Un cas de cancer gastrique avancé avec métastase du ganglion lymphatique para-aortique traité par chimiothérapie préopératoire FOLFOX suivie d’une gastrectomie subtotale radicale et d’une dissection du ganglion lymphatique D2

Abstract

Nous rapportons le cas d’une femme de 73 ans qui a été diagnostiquée avec un cancer gastrique avancé. L’œsophagogastroduodénoscopie a permis de diagnostiquer un cancer gastrique avancé de type 3 de Borrmann situé au niveau de l’antre gastrique. Une biopsie a révélé un adénocarcinome peu différencié. La tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne et la tomographie par émission de positrons au 18F-fluorodéoxyglucose (FDG-PET-CT) ont mis en évidence de multiples métastases ganglionnaires, y compris dans les ganglions para-aortiques. Une chimiothérapie systémique à base de 5-fluoruracile (5-FU), oxaliplatine et leucovorine (FOLFOX) a été initiée. Un scanner abdominopelvien réalisé après 4 cycles de chimiothérapie a montré une amélioration de la lésion gastrique ulcéro-infiltrante et une régression marquée de plusieurs ganglions lymphatiques hypertrophiés. Par conséquent, nous avons réalisé une gastrectomie subtotale avec lymphadénectomie D2. Le rapport histopathologique postopératoire indiquait un carcinome gastrique précoce sans métastase ganglionnaire dans les 48 ganglions lymphatiques réséqués. Quatre autres cycles de chimiothérapie FOLFOX ont été effectués après la chirurgie. Un scanner FDG-PET-CT réalisé 12 mois après l’opération n’a montré aucune preuve définitive de récidive locale ou de métastase à distance, et les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux précédemment notés avaient disparu. Un scanner FDG-PET-CT réalisé 16 mois après l’opération a montré de multiples métastases ganglionnaires, dont le ganglion supraclaviculaire gauche. Malgré 8 cycles de chimiothérapie secondaire à base de 5-FU, d’irinotécan et de leucovorine (FOLFIRI) et une radiothérapie, le patient est décédé 38 mois après l’opération.

© 2017 Le(s) auteur(s)Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Bien que le pronostic du cancer gastrique se soit amélioré, les patients atteints de cancer gastrique avancé et de métastases à distance ont de mauvais résultats et la plupart d’entre eux meurent dans les 12 mois. La chimiothérapie systémique est le principal traitement du cancer gastrique de stade 4. Plusieurs rapports ont indiqué que la chirurgie de conversion est efficace après une chimiothérapie systémique. Le régime de chimiothérapie combinant le 5-fluorouracile (5-FU), l’oxaliplatine et la leucovorine (FOLFOX) a été établi comme la chimiothérapie standard pour le cancer colorectal. Ce régime est également utilisé pour le cancer gastrique. Nous rapportons ici un cas de cancer gastrique avancé avec métastase ganglionnaire para-aortique traité par une gastrectomie subtotale et un curage ganglionnaire D2 après une chimiothérapie FOLFOX préopératoire.

