Abstract
Le fratture da avulsione del tubercolo tibiale sono una lesione non comune che si verifica a causa della forte contrazione del muscolo quadricipite femorale durante l’estensione della gamba, causando in ultima analisi il cedimento della physis all’inserzione del tendine rotuleo. Questa lesione è stata precedentemente segnalata con varie lesioni concomitanti, come la sindrome compartimentale da sanguinamento nel compartimento anteriore, lesione vascolare, avulsione del tendine rotuleo e lesione meniscale-esposta solo con tipi di frattura che si estendono intra-articolari. Riportiamo il caso di un giocatore di basket maschio adolescente e sano di 14 anni che ha subito questa lesione a seguito di una collisione con un altro giocatore. Inizialmente si è presentato al pronto soccorso e poi al nostro studio, dove gli è stata diagnosticata una frattura da avulsione del tubercolo tibiale con rottura del tendine rotuleo. Durante l’amministrazione operativa di queste lesioni, è stato notato che il tessuto fasciale avulso attraverso il luogo di lesione che causa l’estesa emorragia subacuta all’interno dei compartimenti anterolaterali. A causa delle preoccupazioni della sindrome dello scompartimento, un rilascio fasciale è stato effettuato lungo i compartimenti anterolaterali. Da cinque mesi postoperatorio, il paziente ha dimostrato la funzione quasi-normale, nessuna prova del ritardo dell’estensore e gamma quasi completa di movimento. A differenza dei casi precedentemente riportati, questo è il primo rapporto di un paziente che ha subito una tale lesione con più lesioni concomitanti alle strutture vicine. A causa della gravità della sindrome compartimentale e la variabilità nella sua presentazione temporale dalla lesione iniziale, è fondamentale che un’attenta valutazione dell’integrità vascolare e una bassa soglia per fasciotomia essere in atto per prevenire la compromissione vascolare.
1. Introduzione
Le fratture da avulsione del tubercolo tibiale si verificano nello 0,4-2,7% delle lesioni epifisarie e meno dell’1% delle lesioni fisiologiche. Questa lesione è più comunemente visto in maschi adolescenti durante l’attività atletica, ma può anche essere associato a pazienti con osteogenesi imperfetta e la malattia di Osgood-Schlatter. La forte contrazione del muscolo quadricipite femorale durante l’estensione della gamba causa il cedimento della physis all’inserzione del tendine rotuleo.
Le fratture da avulsione del tubercolo tibiale sono gestite chirurgicamente nella maggior parte dei casi, e gli esiti a lungo termine sono favorevoli con la ripresa dello sport al livello precedente. La natura ad alta energia della lesione atletica è associata alla sindrome compartimentale da emorragia nel compartimento anteriore, lesioni vascolari, avulsione del tendine rotuleo, e lesioni meniscali-esposto solo con i tipi di frattura che si estendono intra-articolari. Mentre ci sono varie lesioni concomitanti, i pazienti che sperimentano più di una lesione concomitante con frattura da avulsione del tubercolo tibiale non sono stati riportati in letteratura.
In questo rapporto, presentiamo un maschio di 14 anni che ha sperimentato un forte dolore al ginocchio mentre saltava e si scontrava con un altro giocatore durante una partita di basket. Gli è stata diagnosticata una frattura da avulsione del tubercolo tibiale dislocata con estensione prossimale nell’articolazione del ginocchio (Ogden tipo IIIB), così come un’avulsione del tendine rotuleo. Le lesioni sono state gestite con una fissazione interna a riduzione aperta (ORIF) del tubercolo tibiale e la riparazione del tendine rotuleo distale. Intraoperativamente, è stato notato che un’ampia emorragia si è accumulata subacutamente all’interno dei compartimenti anteriore e laterale. C’era sufficiente preoccupazione per la sindrome compartimentale imminente che ha portato al rilascio del compartimento fasciale.
2. Case Report
Questo paziente è un maschio di 14 anni, che ha sentito una sensazione di schiocco e dolore significativo al ginocchio destro mentre saltava e si scontrava con un altro giocatore durante una partita di basket il giorno precedente. In seguito all’infortunio, è stato valutato in un dipartimento di emergenza esterno, dove le radiografie anteriori, posteriori e laterali ottenute nel dipartimento di emergenza hanno dimostrato una frattura tibiale composta da due componenti primarie (Figura 1). È stato ingessato e ha chiesto un secondo parere sui risultati e sulla gestione.
