos clara e a relação risco-benefício de cada opção deve ser cuidadosamente discutida com os pacientes. O advento nos últimos anos do rhTSH e as suas potenciais aplicações52 parece promissor, incluindo a sua utilização no pré-tratamento de pacientes com MNG não tóxicos que recebem IRA, permitindo a utilização de doses reduzidas de IRA com redução do tamanho do bócio. No entanto, actualmente ainda não está aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) para este fim e é necessária cautela, particularmente em pacientes idosos e com grandes bócio e sintomas compressivos. Além disso, são necessários estudos prospectivos controlados para melhor definir o seu valor e aplicações clínicas antes de se poder recomendar a sua utilização generalizada.