Les maladies des chaînes lourdes constituent une famille de syndromes systémiques rares, généralement associés à un néoplasme des cellules B ou représentant une variante de celui-ci. Leur caractéristique est la production d’une chaîne lourde d’immunoglobuline mutée incapable soit de s’associer aux chaînes légères pour former une molécule d’immunoglobuline complète, soit d’être dégradée par le protéasome. La chaîne lourde anormale est détectée dans l’urine et/ou le sérum sans chaîne légère associée, un résultat pathognomonique. En fonction du sous-type de la chaîne lourde altérée, ces affections peuvent être sous-classées en maladies à chaîne lourde alpha, gamma ou mu. Nous discutons de la présentation clinique, de l’épidémiologie, des caractéristiques de laboratoire, radiologiques et pathologiques, et des options de traitement pour chacune des maladies à chaînes lourdes, en soulignant l’importance d’un diagnostic pathologique précis et d’une interprétation correcte des études immunologiques dans leur identification.
Introduction
Les maladies des chaînes lourdes sont un groupe de trois néoplasmes rares des lymphocytes B qui sont cliniquement et morphologiquement distincts les uns des autres, mais qui ont en commun la production d’une chaîne lourde d’immunoglobuline anormale incapable de fixer les chaînes légères. Les chaînes lourdes altérées contiennent des délétions, des insertions et des mutations ponctuelles qui sont acquises au cours d’une hypermutation somatique. Ces altérations entraînent généralement la perte d’une grande partie du domaine constant-1 (CH1) de la molécule de chaîne lourde d’immunoglobuline responsable de la liaison des chaînes légères, avec des effets variables sur les régions variable (V), diversité (D) et jonction (J) (figure 1).
En l’absence de chaîne légère associée, le domaine CH1 de la chaîne lourde normale se lie à la protéine heat-shock 78 (hsp78) et subit une dégradation dans le compartiment protéasome des cellules ; les chaînes lourdes normales non associées à des chaînes légères ne sont donc jamais détectées dans le sérum ou l’urine. Dans les maladies à chaîne lourde, la structure altérée du domaine CH1 empêche la chaîne lourde de se lier à la fois à la chaîne légère et à la hsp78, ce qui lui permet de contourner la dégradation par le protéasome et d’être sécrétée dans le sérum ou l’urine. En outre, des travaux récents suggèrent que la chaîne lourde altérée, qui fait partie du récepteur transmembranaire des cellules B, peut faciliter l’agrégation indépendante de l’antigène et la signalisation en aval par le récepteur, conférant ainsi un avantage de croissance aux cellules néoplasiques.
Cette caractéristique commune donne lieu à trois maladies différentes dépendant de la classe de chaîne lourde produite – chacune ayant une présentation clinique unique et des résultats caractéristiques lors de l’évaluation immunologique en laboratoire et dans les échantillons de biopsie des tissus impliqués. Les maladies à chaînes lourdes semblent toutes représenter une variante inhabituelle d’un type de lymphome et ne sont pas de véritables néoplasmes plasmatiques. Dans cette revue, nous décrivons les caractéristiques cliniques et pathologiques de ces maladies, en mettant l’accent sur la présentation et l’évolution cliniques, ainsi que sur les résultats histopathologiques et de laboratoire, avec un résumé des connaissances concernant le traitement (tableau).
Maladie des chaînes lourdes alpha
Epidémiologie et pathogénie
La maladie des chaînes lourdes alpha (ou α) est la plus fréquente des trois maladies des chaînes lourdes, avec plus de 400 cas décrits dans la littérature depuis sa description initiale en 1968. Elle présente une épidémiologie frappante, touchant principalement les individus d’origine méditerranéenne, d’Afrique du Nord et du Moyen-Orient, en particulier ceux de faible niveau socio-économique, ce qui suggère un mécanisme pathogénique environnemental, peut-être infectieux. La maladie des chaînes lourdes alpha est plus fréquente au cours des deuxième et troisième décennies de la vie, avec une légère prédominance masculine.