Presentandosi alla clinica il giorno seguente, ha riferito un lieve dolore (3/10) e non ha notato alcuna funzione normale della gamba. Fu eseguito un esame fisico, ma fu limitato a causa del dolore. Dopo la revisione delle immagini radiografiche, è stata eseguita una risonanza magnetica, che ha dimostrato una frattura da avulsione del tubercolo tibiale di tipo IIIB e la lacerazione completa del tendine rotuleo dal suo sito di attacco distale, così come un ematoma nel sito della frattura (Figura 2). Dopo aver discusso i risultati con la famiglia, il paziente è stato programmato per essere sottoposto a una fissazione interna a riduzione aperta di una frattura di tipo IIIB e alla riparazione del tendine rotuleo tre giorni dopo la lesione iniziale.
Un’incisione anteriore di 8 centimetri è stata fatta sull’aspetto superiore del tubercolo tibiale ed estesa distalmente. Al sito di inserzione del tendine rotuleo sulla tibia, il tendine è stato notato essere completamente avulso dalla corteccia ossea distalmente, mentre prossimalmente, il tendine è rimasto attaccato al tubercolo spostato. Il tendine è rimasto attaccato al polo inferiore della rotula. Il frammento del piatto tibiale anteriore è stato ridotto anatomicamente utilizzando due viti non incannulate completamente filettate (Arthrex, Napoli, FL), mentre il frammento del tubercolo tibiale è stato ridotto tramite fissazione bicorticale con una vite corticale da 50 mm completamente filettata da 3,5 mm (Arthrex, Napoli, FL).
Il tendine rotuleo distale era completamente avulso attraverso due terzi della sua lunghezza. Per ripristinare l’impronta nativa del tendine rotuleo, un ancoraggio a cavatappi in PEEK (polietereterchetone) da 4,5 mm (Arthrex, Napoli, FL) è stato posizionato leggermente laterale al sito di inserimento anatomico per evitare un aumento di stress sulla corteccia tibiale anteriore. La riparazione anatomica del tendine rotuleo è stata completata con due suture a materasso e legata.
Oltre all’avulsione del tendine rotuleo e del periostio, è stato notato che il tessuto fasciale con il ventre del muscolo tibiale anteriore avulso attraverso il sito della lesione ha causato un’ampia emorragia subacuta nei compartimenti anterolaterali (Figura 3). Questo scenario ha sollevato la preoccupazione per un’imminente sindrome compartimentale, e un rilascio del compartimento anterolaterale è stato pianificato.
Tre incisioni di 3 centimetri sono state fatte lungo l’aspetto anterolaterale della gamba. La prima si trovava 3 centimetri distalmente al collo del perone, la seconda si trovava 10 centimetri sopra la punta distale del perone, e la terza si trovava nel punto medio tra le due. Sotto la visualizzazione endoscopica, il setto intramuscolare è stato identificato e le forbici Metzenbaum sono state utilizzate per tagliare attraverso il compartimento fasciale a partire dal compartimento anteriore ed estendendosi prossimalmente e poi distalmente alla midtibia (Figura 4). L’incisione fasciale è stata estesa posteriormente nel compartimento peroneo e poi è stata estesa prossimalmente e distalmente alla mediana. Questi passaggi sono stati ripetuti per i siti di incisione mediana e distale. Distalmente, il corso del nervo perineale superficiale fu identificato e il nervo stesso fu protetto durante il rilascio distale del compartimento anteriore. Si riteneva che l’imminente sindrome compartimentale si fosse verificata a causa del danno al tessuto osseo e muscolare circostante. Un drenaggio Hemovac medio fu posizionato lungo la lunghezza del compartimento laterale, uscendo nella gamba prossimale posterolaterale. Il paziente fu messo in una ginocchiera a cerniera che fu bloccata in estensione. È stato dimesso a casa il giorno stesso.
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Nel secondo giorno postoperatorio, il drenaggio Hemovac del paziente è stato rimosso da un membro della famiglia. Il paziente è stato visto 1 settimana dopo l’intervento e ha notato un dolore moderato (6/10) e 0% di funzionalità normale. All’esame fisico, i siti incisionali erano puliti, asciutti e intatti e una piccola vescica da frattura è stata notata sulla faccia posteriore del ginocchio, che è stata pulita e rimossa. L’imaging radiografico ha rivelato viti ben posizionate, nessuna evidenza di nuove fratture o corpi estranei, e una precoce evidenza di formazione del callo. Due settimane e mezzo dopo l’intervento, il paziente si è presentato alla clinica per una valutazione. Ha riferito di non avere dolore (0/10) e di avere il 5% delle sue normali funzioni in questo momento. All’esame fisico, non ha notato alcuna sensibilità alla palpazione dell’articolazione del ginocchio e aveva 40 gradi di flessione del ginocchio. Sono state eseguite radiografie antero-posteriori e laterali che hanno mostrato evidenza di formazione di callo nell’osso (Figura 5). A questo punto, è stato raccomandato al paziente di iniziare esercizi di movimento attivo e delicato con estensione e leggera flessione. È stato anche incoraggiato a portare il peso completo con il tutore fino alla sua rimozione due mesi dopo l’intervento.