Présentation du cas

Une femme de 73 ans qui souffrait de douleurs épigastriques a été diagnostiquée avec un cancer gastrique avancé après une œsophagogastroduodénoscopie. L’œsophagogastroduodénoscopie a montré un cancer gastrique avancé de type 3 de Borrmann situé au niveau de l’antre gastrique (Fig. 1). Le résultat de la biopsie était un adénocarcinome peu différencié. Une tomodensitométrie (TDM) abdominale tridimensionnelle (Fig. 2) et une tomographie par émission de positons au 18F-fluorodésoxyglucose (FDG-PET-CT) (Fig. 3) ont révélé une lésion gastrique ulcéro-infiltrante dans la partie moyenne à inférieure du corps, le long de la petite courbure, ainsi que de multiples ganglions lymphatiques métastatiques conglomérés et hypertrophiés dans la partie périgastrique, le ligament gastro-hépatique et le hile splénique, ainsi que dans les parties rétropancréatique, portocave et aortocave. Par conséquent, le patient a été diagnostiqué avec un cancer gastrique cT3N3M1. Nous avons décidé de réaliser une chimiothérapie systémique de type FOLFOX. L’oxaliplatine (100 mg/m2) a été perfusé pendant 2 h, et 100 mg/m2 d’acide folinique ont été suivis d’une perfusion continue de 46 h de 2 400 mg/m2 de 5-FU. Une tomodensitométrie abdominopelvienne réalisée après 2 cycles de chimiothérapie systémique a montré une amélioration de la lésion gastrique ulcéro-infiltrante et une régression marquée de multiples ganglions lymphatiques métastatiques conglomérés et hypertrophiés dans les parties périgastrique, gastrophepatique, du hile splénique, rétropancréatique, porta hepatis, portocave et aortocave (Fig. 4). Nous avons réalisé une gastrectomie subtotale radicale avec résection ganglionnaire D2 après 4 cycles de chimiothérapie FOLFOX. Le rapport pathologique postopératoire indiquait un carcinome gastrique précoce situé au centre de la petite courbure du corps gastrique et un adénocarcinome tubulaire modérément différencié. La profondeur d’invasion était la muqueuse musculaire (pT1a), et aucune métastase n’a été détectée sur les 48 ganglions lymphatiques réséqués. Aucune invasion lymphatique, veineuse ou périneurale n’a été notée. La patiente est sortie de l’hôpital 10 jours après l’opération sans aucune complication postopératoire. La patiente a été suivie par des contrôles réguliers dans le service de consultations externes, et 4 cycles supplémentaires de chimiothérapie FOLFOX ont été administrés. Un PET-CT scan réalisé 12 mois après l’opération n’a montré aucune preuve définitive de récidive locale ou de métastase à distance et la disparition des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux précédemment notés (Fig. 5). Le patient souhaitait interrompre la chimiothérapie FOLFOX en raison de préoccupations liées à son âge avancé. Un scanner FDG-PET-CT réalisé 16 mois après l’opération a montré de multiples métastases ganglionnaires, notamment dans les zones supraclaviculaire, paratrachéale, para-aortique et rétrocave gauche, ainsi que des métastases osseuses dans les deux fémurs, le sacrum, les vertèbres lombaires 4 et 5, et la sixième côte gauche (Fig. 6). La biopsie par aspiration à l’aiguille fine guidée par échographie du ganglion lymphatique supraclaviculaire gauche a révélé un adénocarcinome métastatique peu différencié. Après le diagnostic de récidive, une chimiothérapie secondaire avec 2 400 mg/m2 de surface corporelle de 5-FU, 180 mg/m2 d’irinotecan et 200 mg/m2 de leucovorine (FOLFIRI), ainsi qu’une radiothérapie de 30 Gy sur 2 semaines ont été administrées au ganglion lymphatique supraclaviculaire gauche et aux lésions osseuses métastatiques. Au total, 8 cycles de chimiothérapie FOLFIRI et un total de 10 200 Gy de radiothérapie ont été réalisés. Malgré la chimiothérapie et la radiothérapie secondaires, le patient est décédé 38 mois après l’opération.

