Reconstruction du MPFL chez une jeune athlète

Une patiente de 14 ans présente une douleur et un gonflement du genou gauche après avoir subi une blessure sans contact au genou en jouant au football. L’IRM montre une blessure au ligament fémoro-patellaire médial avec subluxation patellaire, qui est traitée de manière conservatrice. Elle revient 11 mois plus tard avec une blessure récurrente. Quelle est la meilleure option pour prendre en charge cette patiente ?

Auteurs

Neel A. Gupta, MD ; Nimit Patel, MD ; et Shyam Brahmabhatt, MD

Disclosions

Les auteurs n’ont aucune divulgation pertinente pour cet article.

Introduction

L’instabilité rotulienne récurrente reste un problème difficile pour les chirurgiens orthopédistes, avec une incidence qui augmente chaque année. Le taux de luxation rotulienne est le plus élevé dans la tranche d’âge de 10 à 17 ans, avec des taux rapportés de 29 % à 43 %. En outre, les femmes ont une prévalence de 33% plus élevée de luxation patellaire aiguë par rapport aux hommes.

La rupture du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) est considérée comme la lésion essentielle entraînant une luxation récurrente de la rotule. Selon plusieurs études anatomiques et biomécaniques, le MPFL est le frein le plus important au déplacement latéral de la rotule de 0° à 30° de flexion du genou. Le MPFL est compromis dans la grande majorité des luxations aiguës, et sa capacité de guérison est limitée.

Il existe un débat concernant la gestion d’une première luxation de la rotule. Dans un essai contrôlé randomisé, Palmu et al et Hennrikus et Pylawka n’ont rapporté aucune différence significative dans les résultats subjectifs ou fonctionnels à long terme entre le traitement opératoire et non opératoire des luxations rotuliennes traumatiques primitives. Par conséquent, le traitement non opératoire continue d’être la norme de soins pour la première luxation traumatique de la rotule, sauf dans les cas de fractures ostéochondrales, d’avulsions du vaste interne, de gros fragments ostéochondraux ou d’anomalies intra-articulaires concomitantes telles que des déchirures méniscales.

Le traitement conservateur est généralement couronné de succès, le taux rapporté de redislocation après une luxation rotulienne simple étant de 15 % à 44 %. . La plupart des chirurgiens recommandent actuellement une reconstruction du MPFL en cas d’instabilité récurrente avec plus de 2 luxations documentées ou lorsque le traitement conservateur a échoué.

La reconstruction du MPFL implique une autogreffe ou une allogreffe qui est fixée dans des tunnels dans la rotule et le condyle fémoral médial, et qui, sous une tension appropriée, agit comme un frein à l’instabilité latérale récurrente. La majorité des complications sont liées à la malposition des tunnels et à la surtension ou à la sous tension subséquente.

Des procédures concomitantes de tissus mous ou osseux peuvent être indiquées pour restaurer la biomécanique native et la stabilité de l’articulation fémoro-patellaire. L’IRM et le scanner préopératoires sont nécessaires pour évaluer les lésions chondrales, ainsi que la distance tubérosité tibiale-gorge trochléaire (TT-TG). Une TT-TG de plus de 20 mm est une contre-indication relative à la reconstruction isolée du MPFL et doit être traitée par une ostéotomie de la tubérosité tibiale, avec ou sans reconstruction du MPFL. Diverses techniques chirurgicales pour la reconstruction du MPFL ont été décrites dans la littérature, et les données actuelles ne favorisent pas une technique plutôt qu’une autre.

Dans cet article, nous présentons un cas unique d’instabilité rotulienne récurrente avec un grand corps mobile nécessitant un traitement chirurgical.

Présentation du cas

Une patiente de 14 ans a présenté une douleur et un gonflement du genou gauche après avoir subi une blessure sans contact en jouant au football 2 jours auparavant. Elle a d’abord été vue au service des urgences, où des radiographies ont été réalisées (figure 1) et où elle a été placée dans une immobilisation du genou. Elle a nié toute blessure antérieure au genou gauche. Une IRM du genou gauche est présentée à la figure 2.

Figure 1. Les radiographies de la visite initiale du patient aux urgences montrent un épanchement important, aucune fracture et des plaques de croissance fermées dans le genou gauche.

Figure 2. L’IRM du genou gauche démontre une lésion du MPFL avec subluxation rotulienne latérale, ainsi qu’une contusion du condyle fémoral latéral et de la face médiale de la rotule. Un important épanchement articulaire est également noté.