Présentation clinique
La maladie des chaînes lourdes alpha touche typiquement le système gastro-intestinal ; de rares cas de formes respiratoires et lymphomateuses ont été rapportés. La forme digestive de la maladie des chaînes lourdes alpha se présente comme un syndrome de malabsorption avec perte de poids, diarrhée et inconfort abdominal. Des nausées et des vomissements peuvent également être présents. Selon le degré et la durée de la malabsorption, les patients peuvent présenter un retard de croissance franc, une aménorrhée et une alopécie. La lymphadénopathie généralisée et l’hépatosplénomégalie sont rares dans la forme digestive mais sont des caractéristiques de la forme lymphomateuse, reconnue comme une entité distincte en 1989. L’examen physique des patients atteints de la maladie digestive des chaînes lourdes alpha révèle souvent une ascite et une anasarque. On peut également observer des massues et une tétanie.
Les patients atteints de la forme respiratoire de la maladie des chaînes lourdes alpha peuvent présenter une dyspnée, une hypoxémie légère et des infiltrats pulmonaires diffus, avec un aspect restrictif aux tests de la fonction pulmonaire. Une lymphadénopathie hilaire, une atteinte lymphomateuse de la muqueuse pharyngée, une éruption cutanée et une éosinophilie ont été rapportées.
Particules de laboratoire et évaluation diagnostique
Les anomalies de laboratoire courantes chez les patients atteints de la maladie des chaînes lourdes alpha comprennent une anémie légère à modérée, typiquement hypochrome, une hypoalbuminémie, une hypocalcémie, une hypokaliémie et une hypomagnésémie. La carence en vitamines et minéraux lipophiles et hydrophiles est fréquente. Le taux de phosphatase alcaline est typiquement élevé, parfois à un grade modéré à sévère, en raison d’une augmentation de l’isoforme gastro-intestinale de l’enzyme.
En raison d’un défaut d’assemblage de la chaîne lourde et de la diversité conséquente des formes moléculaires de l’immunoglobuline A (IgA), l’électrophorèse des protéines sériques peut apparaître normale ou montrer une hypogammaglobulinémie. Lorsqu’une bande monoclonale est identifiée, elle est généralement large et migre dans la région α2 ou β de l’électrophorèse, nécessitant un antisérum anti-IgA pour son identification par immunofixation. La chaîne lourde alpha anormale peut être trouvée dans les fluides jéjunaux ou gastriques, mais n’est généralement présente qu’en petites quantités dans l’urine, et la protéinurie de Bence Jones n’a pas été décrite.
L’évaluation microbiologique pour la présence de bactéries et de parasites intestinaux doit être effectuée sur des échantillons de selles ou de biopsie. Les études radiologiques du tractus gastro-intestinal supérieur peuvent montrer des dilatations et des rétrécissements des boucles de l’intestin grêle, une muqueuse hypertrophique ou pseudopolypoïde, ou des plis muqueux grossiers. L’endoscopie supérieure est l’étude diagnostique de choix, car la maladie des chaînes lourdes alpha affecte généralement l’intestin grêle proximal au niveau du duodénum ou du jéjunum. Dans une étude tuniso-française menée chez des patients suspectés d’être atteints de la maladie des chaînes lourdes alpha, cinq types d’anomalies de la muqueuse endoscopique ont été signalés. Les schémas infiltratifs et nodulaires étaient les plus sensibles et spécifiques pour le diagnostic de la maladie des chaînes lourdes alpha ; en revanche, les ulcérations, le schéma en mosaïque et l’épaississement isolé du pli muqueux seuls n’étaient pas diagnostiques.