Discussion

Une opération radicale, c’est-à-dire une ablation macroscopique complète de la tumeur et des ganglions lymphatiques, est essentielle pour une guérison du cancer gastrique . La survie globale à 5 ans de la plupart des patients atteints d’un cancer gastrique et d’une métastase régionale ou distante est décevante, et une durée médiane de survie de >12 mois n’a été atteinte avec aucune combinaison de chimiothérapie . Cependant, la chimiothérapie néoadjuvante a été étudiée dans les cas de cancer gastrique localement avancé non résécable avec des ganglions lymphatiques volumineux . La chirurgie de conversion consiste à réséquer un cancer précédemment non résécable qui devient résécable parce que la lésion régresse après une chimiothérapie systémique. Quelques études sont disponibles sur la chirurgie de conversion pour le cancer gastrique de stade 4 . Fujitani et al. ont indiqué que la valeur de la chirurgie de conversion doit être étudiée dans le cadre d’un essai randomisé et que la chirurgie de conversion pourrait être une option thérapeutique, car l’essai REGATTA n’a montré aucun avantage en termes de survie de la chirurgie en premier lieu en cas de facteur non curable. La survie à 3 ans des patients présentant une métastase des ganglions para-aortiques (PAN) qui ont été opérés n’était que de 5 %, et les tumeurs avec PAN sont presque toujours considérées comme chirurgicalement incurables dans les pays occidentaux, selon le Japan Clinical Oncology Group (JCOG) . Les avantages potentiels de l’administration d’un régime chimiothérapeutique en préopératoire comprennent l’augmentation de la probabilité d’une résection curative en réduisant la taille de la tumeur, l’élimination des micrométastases, l’amélioration rapide des symptômes liés à la tumeur et la détermination de la sensibilité de la tumeur à la chimiothérapie. Le FOLFOX a été le traitement standard des patients atteints de cancers colorectaux métastatiques ou avancés, et le 5-FU est le principal agent chimiothérapeutique utilisé pour traiter le cancer gastrique avancé, avec un taux de réponse en monothérapie de 21 % et un taux de survie médian de 6 à 7 mois. L’oxaliplatine, agent platine de troisième génération, est un agent alkylant avec le ligand porteur 1,2-diaminocyclohexane et est efficace pour traiter le cancer gastrique avancé. Plusieurs études ont rapporté que la chimiothérapie combinée FOLFOX est efficace pour le traitement du cancer gastrique avancé ou récurrent non résécable, avec une tolérance acceptable pour les patients. Dans notre cas, une tomodensitométrie abdominopelvienne a montré une amélioration de la lésion gastrique ulcéro-infiltrante et une régression marquée des multiples ganglions lymphatiques métastatiques hypertrophiés et conglomérés après l’administration de deux cycles du régime FOLFOX. Une fois que le cancer gastrique s’est métastasé dans les ganglions lymphatiques para-aortiques, il est classé comme un cancer ganglionnaire M1 selon la classification des tumeurs, ganglions et métastases de l’Union internationale contre le cancer, et une dissection extensive des ganglions dans cette zone n’améliore pas la survie globale ou sans récidive par rapport à une lymphadénectomie D2. Le rôle de la dissection PAN pour les tumeurs traitées par chimiothérapie néoadjuvante est inconnu. Dans l’étude JCOG 9501, 8,5% des patients avaient des métastases dans les PAN, mais l’excision des ganglions n’a pas amélioré la survie par rapport à D2 seul . Dans notre cas, le PAN, qui a été noté sur un scanner FDG-PET-CT, a disparu après 3 cycles de chimiothérapie FOLFOX. Le rapport pathologique après la gastrectomie subtotale radicale avec dissection D2 a noté que la profondeur d’invasion de la tumeur se situait au niveau de la musculeuse (pT1a) et de la lymphe ; les zones veineuses et périneurales n’étaient pas envahies. Moins d’un tiers des cellules étaient viables en raison des effets chimiothérapeutiques. Plusieurs ganglions lymphatiques présentaient des cellules spumeuses avec fibrose mais aucune cellule cancéreuse dans les 48 ganglions disséqués. La réponse pathologique et la régression histologique de la tumeur sont des facteurs prédictifs importants de la survie des patients atteints de cancer gastrique. La réponse pathologique à la chimiothérapie néoadjuvante peut être évaluée par le grade de régression tumorale (TRG). La régression est classée comme suit : TRG 4, régression complète ; TRG 3, nids de cellules isolés ; TRG 2, plus de cellules cancéreuses résiduelles mais fibrose encore dominante ; TRG 1, cancer résiduel dépassant la fibrose, et TRG 0, absence de changements régressifs . Ce classement suggère que notre patient avait un cancer gastrique déclassé après la chimiothérapie préopératoire FOLFOX, et a été classé comme une réponse TRG 2.

Dans le cas présent, nous avons effectué 4 cures de chimiothérapie combinée FOLFOX préopératoire et avons pu réaliser une gastrectomie subtotale radicale avec dissection ganglionnaire D2. Les ganglions para-aortiques n’ont pas été inclus dans la dissection, et le patient a vécu 38 mois. Jusqu’à présent, il n’existe pas de schéma thérapeutique, de nombre de cures ou d’étendue de la chirurgie de conversion établis pour les patients atteints de cancer gastrique de stade 4. D’autres études sont nécessaires pour examiner comment la chirurgie de conversion peut être utilisée efficacement chez ces patients.

Déclaration d’éthique

Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour publier ce rapport de cas.

Déclaration de divulgation

Il n’y a aucun conflit d’intérêts connu associé à cette publication.

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