Le patient a subi une première luxation de la rotule sans corps étranger intra-articulaire concomitant, déchirure méniscale ou défaut ostéochondral. La pathologie de la blessure et les options de traitement ont été longuement discutées avec le patient et sa famille. Étant donné qu’il s’agissait d’une première luxation rotulienne, un traitement conservateur a été recommandé, comprenant une attelle rotulienne J et une thérapie physique.

Onze mois plus tard, le patient s’est présenté après avoir subi une autre luxation rotulienne gauche en jouant au football. L’IRM était cohérente avec une lésion du MPFL, une lésion du cartilage articulaire de pleine épaisseur de la rotule et un corps étranger associé (Figures 3-4). Le scanner a montré une distance TT-TG de 14 mm.

Figure 3. Une IRM répétée du genou gauche démontre une déchirure du MPFL et un défaut chondral le long de la facette médiale de la rotule.

Figure 4. Le scanner du genou gauche démontre une distance tubérosité tibiale-sillon trochléen (TT-TG) de 14 mm, ainsi qu’une fracture avulsion de la facette médiale de la rotule avec un corps libre intra-articulaire (13 x 12 mm) dans la poche suprapatellaire.

Examen physique

• Taille : 5 pieds, 5 pouces ; poids : 150 livres ; IMC : 24,96 kg/m2
• Gros épanchement du genou gauche
• Aucune chaleur ni érythème
• Espace de mouvement du genou : 0° à 90° de flexion ; flexion supplémentaire limitée en raison de la douleur
• Tendresse à la palpation sur le condyle fémoral médial et la ligne articulaire latérale
• Signe d’appréhension positif
• Stable à la contrainte en contraintes en varus/valgus
• Tests du tiroir antérieur et de Lachman négatifs
• Pouls pédestres palpables

Diagnostic

• Déchirure du MPFL avec subluxation rotulienne latérale, défaut chondral de pleine épaisseur impliquant la facette médiale de la rotule, corps étranger intra-articulaire

Traitement

L’évolution naturelle de l’instabilité rotulienne récurrente et les options de traitement disponibles ont été longuement discutées avec le patient, notamment la poursuite du traitement conservateur par rapport aux options chirurgicales. Après une discussion sur les risques et les avantages du traitement chirurgical, il a été décidé de procéder à une arthroscopie diagnostique du genou gauche, à l’ablation du corps étranger, à une reconstruction ouverte du MPFL avec une allogreffe et à l’implantation d’une greffe de cartilage hyalin juvénile particulaire (DeNovo ; Zimmer Biomet, Warsaw, Indiana) dans le défaut chondral. Le rétablissement postopératoire et le protocole de réadaptation ont également été discutés avec le patient à ce moment.

Procédure

• Un examen sous anesthésie a été effectué, notant une laxité rotulienne (Figure 5).
• Avant la procédure ouverte, une arthroscopie diagnostique a été effectuée, révélant une chondromalacie de grade 4 le long de la face médiale de la rotule, ainsi qu’un corps libre dans la poche suprapatellaire. Le corps meuble a été retiré, évalué et s’est avéré avoir un os minimal (figure 6), ce qui signifie qu’il ne pouvait pas faire l’objet d’une fixation interne.

Figure 5. Examen sous anesthésie montrant une laxité rotulienne.

Figure 6. Images arthroscopiques montrant le défaut chondral sur la rotule et l’élimination des corps étrangers.

• Une petite incision a été pratiquée le long de l’aspect supra-médial de la rotule. L’incision était légèrement plus grande que la norme pour permettre une exposition adéquate de son défaut rotulien (figure 7).

Figure 7. Incisions cutanées.

• Le rétinaculum médial a été identifié et disséqué en sous-périosté de la face médiale de la rotule. Un intervalle entre le vaste médial et la capsule a été utilisé pour faire passer le greffon en dehors de la capsule. Un arthroscope a été introduit dans l’articulation et un hémostatique a été passé pour s’assurer qu’il s’agissait de la couche appropriée (Figure 8). Une arthrotomie a été réalisée pour permettre une visualisation directe du défaut chondral.

Figure 8. Un hémostatique a été utilisé pour tunneliser le greffon. L’image arthroscopique montre un plan fascial extrasynovial entre le vaste médial et la capsule articulaire.