Caractéristiques histologiques et immunophénotypiques
Le lymphome associé à la maladie des chaînes lourdes alpha concerne typiquement l’intestin grêle et présente des traits caractéristiques du lymphome de la zone marginale extranodale du tissu lymphoïde associé à la muqueuse (lymphome MALT) ; dans ce contexte clinicopathologique, il a été appelé maladie immunoproliférative de l’intestin grêle (IPSID). La lamina propria de l’intestin est fortement infiltrée par un infiltrat lymphoplasmocytaire riche en plasmocytes, mélangé à de petits lymphocytes ressemblant à des cellules B de la zone marginale ; des lésions lymphoépithéliales peuvent également être présentes (Figure 2). L’infiltrat sépare les cryptes, et une atrophie villositaire peut être observée. Les plasmocytes et les cellules de la zone marginale expriment une chaîne alpha cytoplasmique monoclonale sans chaînes légères. Les cellules de la zone marginale expriment des antigènes de cellules pan-B et sont négatives pour CD5 et CD10, tandis que les plasmocytes sont positifs pour CD138 et négatifs pour CD20. Une association entre l’IPSID et l’infection par Campylobacter jejuni a été identifiée dans certains cas, suggérant un rôle causal de cet organisme dans la pathogenèse de l’IPSID, analogue à celui d’Helicobacter pylori dans le lymphome MALT gastrique. Cependant, C jejuni a également été détecté dans d’autres lymphomes de l’intestin grêle, et à ce jour, aucune étude de laboratoire sur les effets de C jejuni sur les cellules de lymphome ou dans un modèle animal n’a été rapportée.
Traitement et pronostic
Compte tenu du fait que la maladie des chaînes lourdes alpha a une incidence plus élevée chez les individus de statut socio-économique inférieur, une stratégie de prévention primaire visant à améliorer l’assainissement aurait probablement un impact profond sur son incidence. Son histoire naturelle en l’absence de traitement est une progression locale dans un premier temps, suivie d’une propagation systémique. L’hypertrophie des masses lymphomateuses entraîne généralement des complications locales, notamment une obstruction de l’intestin grêle, une perforation et une invagination, qui peuvent être fatales. Une malnutrition profonde et une cachexie ou des complications infectieuses sont d’autres causes de décès dans cette population.
Toute infection gastro-intestinale bactérienne ou parasitaire documentée doit être éradiquée par un traitement antimicrobien approprié. Un essai d’antibiothérapie empirique au métronidazole, à l’ampicilline ou à la tétracycline doit être administré, même en l’absence d’infection documentée, pour améliorer les symptômes de malabsorption et évaluer la réactivité de la maladie. Un traitement antimicrobien de 6 mois est la durée la plus courte qui s’est avérée être un traitement efficace, bien que la régression des symptômes soit généralement observée tôt dans la maladie sensible aux antibiotiques. Chez les patients présentant une maladie à un stade précoce, un taux de réponse au traitement antimicrobien compris entre 33 % et 71 % a été rapporté, associé à une rémission clinique, biologique et histologique documentée ; cependant, la récurrence de la maladie est fréquente. Les patients doivent donc être étroitement surveillés pour évaluer la progression de la maladie pendant le traitement antibiotique. La maladie réfractaire est traitée par une radiothérapie abdominale totale ou, plus souvent, par une chimiothérapie combinée. Il n’existe pas de schéma standardisé pour le traitement de la maladie des chaînes lourdes alpha, mais les chimiothérapies d’association contenant de la doxorubicine, telles que CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone), CHVP (cyclophosphamide, (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone), CHVP (cyclophosphamide, doxorubicine, téniposide et prednisone) ou ABV (doxorubicine, bléomycine et vinblastine) semble être supérieure aux régimes sans doxorubicine tels que COPP (cyclophosphamide, vincristine, procarbazine et prednisolone) ; Cependant, ce dernier peut être mieux toléré chez les patients souffrant de malnutrition sévère. Le taux de rémission complète après traitement par chimiothérapie polychimique est de 64 %, et la survie globale à 5 ans est de 67 %. La réduction chirurgicale de la masse tumorale peut être poursuivie, suivie d’une chimiothérapie systémique. Pour les patients présentant une maladie réfractaire ou récidivante, un traitement à haute dose avec une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques doit être envisagé.
