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Diagnosi protratta di ACNES: un esercizio costoso

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Abstract

Questo caso riassume il corso degli eventi che hanno portato alla diagnosi e alla riparazione finale della sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore (ACNES) in una donna di 58 anni. Il periodo di tempo trascorso dai sintomi iniziali alla riparazione operativa finale è stato di 9 mesi. La diagnosi è stata mancata da entrambi gli specialisti medici e chirurgici nonostante molteplici appuntamenti ambulatoriali, procedure investigative e una batteria di test di laboratorio. La diagnosi di ACNES è stata considerata per la prima volta quando è stata esaminata da un chirurgo dell’ernia e successivamente confermata in seguito all’esplorazione aperta della parete addominale anteriore. Il nervo è stato rilasciato e i sintomi del dolore si sono risolti. L’accesso al registro ISD dell’NHS Scotland ha permesso un’analisi economica dei servizi diagnostici utilizzati per questo paziente, per un totale di quasi 11.500 sterline. In un momento in cui il NHS si concentra sull’efficacia dei costi, questa particolare sequenza di indagini illustra un percorso diagnostico lungo e costoso.

INTRODUZIONE

La sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore (ACNES) è dovuta all’irritazione delle radici nervose toraciche intercostali che attraversano la fascia addominale (Fig. 1) . Il nervo cutaneo addominale corre anteriormente al muscolo trasverso addominale per la maggior parte del suo corso prima che il ramo anteriore buchi la fascia del retto per trovarsi anteriormente al muscolo retto addominale. La sindrome è causata dall’intrappolamento di questo ramo mentre si fa strada attraverso la fascia anteriore del muscolo retto a quasi 90°. La compressione può essere dovuta all’erniazione del cuscinetto di grasso che normalmente protegge il nervo all’interno del canale fibroso. Il paziente è in grado di localizzare il dolore con un dito nel punto esatto in cui il nervo è compresso e questa è una caratteristica importante della sindrome. Un’altra caratteristica diagnostica è un segno di Carnett positivo, che è utile per confermare se il dolore ha origine dai visceri addominali o dalla parete addominale. Si pensa che l’incidenza di ACNES sia del 10-30% dei pazienti con dolore cronico alla parete addominale.

Figura 1:

I nervi della parete addominale anteriore e il loro doppio corso ad angolo retto sul bordo laterale del muscolo retto addominale.

Figura 1:

I nervi della parete addominale anteriore e il loro doppio decorso ad angolo retto sul bordo laterale del muscolo retto addominale.

Rapporto del caso

La paziente è una musicista di 58 anni. Si è presentata dal medico di base nel settembre 2017 lamentando un dolore addominale lieve ma persistente nella fossa iliaca sinistra. Il dolore assomigliava al mal di denti e aumentava con il movimento. Ha negato qualsiasi altro segno o sintomo, a parte un singolo episodio di sanguinamento perineale. Il medico di famiglia indirizzò la paziente a un’ecografia vaginale urgente, data una storia familiare di ovaio ca. Questa era normale, insieme a una serie di esami del sangue e ai marcatori del cancro. La paziente è stata poi sottoposta a TAC con contrasto, che ha mostrato un tumore subseroso al margine uterino superiore sinistro accompagnato da liquido libero. Un ginecologo consulente e un chirurgo consulente hanno intrapreso una doppia laparoscopia esplorativa e un’isteroscopia a metà novembre 2016. Hanno localizzato il tumore (fibroma) e trovato un emangioma epatico incidentale. Tutte le biopsie erano negative.

Il dolore è aumentato e ha cominciato a irradiarsi verso la regione inguinale sinistra. Poiché la paziente aveva già avuto un prolasso discale con riparazione chirurgica, si è sottoposta a una risonanza magnetica per escludere una discite e/o un ascesso dello psoas. Poiché questo era irrilevante, ha fatto un’ecografia epatica nel gennaio 2018, che ha mostrato un leggero fegato grasso. Il successivo rinvio gastroenterologico ha diagnosticato ipotiroidismo e stress e le sono stati offerti lassativi e antidepressivi.

La paziente poteva individuare un sito squisitamente tenero sotto e lateralmente all’ombelico. Questo era duplicato quando era in posizione supina, a condizione che la testa fosse sollevata. Il dolore crescente era legato al suonare il sassofono, e si verificava poco dopo un’intensa pratica o performance. Si sospettava un’ernia e il medico di base ha sottoposto la paziente a un’ecografia addominale eseguita in piedi e in posizione supina, con tosse e Valsalva forzata. Questo ha mostrato una piccola (< 1 cm) ciste ipoecoica che sporgeva attraverso un deficit tra l’obliquo esterno sinistro e il trasverso addominale, suggerendo un’ernia ventrale laterale sinistra (Spigeliana). Il paziente è stato sottoposto a laparoscopia nel febbraio 2018.