• Le cartilage endommagé a été retiré avec une combinaison de curettes et de rongeurs jusqu’à ce qu’un rebord stable soit présent (figure 9). Le défaut a ensuite été dimensionné et façonné pour permettre l’implantation d’un greffon de cartilage hyalin juvénile particulaire (DeNovo) exactement adapté dans le défaut chondral. Le greffon a été fixé avec de la colle de fibrine (Figure 10). Cinq minutes de temps de séchage ont été accordées, et le genou a été soumis à un cycle pour s’assurer que le greffon implanté était stable.

Figure 9. Le défaut chondral (gauche) et la préparation du défaut chondral (droite).

Figure 10. La greffe de cartilage hyalin juvénile particulaire est placée (à gauche) et fixée avec de la colle de fibrine (à droite).

• La fluoroscopie a été utilisée pour identifier le site de fixation sur la rotule (à la jonction entre le tiers proximal et les deux tiers distaux de la rotule) sur une vue antéropostérieure.
• Une broche guide de 2,4 mm a été insérée parallèlement à la ligne articulaire et dans la partie centrale de la rotule. Un alésoir canulé de 4,5 mm a été utilisé pour créer une douille rotulienne unicorticale de 25 mm (figure 11). Un embout d’aspiration Frazier a été utilisé pour  » sonder  » le tunnel, confirmant que celui-ci se trouvait dans l’os spongieux et ne violait aucune des corticales.

Figure 11. L’image fluoroscopique montre la broche guide pour le tunnel rotulien.

• Seul 1 tunnel a été utilisé pour la rotule. L’utilisation de 2 tunnels a été associée à un risque plus élevé de fracture de la rotule, et les deux techniques ont des taux de récidive similaires.
• Une allogreffe de tendon semi-tendineux a été cousue au fouet avec un fil de fibre n°2 (Arthrex, Naples, Floride), puis fixée dans la cavité rotulienne à l’aide d’une ancre SwiveLock de 4,75 mm (Arthrex, Naples, Floride) (figure 12).

Figure 12. Préparation de l’allogreffe (à gauche) et fixation sur la rotule.

• La fluoroscopie a été utilisée pour identifier le site de fixation anatomique sur le condyle fémoral médial. Une petite incision a été pratiquée et la dissection des tissus mous a été menée jusqu’à l’os en prenant soin de protéger le faisceau neurovasculaire saphène.
• Le point de Schottle a été identifié et une broche de Beathe a été forée latéralement, antérieurement et proximalement pour éviter l’encoche (figure 13). Le point de Schottle a été déterminé sur la vue latérale par une ligne partant de la corticale postérieure et une autre ligne perpendiculaire juste proximale de l’aspect le plus postérieur de la ligne de Blumensaat. Le point de Schottle est à 1 mm antéro-supérieur de l’intersection de ces 2 lignes.

Figure 13. La broche de Beathe au point de Schottle (à gauche) et la configuration fluoroscopique.

• L’ouverture et la trajectoire de la broche de Beathe ont été confirmées par fluoroscopie et un tunnel fémoral canulé de 6 mm a ensuite été percé jusqu’à la corticale opposée, mais pas à travers, pour permettre une tension adéquate de la greffe.
• L’extrémité libre du semi-tendineux a été cousue au fouet avec du Vicryl #1 (Ethicon, Bridgewater, New Jersey) et passée dans le plan précédemment développé. Le greffon a été taillé pour passer dans un tunnel de 6 mm à environ 100 mm de longueur totale. L’œillet de la broche Beathe a été utilisé pour faire passer le Vicryl #1 dans le tunnel afin de permettre une tension adéquate.
• Le genou a été placé en flexion de 30 et tout le mou a été retiré de la greffe pour permettre une tension adéquate. La face latérale de la rotule a été alignée avec le condyle fémoral latéral et le genou a été soumis à un cycle pour éviter une surtension. Le greffon a été fixé du côté fémoral à l’aide d’une vis d’interférence en PEEK de 6 mm x 23 mm (Arthrex, Naples, Floride) (Figure 14).

Figure 14. Fixation fémorale de l’allogreffe avec vis d’interférence en PEEK.

• La fixation du greffon sur la rotule a été fortifiée à l’aide d’un fil de fibre n°2 allant de l’ancrage à travers le greffon jusqu’au rétinaculum médial (figure 15). La plaie a ensuite été copieusement irriguée et fermée.

Figure 15. Fermeture du rétinaculum médial.

• Le patient a été autorisé à porter du poids selon sa tolérance dans une attelle de genou articulée, qui a été portée pendant 6 semaines après l’opération.