Maladie des chaînes lourdes gamma
Epidémiologie et pathogénie
La maladie des chaînes lourdes gamma (ou γ) est également appelée maladie de Franklin, du nom du médecin qui l’a décrite pour la première fois en 1964. Elle est peu fréquente, avec environ 130 cas rapportés dans la littérature. Dans les séries récentes, l’âge médian au moment du diagnostic est de 51 à 68 ans, et il y a une nette prédominance féminine.
Bien que la pathogénie de la maladie des chaînes lourdes gamma soit inconnue, une maladie auto-immune est présente chez environ 25 % des patients. La polyarthrite rhumatoïde est l’affection auto-immune la plus fréquemment associée à la maladie des chaînes lourdes gamma ; le syndrome de Sjögren, le lupus érythémateux disséminé, la vascularite et la myasthénie grave, ainsi que des cytopénies auto-immunes, notamment le purpura thrombocytopénique idiopathique, ont également été signalés. Les manifestations de la maladie auto-immune précèdent souvent de plusieurs années la maladie des chaînes lourdes gamma. La plupart des patients atteints de maladie des chaînes lourdes gamma (83% à 91%) ont un néoplasme lymphoplasmocytaire sous-jacent, systémique ou localisé.
Présentation clinique
La maladie des chaînes lourdes gamma a une présentation clinique et pathologique hétérogène. Dans l’ensemble, trois modèles de maladie peuvent être identifiés, en fonction de la présence ou de l’absence d’un lymphome associé. Un lymphome disséminé est observé chez 57% à 66% des patients, qui présentent généralement des symptômes constitutionnels, notamment de la fièvre, des malaises et une perte de poids, associés dans 50% des cas à une lymphadénopathie généralisée, une splénomégalie et, plus rarement, une hépatomégalie. Environ un quart des patients présentent un lymphome limité à la moelle osseuse (appelé dans la littérature maladie médullaire localisée) ou une maladie extranodale localisée (appelée dans la littérature maladie extramédullaire localisée). Le site extranodal de la maladie le plus fréquemment rapporté est la peau ; des atteintes de la thyroïde ou de la glande parotide, de la cavité oropharyngée et du tractus gastro-intestinal ont été rapportées. Enfin, 9 à 17 % des patients ne présentent pas de néoplasme lymphoplasmocytaire évident au moment du diagnostic ; la majorité de ces patients ont une maladie auto-immune préexistante. Les manifestations cliniques sont principalement celles de la maladie auto-immune, notamment des nodules rhumatoïdes, des éruptions cutanées, une synovite et des déformations articulaires.
Marques de laboratoire et évaluation diagnostique
Les cytopénies, en particulier une anémie normochrome et normocytaire, sont présentes au moment du diagnostic en raison soit d’une maladie auto-immune, soit d’une infiltration de la moelle osseuse. Une anémie hémolytique auto-immune positive au test de Coombs et une thrombocytopénie auto-immune peuvent être présentes. Occasionnellement, des lymphocytes plasmacytoïdes ou des plasmocytes monoclonaux circulants sont évidents, et rarement, des caractéristiques de leucémie lymphocytaire chronique ou de leucémie plasmocytaire peuvent être présentes.
Le diagnostic de la maladie des chaînes lourdes gamma nécessite la mise en évidence d’une protéine immunoglobuline anormale constituée uniquement de la chaîne lourde gamma, sans chaînes légères associées, par des études d’immunofixation sérique ou urinaire (figure 3). La chaîne lourde gamma anormale et tronquée est souvent présente dans l’urine, en raison de son faible poids moléculaire et de son existence sous forme de dimère (plutôt que de polymère, comme c’est le cas pour les protéines de la maladie des chaînes lourdes alpha et mu). L’absence persistante de chaînes légères lors de l’immunofixation après traitement du sérum par le 2-mercapto-éthanol, une substance qui rend les chaînes légères plus accessibles aux antisérums en détruisant les polymères d’immunoglobuline, peut contribuer à étayer le diagnostic. Les résultats de laboratoire à l’appui de ce diagnostic comprennent une élévation des immunoglobulines G (IgG) sériques, sans élévation concomitante des chaînes légères libres sériques. La distinction clinique et de laboratoire de la maladie des chaînes lourdes gamma d’un processus infectieux ou inflammatoire est parfois difficile en raison des présentations cliniques protéiformes, avec des symptômes constitutionnels et des antécédents de maladie auto-immune observés chez une grande proportion de patients en général ; cette complexité est aggravée par la tendance de la bande monoclonale à migrer dans la région β de l’électrophorétogramme, où elle peut être masquée par d’autres protéines. L’électrophorèse par immunofixation est utilisée pour caractériser la bande monoclonale. Rarement, une gammapathie biclonale avec une immunoglobuline monoclonale intacte supplémentaire peut être présente dans le sérum, ou de petites quantités de chaîne légère libre peuvent être excrétées dans l’urine sous forme de protéine de Bence Jones.