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Cinque mesi dopo l’intervento, il paziente non ha riportato alcun dolore (0/10) e possedeva il 95% delle sue normali funzioni in questo momento. All’esame fisico, non era tenero alla palpazione lungo la linea delle articolazioni. Non c’era lassità con stress varismo o valgismo. Ha dimostrato una forza del quadricipite di 5/5 senza evidenza di un ritardo estensorio. Aveva un range attivo di movimento da 0 a 130 gradi di flessione, e non c’era alcun ritardo nel sollevamento della gamba dritta. La ripetizione delle radiografie antero-posteriori e laterali ha dimostrato una frattura del tubercolo tibiale ben ridotta e un hardware ben posizionato e non dislocato (Figura 6).
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3. Discussione
Le fratture da avulsione del tubercolo tibiale sono una lesione rara e possono essere associate a danno concomitante dei tessuti molli, danno periostale e sindrome compartimentale che porta alla rottura del meccanismo estensorio, lassità articolare o compromissione vascolare. In una serie di 336 fratture da avulsione tibiale in pazienti adolescenti, c’erano 8 (2%) avulsioni del tendine rotuleo o quadricipite, 6 (2%) lacerazioni meniscali, 3 (1%) lassità legamentosa aumentata, e 12 (4%) sindromi compartimentali. In questo caso, discutiamo un paziente che ha subito una frattura da avulsione del tubercolo tibiale con più gravi lesioni concomitanti, una presentazione che, a nostra conoscenza, non è stato precedentemente segnalato in letteratura.
Il deficit del meccanismo estensore può verificarsi in concomitanza in pazienti con una frattura da avulsione del tubercolo tibiale a causa della rottura del tendine rotuleo. L’incidenza riportata della rottura del tendine rotuleo varia dal 2% al 15,7%. Un range di movimento limitato a causa del dolore o del versamento dal tubercolo avulso può causare la variazione dell’incidenza riportata. La presenza di un difetto palpabile tra il polo inferiore della rotula e la tuberosità tibiale dovrebbe aumentare il sospetto clinico di una rottura del tendine rotuleo associato. Se l’esame fisico non può essere eseguito a causa dell’immobilizzazione del gesso o del dolore, la presenza di patella alta su immagini radiografiche, nonché di frammenti calcificati sotto la rotula può indicare la presenza di rottura del tendine rotuleo. Il tubercolo tibiale rappresenta l’aspetto più inferiore del meccanismo estensore, e gli adolescenti sono a maggior rischio di lesioni a causa della relativa debolezza della physis rispetto all’inserzione del tendine. Il tubercolo tibiale si ossifica in un meccanismo sistematico dall’aspetto superiore dell’epifisi al margine inferiore. L’obiettivo primario nel trattamento di questa lesione è quello di ripristinare il meccanismo estensore e, se lo spazio articolare è coinvolto (come visto nei tipi III e IV), per ripristinare l’integrità della superficie articolare.
Fratture isolate e non comminute del tubercolo tibiale (tipi IA, IB, e IIA) possono essere trattate con riduzione chiusa per 4-6 settimane, mentre le fratture del tubercolo tibiale che sono comminute o si estendono intraarticolarmente dovrebbero essere riparate tramite fissazione interna di riduzione aperta. I pazienti con un modello di frattura di quest’ultima forma dovrebbero essere valutati per la concomitante rottura del legamento rotuleo, lesione meniscale o sindrome compartimentale. In questo caso, le ancore di sutura sono state posizionate lungo l’inserzione anatomica del tendine rotuleo sulla corteccia tibiale anteriore. Tuttavia, Howarth et al. descrivono una tecnica di ricostruzione del tendine rotuleo in un paziente adolescente con una frattura del tubercolo tibiale in cui le ancore di sutura bioassorbibili sono state posizionate sopra il piatto di crescita su entrambi i lati del sito di frattura. Mentre questa tecnica fornisce una fissazione aggiuntiva sull’aspetto prossimale della frattura e assiste nella riparazione meniscale, comporta il rischio di rottura del piatto di crescita o di penetrazione della superficie articolare. Pertanto, questa tecnica può avere bisogno di essere eseguita sotto guida fluoroscopica al fine di ridurre al minimo questi rischi.