Il punto esatto della tenerezza è stato erroneamente segnato prima dell’intervento (Fig. 2), rendendo impossibile per il chirurgo localizzare qualsiasi deficit muscolare durante l’operazione. La paziente è stata sottoposta ad altre due risonanze magnetiche, entrambe indeterminate, ed è stata quindi indirizzata ad un chirurgo dell’ernia. La possibilità di ACNES è stata indubbiamente facilitata dalla precedente imaging trasversale e dalla laparoscopia che non ha dimostrato alcuna evidente patologia intra-addominale o ernia della parete addominale. Tuttavia, c’è poca patologia intra-addominale che si presenta con una tenerezza localizzata, quasi puntiforme, alla parete addominale anteriore. La diagnosi finale è stata fatta dopo un’esplorazione della parete addominale anteriore. Il punto esatto di massima tenerezza è stato accuratamente segnato prima dell’intervento con il paziente in posizione supina. Una piccola incisione è stata fatta nel punto segnato, e a livello della fascia, il nervo cutaneo anteriore era evidente che usciva dalla fascia. Il sito di uscita è stato allargato con un paio di pinze, e un piccolo lipoma è diventato evidente sotto la fascia, che è stato rimosso. Poiché l’imaging precedente aveva suggerito una piccola ernia spigeliana, sono stati esplorati i muscoli laterali allo stesso livello, ma non è stata identificata alcuna ernia.

Figura 2:

Fotografia del basso addome sinistro del paziente che mostra il punto di massima tenerezza (X) e il cerchio segnato a penna indelebile prima del fallimento dell’endoscopia chirurgica. Foto: Donna D.

Figura 2:

Fotografia dell’addome inferiore sinistro del paziente che mostra il punto di massima sensibilità (X) e il cerchio indelebile segnato a penna prima del fallimento dell’endoscopia chirurgica. Foto: Donna D.

Tutte le procedure investigative e i test per questo paziente sono stati calcolati secondo i dati statistici nazionali del NHS Scotland (http://www.isdscotland.org/Health-Topics/Finance/Costs/). I costi dettagliati e totali per il paziente sono mostrati nella tabella 1. Ci sono state notevoli differenze tra i costi per le indagini duplicate e gli appuntamenti con i consulenti tra i tre enti sanitari scozzesi. Le procedure più costose sono state le operazioni di ricovero, con procedure di day surgery a meno della metà del costo. Il costo totale di tutte le procedure e dei test nel periodo di 9 mesi è stato di 11 482,74 sterline.