Caractéristiques histologiques et immunophénotypiques
Le lymphome associé implique généralement la moelle osseuse, la rate et les ganglions lymphatiques, mais les patients peuvent également présenter une maladie extranodale localisée dans des sites souvent impliqués dans le lymphome MALT, tels que la peau, la thyroïde, les glandes salivaires, le tractus gastro-intestinal et la conjonctive. L’examen des tissus concernés montre généralement une population mixte de lymphocytes, de lymphocytes plasmacytoïdes et de plasmocytes qui est morphologiquement similaire au lymphome lymphoplasmocytaire (Figure 4). L’infiltrat est souvent plus polymorphe, avec un nombre variable d’immunoblastes, d’éosinophiles et d’histiocytes ; rarement, des cellules atypiques de type Reed-Sternberg suggèrent un diagnostic différentiel morphologique du lymphome de Hodgkin ou de certains types de lymphomes T périphériques. D’autres cas peuvent présenter des caractéristiques clinicopathologiques d’autres néoplasmes à petites cellules B, notamment le lymphome du MALT, le lymphome de la zone marginale splénique ou d’autres néoplasmes à petites cellules B spléniques, illustrant l’hétérogénéité pathologique de la maladie des chaînes lourdes gamma par rapport aux sous-types alpha et mu. Cette diversité histologique, avec de nombreux cas présentant des caractéristiques différentes du lymphome lymphoplasmocytaire, suggère que la maladie des chaînes lourdes gamma est pathogénétiquement distincte du lymphome lymphoplasmocytaire ; ceci est également soutenu par une étude de 11 cas de maladie des chaînes lourdes gamma montrant que tous étaient négatifs pour MYD88 L265P, une mutation somatique récurrente trouvée dans la majorité des lymphomes lymphoplasmocytaires.
L’absence de production de chaînes légères d’immunoglobulines par les cellules B et les plasmocytes IgG-positifs peut être mise en évidence par des études immunohistochimiques ou d’hybridation in situ sur des tissus inclus en paraffine ou par cytométrie de flux (voir figure 4). Il est important de noter que la différenciation plasmocytaire ne sera pas mise en évidence si seule la coloration des chaînes légères kappa et lambda est effectuée, comme dans le bilan habituel d’un lymphome. Les cellules néoplasiques expriment les antigènes des cellules B matures (CD19, CD20), et sont dépourvues de CD5 et de CD10 ; selon l’étendue de la différenciation plasmocytaire, elles peuvent démontrer une expression partielle ou complète des marqueurs des cellules B et des plasmocytes du centre post-germinal, tels que Mum1/IRF4, CD38 et CD138 (voir Figure 4).