La sindrome da compartimento è una lesione potenzialmente devastante che può verificarsi con la frattura da avulsione del tubercolo tibiale a causa di lesioni dei tessuti molli o la componente fratturata che danneggia l’arteria tibiale anteriore ricorrente. La sindrome da compartimento è associata a fratture che si estendono prossimalmente (tipo II), fratture che comprendono l’intera fisica tibiale prossimale (tipo IV), e fratture dislocate. In questo caso, il nostro paziente ha presentato una frattura dislocata del tubercolo tibiale che si estendeva prossimalmente nello spazio articolare (tipo IIIB). Inoltre, alla presentazione al Pronto Soccorso e alla visita clinica iniziale, il paziente aveva un esame neurovascolare stabile, che alleviava la preoccupazione per la sindrome compartimentale. All’esame intraoperatorio del sito della lesione, è stato notato che era presente un danno vascolare che, se non affrontato, avrebbe portato alla sindrome compartimentale postoperatoria. Mentre manca la prova per sostenere un’associazione fra la sindrome dello scompartimento ed il tipo di frattura di avulsione del tubercolo tibiale e dovuto la variabilità nella presentazione temporale della sindrome dello scompartimento, è fondamentale che la valutazione attenta di integrità vascolare e una soglia bassa per fasciotomy sia in atto per impedire la compromissione vascolare.
Il 94% dei pazienti (248 in totale) è tornato al livello precedente l’infortunio in una media di 28,9 settimane, il 98% dei pazienti (250 in totale) ha riacquistato la piena mobilità del ginocchio a 22,3 settimane, e il 99% dei casi (334 su 336) ha riportato l’unione della frattura. In questo caso, il nostro paziente ha riportato il 95% di funzione normale, il ritorno quasi completo dell’ampiezza di movimento e l’unione della frattura 20 settimane dopo la gestione operativa. In generale, c’è un tasso di complicanza del 28% riportato in seguito alla riparazione della frattura avulsiva del tubercolo tibiale, con le complicanze più comunemente riportate che sono la borsite (56%) e la tenerezza sopra il tubercolo tibiale (18%). In questo caso, il paziente non ha subito complicazioni post-operatorie.
I rapporti precedenti di fratture da avulsione del tubercolo tibiale hanno notato pazienti che avevano avulsione tendinea concomitante, danni meniscali, lesioni legamentose e compromissione vascolare. Tuttavia, non c’erano tali rapporti di pazienti che soffrono lesioni multiple oltre a una frattura da avulsione del tubercolo. In questo rapporto, un paziente che ha sofferto una frattura di avulsione del tubercolo tibiale mentre saltava e si scontrava con un altro giocatore ha avuto avulsione concomitante del tendine rotuleo e sindrome subacuta dello scompartimento che ha reso necessario il rilascio fasciale intraoperatorio. A causa della gravità della sindrome compartimentale, ogni paziente che si sottopone a ORIF dovrebbe essere valutato in quel momento per la sindrome compartimentale. Nei casi di frattura di avulsione del tubercolo tibiale, i medici dovrebbero avere un alto indice di sospetto per valutare le lesioni supplementari che possono essere presenti.
Questo rapporto di caso è limitato nella durata del follow-up. Come paziente di 14 anni al momento della consultazione iniziale, questo paziente non era scheletricamente maturo al momento del follow-up. Le fratture da avulsione del tubercolo tibiale possono causare la rottura del piatto di crescita che può causare deformità scheletriche come il genu recurvatum o la discrepanza della lunghezza degli arti, che possono presentarsi nel 4% e 5% dei casi, rispettivamente. È imperativo continuare a seguire questi pazienti fino a quando non hanno raggiunto la maturità scheletrica per garantire una crescita normale senza deformità ossee risultanti, in quanto possono essere necessarie ulteriori procedure, come la modulazione della piastra di crescita.
4. Conclusione
Presentiamo un caso unico di un maschio di 14 anni che ha subito una frattura da avulsione del tubercolo tibiale mentre saltava e si scontrava con un altro giocatore durante una partita di basket. Oltre alla frattura del tubercolo, questo paziente ha subito l’avulsione del tendine rotuleo e la sindrome compartimentale subacuta. La gestione operativa ha incluso la ORIF del tubercolo tibiale e la riparazione del tendine rotuleo, così come il rilascio fasciale che è stato eseguito per la sindrome compartimentale imminente sotto guida artroscopica.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.