Tabella 1

Costi di ricerca e totali per un paziente con ACNES

Procedura . Scheda sanitaria . Costo per articolo (£)* . Numero di articoli . Costo totale (£) .
Hysteroscopy (day surgery) NHS Lanarkshire £923.00 1 £923.00
Endoscopia (day surgery) NHS Lanarkshire £923.00 1 £923.00
Endoscopia (in degenza) 6 notti Greater Glasgow & Clyde £2625.00 1 £2625.00
Open exploration (in-patient) I notte NHS Lothian £3511.00 1 £3511.00
MRI NHS Lanarkshire £188.92 1 £188.92
Scansione TAC NHS Lanarkshire £83.74 1 £83.74
Esame addominale NHS Lanarkshire £43.08 1 £43.08
Esame vaginale Greater Glasgow & Clyde £55.35 1 £55.35
Ecografia addominale Grande Glasgow & Clyde £55.35 1 £55.35
MRI Greater Glasgow & Clyde £214.16 2 £428.32
Prenotazione consulente NHS Lanarkshire £149.00 3 £447.00
Nomina consulente Greater Glasgow & Clyde £204.00 4 £816.00
Appuntamento con il consulente NHS Lothian £157.00 2 £314.00
Progressore nomina Greater Glasgow & Clyde £100.00 5 £500.00
A&E presenza Greater Glasgow & Clyde £135.00 2 £270.00
Haematology Greater Glasgow & Clyde £5.27 7 £36.89
Chimica clinica Grande Glasgow & Clyde £0.91 10 £9.10
Urinalisi Grande Glasgow & Clyde £16.32 1 £16.32
Haematology NHS Lanarkshire £5.37 6 £32.22
Chimica clinica NHS Lanarkshire £0.80 10 £8.00
Urinalisi NHS Lanarkshire £10.46 3 £31.38
Patologia NHS Lanarkshire £27.77 3 £83.31
Marcatori del cancro NHS Lanarkshire £40.88 2 £81.76
Totale £11 482.74
Procedura . Scheda sanitaria . Costo per articolo (£)* . Numero di articoli . Costo totale (£) .
Hysteroscopy (day surgery) NHS Lanarkshire £923.00 1 £923.00
Endoscopia (day surgery) NHS Lanarkshire £923.00 1 £923.00
Endoscopia (in degenza) 6 notti Greater Glasgow & Clyde £2625.00 1 £2625.00
Open exploration (in-patient) I notte NHS Lothian £3511.00 1 £3511.00
MRI NHS Lanarkshire £188.92 1 £188.92
Scansione TAC NHS Lanarkshire £83.74 1 £83.74
Esame addominale NHS Lanarkshire £43.08 1 £43.08
Esame vaginale Greater Glasgow & Clyde £55.35 1 £55.35
Ecografia addominale Grande Glasgow & Clyde £55.35 1 £55.35
MRI Greater Glasgow & Clyde £214.16 2 £428.32
Prenotazione consulente NHS Lanarkshire £149.00 3 £447.00
Nomina consulente Greater Glasgow & Clyde £204.00 4 £816.00
Appuntamento con il consulente NHS Lothian £157.00 2 £314.00
Progressore nomina Greater Glasgow & Clyde £100.00 5 £500.00
A&E presenza Greater Glasgow & Clyde £135.00 2 £270.00
Haematology Greater Glasgow & Clyde £5.27 7 £36.89
Chimica clinica Grande Glasgow & Clyde £0.91 10 £9.10
Urinalisi Grande Glasgow & Clyde £16.32 1 £16.32
Haematology NHS Lanarkshire £5.37 6 £32.22
Chimica clinica NHS Lanarkshire £0.80 10 £8.00
Urinalisi NHS Lanarkshire £10.46 3 £31.38
Patologia NHS Lanarkshire £27.77 3 £83.31
Marcatori del cancro NHS Lanarkshire £40.88 2 £81.76
Totale £11 482.74

*Tutti i costi da: http://www.isdscotland.org/Health-Topics/Finance/Costs/ (aprile 2016-marzo 2017).

Key: MRI, risonanza magnetica; CT, tomografia computerizzata; GP, medico generico; A&E, incidente e emergenza.