Suivi postopératoire

Un mouvement passif continu a été utilisé pendant les 2 premières semaines et une thérapie physique a été initiée par la suite pour se concentrer sur la récupération de l’amplitude des mouvements et de la force. Six semaines après l’opération, le patient a été placé dans une orthèse rotulienne en J qu’il a porté pendant six semaines supplémentaires. La physiothérapie a été poursuivie avec une rééducation spécifique au sport jusqu’à la reprise du sport 4 à 6 mois après la chirurgie.

Perles chirurgicales

• Dans ce cas, une incision rotulienne légèrement plus grande a été utilisée pour permettre la réalisation d’une arthrotomie.
• Une allogreffe de semitendinosus de 100 mm de long fournit une longueur adéquate pour la fixation sur les côtés rotulien et fémoral.
• La recherche du point de Schottle à l’aide d’une radiographie latérale parfaite est essentielle pour recréer le site anatomique d’insertion fémorale du MPFL.
• Un fil de nitinol est introduit dans le tunnel fémoral avant l’amarrage du greffon dans l’emboîture pour permettre un placement approprié de la vis d’interférence fémorale.
• Pour éviter une surtension du greffon, la face latérale de la rotule est amenée en ligne avec le condyle fémoral latéral avec le genou en flexion de 20 à 30 degrés. Le genou est ensuite rangé pour évaluer l’alignement rotulien avant la fixation fémorale

Discussion

L’instabilité rotulienne continue d’être un problème difficile pour les patients et les chirurgiens orthopédiques. Il n’existe pas de consensus sur la technique chirurgicale ou la durée optimale du traitement conservateur après une luxation initiale de la rotule. En outre, le seuil de traitement des lésions osseuses et des tissus mous concomitants varie. L’instabilité récurrente peut être traitée par une reconstruction afin de prévenir d’autres dommages articulaires. Les objectifs ultimes de la chirurgie sont de restaurer la stabilité biomécanique de l’articulation fémoro-patellaire et de permettre au patient de reprendre le sport et les activités de la vie quotidienne sans limitations.

Dans ce cas, nous avons implanté une greffe de cartilage hyalin juvénile particulaire (DeNovo) pour traiter le défaut chondral périphérique concomitant sur la rotule. Les défauts ostéochondraux de la rotule sont une conséquence fréquente de la luxation de la rotule et peuvent causer des symptômes importants qui ne sont pas traités par une reconstruction du MPFL seule. La greffe de cartilage hyalin juvénile est destinée à la réparation des défauts du cartilage articulaire dans une procédure en une seule étape qui exclut la nécessité d’un lambeau périosté. Dans une étude IRM récente, 82 % des genoux présentaient un remplissage bon à excellent des défauts de la rotule lors de la visite de suivi à 6 mois. En outre, de multiples études ont montré des résultats cliniques comparables avec l’utilisation de la microfracture, de l’implantation de chondrocytes autologues et de la greffe de cartilage hyalin juvénile lors du traitement des défauts de la rotule.

En général, la reconstruction chirurgicale du MPFL donne des résultats favorables en termes de résultats fonctionnels et de satisfaction des patients. Le placement anatomique des tunnels permet d’obtenir de meilleurs résultats et d’éviter une surtension de l’articulation fémoro-patellaire. À cette fin, la technique décrite ici permet la reproductibilité du placement des tunnels et de la tension du greffon avec des résultats cliniques cohérents.

Informations sur l’auteur

Neel A. Gupta, MD, est résident au département de chirurgie orthopédique de l’université Drexel, à Philadelphie, en Pennsylvanie. Nimit Patel, MD, est boursier en médecine orthopédique du sport au Rothman Institute, Philadelphie, Pennsylvanie. Shyam Brahmabhatt, MD, est un chirurgien traitant au Rothman Institute, Philadelphie, Pennsylvanie.

Divulgations

Les auteurs n’ont aucune divulgation pertinente pour cet article.

