Discussion
La description, et la classification subséquente, des hernies lombaires a changé au fil des ans. Les premières catégories étaient basées sur le contenu de la hernie. Plus récemment, Loukas et al4,5 ont classé les 2 triangles en 4 types, en fonction de leur surface. Diviser chaque triangle en 4 types est assez complexe et peut être plus utile pour les radiologues et les chirurgiens. Pour le praticien de la médecine manuelle, la connaissance des emplacements anatomiques généraux, des causes et des résultats cliniques pertinents des hernies lombaires permettra une compréhension plus facile et aidera à améliorer les résultats cliniques.
Les hernies lombaires peuvent être congénitales ou acquises. Les cas congénitaux sont les plus rares et sont souvent observés avec d’autres anomalies, comme des testicules non descendus, une agénésie rénale bilatérale et un syndrome lombocostovertébral.6 Les hernies lombaires acquises représentent 80 % des cas et sont classées comme primaires ou secondaires. Les cas primaires ne sont pas traumatiques et représentent plus de la moitié des hernies acquises.4 Vingt-cinq pour cent des hernies lombaires sont considérées comme secondaires. Elles sont liées à des traumatismes, comme les accidents de voiture, les chutes et les traumatismes contondants, ou à des interventions chirurgicales, comme la chirurgie rénale, les incisions du flanc et le prélèvement de greffons osseux iliaques7,8. Le contenu des hernies peut être la graisse rétropéritonéale, le côlon, l’intestin grêle ou le rein.
Le triangle supérieur, ou triangle de Grynfeltt (Fig 1) a une morphologie incohérente et, selon Watson9, peut en fait avoir une forme quadrilatérale, deltoïde, trapézoïdale ou polyédrique. La description la plus cohérente dans la littérature est un triangle inversé, dont le sommet est caudal, sous la 12e côte. Le bord médial est le muscle erector spinae, et le muscle oblique interne forme le bord latéral. Les lésions primaires du triangle supérieur sont plus fréquentes que celles du triangle inférieur. Cela peut être dû à une taille plus importante et à une faiblesse inhérente par rapport au triangle inférieur10.
Diagramme des triangles lombaires supérieur et inférieur.
Le triangle inférieur, ou de Petit, est plus petit que le supérieur et est positionné apex céphalique (Fig 1). La crête iliaque en constitue la base, le muscle oblique externe formant la bordure latérale et le latissimus dorsi la médiale. Les hernies traumatiques secondaires se trouvent le plus souvent dans le triangle inférieur.11
Les constatations cliniques ne sont pas toujours claires, mais de bonnes aptitudes à la palpation et une histoire complète aideront le clinicien à poser le bon diagnostic. Les douleurs dorsales et abdominales sont communes à de nombreux patients atteints de hernies lombaires.12 Il s’agira généralement d’une douleur vague, avec des niveaux d’intensité variables, mais qui peut être décrite par le patient comme un site spécifique de sensibilité. La palpation permet de confirmer une constatation clinique courante, un renflement, également souvent découvert par le patient, sur l’un ou l’autre des triangles.10,13 Le renflement peut devenir plus visible en cas de toux ou d’effort, et parfois s’atténuer en position couchée. Comme dans les cas décrits ci-dessus, la palpation aide à distinguer les défauts des triangles. Parmi les obstacles à un diagnostic précis, citons les personnes qui ont récemment perdu une quantité considérable de poids ou le patient obèse, surtout si la hernie est petite. Les conditions courantes qui peuvent amener le clinicien à négliger une hernie lombaire peuvent être un lumbago, un syndrome radiculaire lombaire ou un dysfonctionnement somatique lombaire. Ce problème n’aura pas de signes ou de symptômes radiculaires ; et la zone de plainte sera latérale à la colonne vertébrale, parfois un point de douleur spécifique. Une hernie lombaire peut être confondue avec un lipome, une tumeur, un abcès chronique, un fibrome ou, en cas de traumatisme, un hématome du flanc, ce qui rend nécessaire une imagerie avancée.14 Les complications des hernies lombaires comprennent l’incarcération, l’obstruction intestinale, l’étranglement et le volvulus.15,16 La chirurgie est le seul traitement.1 Il est hors de portée de cet article d’entrer dans les procédures chirurgicales utilisées pour réparer ces défauts.
La tomographie informatisée (CT) est un outil utile pour différencier les hernies lombaires d’autres conditions. La littérature penche pour l’utilisation de la tomodensitométrie dans le diagnostic des hernies de la paroi abdominale. Bien que certains auteurs fassent référence à l’utilisation de l’IRM, notre recherche documentaire n’a pas permis d’identifier d’études spécifiques sur l’utilisation de l’IRM dans le diagnostic des hernies abdominales, en particulier lombaires. Nous avons trouvé un rapport de cas qui soutenait la considération de l’échographie dans le diagnostic des hernies lombaires, principalement en raison de la portabilité de la modalité, ce qui la rend plus accessible dans certaines localités17. La capacité de détecter les défauts entre les couches musculaires et aponévrotiques, de visualiser les viscères herniés et de différencier une hernie des tumeurs rénales et autres tumeurs des tissus mous est l’un des avantages décrits par plusieurs auteurs de la TDM par rapport à d’autres modalités d’imagerie.11,15,16,18-20 Aguirre et al20 expriment, entre autres justifications, les capacités multiplanaires de la TDM en rangée multi-détecteurs comme étant particulièrement utiles en raison de l’exceptionnelle représentation anatomique.