Tabella 1

Costi di ricerca e totali per un paziente con ACNES

Procedura . Scheda sanitaria . Costo per articolo (£)* . Numero di articoli . Costo totale (£) .
Hysteroscopy (day surgery) NHS Lanarkshire £923.00 1 £923.00
Endoscopia (day surgery) NHS Lanarkshire £923.00 1 £923.00
Endoscopia (in degenza) 6 notti Greater Glasgow & Clyde £2625.00 1 £2625.00
Open exploration (in-patient) I notte NHS Lothian £3511.00 1 £3511.00
MRI NHS Lanarkshire £188.92 1 £188.92
Scansione TAC NHS Lanarkshire £83.74 1 £83.74
Esame addominale NHS Lanarkshire £43.08 1 £43.08
Esame vaginale Greater Glasgow & Clyde £55.35 1 £55.35
Ecografia addominale Grande Glasgow & Clyde £55.35 1 £55.35
MRI Greater Glasgow & Clyde £214.16 2 £428.32
Prenotazione consulente NHS Lanarkshire £149.00 3 £447.00
Nomina consulente Greater Glasgow & Clyde £204.00 4 £816.00
Appuntamento con il consulente NHS Lothian £157.00 2 £314.00
Progressore nomina Greater Glasgow & Clyde £100.00 5 £500.00
A&E presenza Greater Glasgow & Clyde £135.00 2 £270.00
Haematology Greater Glasgow & Clyde £5.27 7 £36.89
Chimica clinica Grande Glasgow & Clyde £0.91 10 £9.10
Urinalisi Grande Glasgow & Clyde £16.32 1 £16.32
Haematology NHS Lanarkshire £5.37 6 £32.22
Chimica clinica NHS Lanarkshire £0.80 10 £8.00
Urinalisi NHS Lanarkshire £10.46 3 £31.38
Patologia NHS Lanarkshire £27.77 3 £83.31
Marcatori del cancro NHS Lanarkshire £40.88 2 £81.76
Totale £11 482.74
Procedura . Scheda sanitaria . Costo per articolo (£)* . Numero di articoli . Costo totale (£) .
Hysteroscopy (day surgery) NHS Lanarkshire £923.00 1 £923.00
Endoscopia (day surgery) NHS Lanarkshire £923.00 1 £923.00
Endoscopia (in degenza) 6 notti Greater Glasgow & Clyde £2625.00 1 £2625.00
Open exploration (in-patient) I notte NHS Lothian £3511.00 1 £3511.00
MRI NHS Lanarkshire £188.92 1 £188.92
Scansione TAC NHS Lanarkshire £83.74 1 £83.74
Esame addominale NHS Lanarkshire £43.08 1 £43.08
Esame vaginale Greater Glasgow & Clyde £55.35 1 £55.35
Ecografia addominale Grande Glasgow & Clyde £55.35 1 £55.35
MRI Greater Glasgow & Clyde £214.16 2 £428.32
Prenotazione consulente NHS Lanarkshire £149.00 3 £447.00
Nomina consulente Greater Glasgow & Clyde £204.00 4 £816.00
Appuntamento con il consulente NHS Lothian £157.00 2 £314.00
Progressore nomina Greater Glasgow & Clyde £100.00 5 £500.00
A&E presenza Greater Glasgow & Clyde £135.00 2 £270.00
Haematology Greater Glasgow & Clyde £5.27 7 £36.89
Chimica clinica Grande Glasgow & Clyde £0.91 10 £9.10
Urinalisi Grande Glasgow & Clyde £16.32 1 £16.32
Haematology NHS Lanarkshire £5.37 6 £32.22
Chimica clinica NHS Lanarkshire £0.80 10 £8.00
Urinalisi NHS Lanarkshire £10.46 3 £31.38
Patologia NHS Lanarkshire £27.77 3 £83.31
Marcatori del cancro NHS Lanarkshire £40.88 2 £81.76
Totale £11 482.74

*Tutti i costi da: http://www.isdscotland.org/Health-Topics/Finance/Costs/ (aprile 2016-marzo 2017).

Key: MRI, risonanza magnetica; CT, tomografia computerizzata; GP, medico generico; A&E, incidente ed emergenza.

DISCUSSIONE

ACNES è chiaramente una causa sotto diagnosticata di dolore alla parete addominale . Il motivo per cui nessuno ha fatto la diagnosi è che nessuno ci ha pensato. La maggior parte dei pazienti con un’eventuale diagnosi di ACNES aspettano 6 anni per la diagnosi, avendo avuto più scansioni e operazioni non terapeutiche. Le stime precedenti sul workup non necessario per paziente con ACNES è più di $6000, che è molto meno di c.£11 500 in questo rapporto .

La paziente è una donna in forma, sana, senza rilevanti co-morbidità. Suonava due strumenti a fiato, entrambi tenuti in diagonale sul tronco e potenzialmente in grado di schermare il lato destro dell’addome dalle pressioni respiratorie. Questo potrebbe essere stato il fattore causale, poiché l’uso eccessivo del muscolo retto potrebbe essere un meccanismo di intrappolamento dei nervi. Altre cause includono precedenti interventi chirurgici con cicatrici, e ascite, obesità o gravidanza che portano ad un aumento della pressione intra-addominale e compressione esterna. Una caratteristica clinica importante era un segno di Carnett positivo così come la tenerezza persistente del punto.

Questo disturbo non così raro è presentato al fine di risparmiare ai futuri pazienti una lunga serie di indagini costose. I ritardi diagnostici portano a test eccessivi, procedure invasive e studi di imaging, che causano problemi psicologici, fisici ed economici per i pazienti. La preoccupazione più dannosa per questa paziente era se il suo dolore fosse effettivamente creduto dai medici consulenti. Suonare strumenti a fiato, specialmente quelli che richiedono un alto livello di espirazione forzata, dovrebbe essere aggiunto alla lista delle possibili cause di ACNES. In un momento in cui il NHS è desideroso di risparmiare, le autorità sanitarie dovrebbero considerare i potenziali risparmi che si possono ottenere escludendo l’ACNES per i pazienti che si presentano con dolore addominale.

Riconoscimenti

La paziente ha approvato la piena divulgazione della storia clinica, la gestione, la fotografia e le scansioni.

Finanziamento

Nessun finanziamento è stato richiesto per la scrittura di questo articolo.

Conflitti di interesse

Nessun conflitto di interessi rilevante riportato da nessun autore.

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