Rédacteur en médecine sportive, Rothman Institute Grand Rounds

Sommer Hammoud, MD

1. Amin, Nirav H., et al. « Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial ». JBJS Reviews, vol. 3, no. 7, 2015, p. 1
2. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Silva P, Davis DK, Elias DA, White LM. Épidémiologie et histoire naturelle de la luxation patellaire aiguë. AmJ Sports Med. 2004 Jul-Aug;32(5):1114-21.
3. Quirbach S, Smekal V, Rosenberger RE, El Attal R, Sch ¨ ottle PB. . . Oper Orthop Traumatol. 2012 Apr;24(2):131-9.
4. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Caractéristiques des patients présentant une luxation latérale aiguë primaire de la rotule et leur récupération dans les 6 premiers mois de la blessure. Am J Sports Med. 2000 Jul-Aug;28(4):472-9.
5. Conlan T, Garth WP Jr, Lemons JE. Évaluation des retenues médiales des tissus mous du mécanisme extenseur du genou. J Bone Joint Surg Am. 1993 May;75(5):682-93.
6. Tom A, Fulkerson JP. Restauration du soutien natif du ligament fémoro-patellaire médian après une luxation de la rotule. Sports Med Arthrosc. 2007 Jun;15(2):68-71.
7. Amis AA, Firer P, Mountney J, Senavongse W, Thomas NP. Anatomie et biomécanique du ligament fémoro-patellaire médial. Knee. 2003 Sep;10(3):215-20.
8. Nomura E, Horiuchi Y, Kihara M. Medial patellofemoral ligament restraint in lateral patellar translation and reconstruction. Knee. 2000 Apr 1;7(2):121-7.
9. Palmu S, Kallio PE, Donell ST, Helenius I, Nietosvaara Y. Acute patellar dislocation in children and adolescents : a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2008 Mar;90(3) : 463-70.
10. Hennrikus W, Pylawka T. Patellofemoral instability in skeletally immature athletes. Instr Course Lect. 2013;62:445-53.
11. Sillanpaa PJ, Maenpaa HM, Mattila VM, Visuri T, Pihlajam¨aki H. Chirurgie arthroscopique pour la luxation rotulienne traumatique primaire : une étude prospective et non randomisée comparant les patients traités avec et sans stabilisation arthroscopique aiguë avec un suivi médian de 7 ans. AmJ Sports Med. 2008 Dec;36(12):2301-9. Epub 2008 Sep 1.
12. Arendt EA, Fithian DC, Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation. Clin Sports Med. 2002 Jul;21(3):499-519.
13. Macnab I. Recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg Am. 1952 Oct;34(4) : 957-67 passim.
14. Hawkins RJ, Bell RH, Anisette G. Les luxations aiguës de la rotule. The natural history. Am J Sports Med. 1986 Mar-Avr;14(2):117-20.
15. Cofield RH, Bryan RS. Dislocation aiguë de la rotule : résultats du traitement conservateur. J Trauma. 1977 Jul;17(7):526-31.
16. Stefancin JJ, Parker RD. Première luxation traumatique de la rotule : une revue systématique. Clin Orthop Relat Res. 2007 Feb;455:93-101.
17. Colvin AC, West RV. Patellar instability. J Bone Joint Surg Am. 2008 Dec;90(12):2751-62.
18. Sillanpaa PJ, Mattila VM, Maenpaa H, Kiuru M, Visuri T, Pihlajamaki H. Traitement avec et sans chirurgie stabilisatrice initiale pour la luxation rotulienne traumatique primaire. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2009 Feb;91(2):263-73.
19. Schiphouwer L, Rood A, Tigchelaar S, Koëter S. Complications de la reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial à l’aide de deux tunnels rotuliens transversaux. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(01):245-250.
20. Weinberger JM Fabricant PD Taylor SA Mei JY Jones KJ. Influence de la source et de la configuration du greffon sur le taux de révision et les résultats rapportés par les patients après une reconstruction du MPFL : une revue systématique et une méta-analyse. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016:DOI : 10.1007/s00167-016-4006-4.
21. Schottle PB, Schmeling A,Rosenstiel N, Weiler A. Repères radiographiques pour le placement du tunnel fémoral dans la reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial. Am J Sports Med. 2007 May;35(5):801-4. Epub 2007 Jan 31.
22. Grawe B, Burge A, Nguyen J, Strickland S, Warren R, Rodeo S, Shubin Stein B. Cartilage Regeneration in Full-Thickness Patellar Chondral Defects Treated with Particulated Juvenile Articular Allograft Cartilage : An MRI Analysis. Cartilage. 2017. Oct;8(4):374-383.
23. Steinwachs MR, Guggi T, Kreuz PC. Techniques de stimulation de la moelle. Blessure. 2008;39:26-31.
24. Kreuz PC, Steinwachs MR, Erggelet C, et al. Résultats après microfracture de défauts chondraux de pleine épaisseur dans différents compartiments du genou. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14 : 1119-1125.