Traitement et pronostic
Le traitement de la maladie des chaînes lourdes gamma est généralement adapté à la symptomatologie et à la présence d’une maladie auto-immune d’accompagnement ou d’un lymphome manifeste. Par conséquent, il n’existe pas de traitement standardisé. Pour les patients présentant un lymphome disséminé ou une maladie symptomatique limitée à la moelle osseuse (maladie médullaire localisée), une chimiothérapie est recommandée. Les régimes comprennent le chlorambucil ; le rituximab dans les cas de maladie CD20-positive ; le melphalan et la prednisone, ou le bortézomib et la prednisone, pour les maladies à prédominance plasmocytaire ; et le CHOP (avec le rituximab dans les cas CD20-positif) pour les maladies agressives et réfractaires. L’association de fludarabine et de rituximab s’est récemment avérée efficace pour contrôler la maladie chez les patients atteints de la maladie des chaînes lourdes gamma et de la pancytopénie associée. Le traitement réussi de la maladie extranodale localisée par résection chirurgicale ou radiothérapie a également été rapporté. Les patients qui ne présentent pas de lymphome manifeste ou qui sont asymptomatiques peuvent être suivis sans traitement. Les maladies auto-immunes doivent être traitées selon les directives habituelles. Une prophylaxie et une surveillance adéquates des maladies infectieuses sont essentielles, en particulier chez les patients recevant des traitements immunosuppresseurs.
En raison de l’hétérogénéité de la maladie et du traitement, le pronostic est très variable. Les patients sans lymphome manifeste peuvent avoir une survie prolongée sans traitement, même avec des rémissions spontanées occasionnelles. Ceux qui ont un lymphome localisé traité peuvent obtenir une rémission clinique et immunologique complète et durable. Les personnes atteintes d’un lymphome systémique peuvent présenter une évolution agressive et rapidement progressive associée à un mauvais pronostic, ou bien une maladie indolente. Dans la série de la Mayo Clinic, la survie médiane était de 7,4 ans (de 1 mois à plus de 20 ans). Le taux sérique de chaîne lourde gamma monoclonale peut être utilisé pour évaluer l’évolution de la maladie et la réponse au traitement.
Maladie des chaînes lourdes mu
Epidémiologie et pathogénie
En 1970, le Dr Forte, boursier en hématologie à la Mount Sinai School of Medicine de New York, et le Dr Ballard du service d’hématologie du New York Veterans Administration Hospital, ont rapporté indépendamment les deux premiers cas de maladie des chaînes lourdes mu (ou μ). Les deux patients étaient des hommes de la fin de la cinquantaine, présentant des douleurs ou des raideurs articulaires incessantes. La maladie des chaînes lourdes de Mu est la plus rare de cette famille d’affections, avec seulement 30 à 40 cas rapportés dans la littérature. La maladie se manifeste principalement chez les hommes de race blanche, l’âge médian étant de 58 ans au moment du diagnostic. La cause de la maladie des chaînes lourdes mu n’est pas connue, mais la plupart des patients présentent un néoplasme lymphoïde ressemblant à une leucémie lymphocytaire chronique/un lymphome lymphocytaire de petite taille.
Présentation clinique
Les symptômes et les signes de la maladie des chaînes lourdes mu sont liés au lymphome associé. Une splénomégalie est presque universellement présente, avec une hépatomégalie chez trois quarts des patients. Une lymphadénopathie palpable et superficielle est identifiée chez 40 % des patients. La littérature contient des rapports de cas uniques de maladie des chaînes lourdes de Mu associée à un lupus érythémateux systémique, une hypertension portale, des infections pulmonaires récurrentes, une splénomégalie et une pancytopénie, ainsi qu’à un syndrome myélodysplasique et une amylose systémique, chacun présentant des caractéristiques cliniques reflétant la maladie qui l’accompagne. Dans un cas, un lymphome diffus à grandes cellules B du sein a été diagnostiqué deux ans après un traitement initial réussi par cyclophosphamide en monothérapie. Entre autres, les articles originaux de 1970 des Drs Forte et Ballard ont tous signalé des lésions osseuses lytiques pathologiques attribuées à une infiltration lymphocytaire de la moelle osseuse. Des lésions osseuses lytiques ont été rapportées par la suite chez environ 20 % des patients. Un syndrome du canal carpien et des dépôts amyloïdes dans la muqueuse rectale étaient également présents chez les deux premiers patients atteints de la maladie des chaînes lourdes mu.
Caractéristiques de laboratoire et évaluation diagnostique
L’anomalie de laboratoire la plus courante est l’anémie, typiquement hypoproliférative et liée à l’infiltration de la moelle osseuse par des cellules néoplasiques. La thrombocytopénie est moins fréquente, et une lymphocytose peut être présente. L’électrophorèse des protéines sériques de routine est normale dans plus de la moitié des cas. L’immunofixation révèle une réactivité aux anti-mu dans des polymères de tailles diverses, sans chaîne légère kappa ou lambda associée. Dans quelques cas, une gammapathie biclonale avec une immunoglobuline monoclonale intacte supplémentaire peut être présente. Bien que la chaîne lourde mu ne soit que rarement retrouvée dans les urines, les cellules néoplasiques produisent également des chaînes légères monoclonales, généralement de type kappa, qui ne s’assemblent pas avec la chaîne lourde tronquée et sont excrétées dans les urines sous forme de protéine de Bence Jones. La protéinurie de Bence Jones, bien que fréquemment détectée, entraîne rarement des complications rénales.
Caractéristiques cytologiques et immunophénotypiques
Les frottis d’aspiration de moelle osseuse et les préparations tactiles contiennent des plasmocytes caractéristiques avec des vacuoles cytoplasmiques proéminentes, qui sont généralement mélangés à de petits lymphocytes ronds ressemblant à ceux observés dans la leucémie lymphocytaire chronique (figure 5). Les résultats de l’analyse immunophénotypique n’ont été rapportés que dans quelques cas : les cellules néoplasiques expriment l’immunoglobuline M (IgM) cytoplasmique et ne présentent pas de coloration des chaînes légères par immunohistochimie ; par cytométrie de flux, elles expriment CD19, CD20 et CD38. Une faible expression de la chaîne légère kappa ou du CD5 a été rarement rapportée.
Traitement et pronostic
Les données concernant le traitement et le pronostic sont limitées en raison de la rareté de cette maladie. Une chaîne lourde monoclonale mu détectable chez un patient par ailleurs asymptomatique ne nécessite qu’une observation sans traitement. Si et quand une malignité sous-jacente se développe, les schémas thérapeutiques rapportés dans la littérature incluent CHOP, CVP (cyclophosphamide, vincristine et prednisone), fludarabine en monothérapie et cyclophosphamide en monothérapie. La survie globale médiane est d’environ 2 ans, avec un large éventail – de moins d’un mois à plus d’une décennie. Cependant, ces statistiques sont probablement des sous-estimations de la survie globale, car la présence de chaînes lourdes mu monoclonales passe souvent inaperçue à l’électrophorèse des protéines sériques, surtout en l’absence de lymphome manifeste associé. Une rémission spontanée de la maladie des chaînes lourdes mu a été rapportée.
Conclusion
Les maladies des chaînes lourdes sont une famille de troubles rares caractérisés par des altérations de la chaîne lourde des immunoglobulines entraînant la constatation pathognomonique de chaînes lourdes libres sans chaînes légères associées dans le sérum et/ou l’urine. Le diagnostic de ces maladies reste difficile en raison de leur rareté, de leurs présentations cliniques non spécifiques et des compétences requises pour interpréter les tests immunologiques de laboratoire et les biopsies tissulaires des patients atteints, ce qui nécessite une collaboration étroite entre les cliniciens et les pathologistes. En outre, il reste difficile de définir les meilleures approches thérapeutiques pour ces affections peu courantes. L’avènement des techniques de génétique moléculaire dans le diagnostic des lymphomes pourrait ouvrir la voie à l’amélioration des techniques de diagnostic et des approches thérapeutiques, ainsi qu’à une meilleure compréhension de la pathogénie qui sous-tend ce groupe de maladies fascinantes.
Remerciements :Les auteurs remercient le Dr. Mandakolathur R. Murali pour sa révision critique du manuscrit, et au Dr Judith A. Ferry, Michelle Forrestall Lee et Stephen Conley pour leur aide à la composition des figures.
Divulgation financière :Le Dr Anderson siège aux conseils consultatifs de Celgene, Gilead, Novartis, Onyx et Sanofi-Aventis. Les autres auteurs n’ont aucun intérêt financier significatif ou autre relation avec les fabricants de produits ou les fournisseurs de services mentionnés dans cet article.
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