Autore: Christina Smith, MD (medico residente EM, UTSW/Parkland Memorial Hospital) // A cura di: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) e Brit Long, MD (@long_brit, EM Chief Resident at SAUSHEC, USAF)
Presentazione del caso
Un uomo di 62 anni con PMH significativa per CAD, CHF, COPD, ESRD, e precedente PE presenta un peggioramento della mancanza di respiro da questa mattina. Ha chiamato l’EMS dopo aver notato che aveva difficoltà a prendere fiato. Prende diversi farmaci che non riesce a ricordare, ma un “fluidificante del sangue” e “una specie di puffer”. Riceve anche l’emodialisi tre volte a settimana, e dichiara di essere stato accondiscendente.
Al primo apparire, è diaforetico in una posizione ingobbita che cerca di fare del suo meglio per respirare. I suoi segni vitali includono: HR 121, BP 190/107, RR 25, Temp 38, e saturazione O2 94% con aria ambiente.
Un ECG è ottenuto e non mostra alcun cambiamento rispetto a prima: ritmo sinusale con tachicardia a 120 e nessuna anomalia dell’onda ST o T. La CXR mostra un lieve edema polmonare bilaterale. Il BNP è leggermente elevato a 1.200 (basale su precedenti analisi 500). La troponina è 0,05 (la linea di base sui laboratori precedenti è 0,03).
La differenziale per la dispnea e i suoi risultati di laboratorio è ampia, e questo paziente potrebbe avere numerosi fattori di confondimento che contribuiscono alla sua troponina elevata. Ma prima, cos’è la troponina e cosa significa un aumento?
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Le troponine cardiache sono costituite da tre proteine: cTnC, cTnI e cTnT1. Queste proteine interagiscono con la tropomiosina per formare un complesso che funziona come la spina dorsale del muscolo striato. Questo funziona nell’accoppiamento di eccitazione e contrazione del cuore attraverso la modulazione dell’interazione actina-miosina nel muscolo.
Come differiscono questi tipi di troponina? La troponina I cardiaca è specifica per il tessuto cardiaco, in quanto non è espressa nel muscolo scheletrico ferito o rigenerante altrove. cTnT e cTNI sono paragonabili per l’uso in ischemia cardiaca, ma cTnT è più probabile che sia elevata con insufficienza renale.
L’elevazione della troponina può verificarsi immediatamente dopo una lesione cardiaca, ma i laboratori possono rilevarla solo dopo un’ora dalla lesione. Il livello di picco viene raggiunto a 24 ore, e la troponina rimane spesso positiva per una settimana.
Che dire di altre cause di aumento della troponina? CKD, esacerbazione di COPD, sepsi, pericardite, dissezione aortica, anche l’embolia polmonare ha attraversato la vostra mente come una possibilità per la sua troponina elevata, o la visione a tunnel di ACS ha preso il sopravvento? Non tutti gli aumenti di troponina sono dovuti all’ACS, e dobbiamo capire le insidie della troponina, le cause dell’aumento e gli usi appropriati della troponina per ampliare la nostra differenziale.(1) Esempi di cause di troponina elevata sono riportati nella tabella 1.
Tabella 1 – Cause di troponina elevata
| Cause non cardiache | Cardiache Cause cardiache |
| Malattia critica acuta non cardiaca | Infarto cardiaco acuto e cronico |
| Edema polmonare acuto Edema polmonare acuto | Miocardite infiammatoria acuta o endocardite/pericardite |
| Embolia polmonare acuta | Dissezione aortica |
| Farmaci cardiotossici | Malattia della valvola aortica |
| Trofeo, Emorragia subaracnoidea | Sindrome da palloncino atipico |
| Pneumopatia cronica ostruttiva | Bradiritmia, Blocco cardiaco |
| Infarto renale cronico | Contusione cardiaca da trauma |
| Ustioni estese | Chirurgia cardiaca, Intervento coronarico post-percutaneo, Biopsia endomiocardica |
| Malattia Infiltrativa (Amiloidosi) | Cardioversione |
| Rabdomiolisi con necrosi miocitaria | Diretto Trauma Miocardico |
| Sepsi | Cardiomiopatia Ipertrofica |
| Ipertensione polmonare grave | Tachicardia/Tachiaritmia, Bradiaritmia |
| Esercizio fisico intenso/Extreme Exertion |
Cause non cardiache
Malattia critica acuta non cardiaca(2,3,4,5)
I pazienti in terapia intensiva sono per definizione malati critici. Questi pazienti possono essere ventilati, con supporto inotropo, hanno una temperatura interna elevata, tachicardici, iper- o ipotensivi, e molto probabilmente non sono sani al basale. Tutto questo aumento della domanda miocardica porta a un processo patologico. E di conseguenza, l’elevazione della troponina può essere vista con un aumento della domanda cardiaca (NSTEMI di tipo II) e purtroppo è associata a tassi di morbilità e mortalità più elevati.
Pitfall: Non concludere che i pazienti con malattia critica non cardiaca e troponina elevata senza altre manifestazioni di ACS abbiano un AMI. L’ECG e l’anamnesi sono vitali.
Perla: L’elevazione della troponina nei malati critici ha una correlazione con la mortalità e la morbilità. Tuttavia, l’utilizzo dell’ECG e l’anamnesi sono importanti per differenziare l’ischemia da domanda e un altro evento cardiaco.
Embolia polmonare acuta (PE) (2,3,6)
L’elevazione della troponina cardiaca può verificarsi ovunque dal 10-50% dei pazienti con embolia polmonare e può indicare il grado di danno miocardico probabilmente da sforzo del cuore destro, ipossia, rilascio di mediatori endoteliali e diminuzione del flusso sanguigno coronarico. L’aumento della troponina è correlato a un aumento della morbilità e della mortalità nei pazienti con PE acuta.
Pitfall: Non concludere in un paziente con troponina positiva che ha un NSTEMI senza considerare la diagnosi di PE. Considerare fortemente i fattori di rischio del paziente e la vostra storia ed esame. Se si sospetta un’EP, usare un sistema di punteggio clinico per stratificare il rischio del paziente e considerare l’imaging.
Perla: L’innalzamento della troponina in caso di PE indica un quadro clinico peggiore. Questi pazienti con PE e troponina elevata giustificano probabilmente il ricovero per un attento monitoraggio e trattamento.
Tropo ed emorragia subaracnoidea (SAH) (2,3,7)
Nei pazienti con emorragia intracranica, il rilascio di catecolamine, sia in concentrazione plasmatica che stimolato specificamente nei nervi cardiaci, causa la “necrosi della banda di contrazione” nel miocardio. Questa necrosi delle cellule cardiache rilascia troponina. È stato anche suggerito che il livello più alto di elevazione della troponina nell’emorragia subaracnoidea suggerisce una maggiore gravità della lesione e una prognosi più sfavorevole. Tuttavia, in pazienti con ictus ischemico, non ci sono come forte di studi per correlare con prognosi.
Pitfall: Quando vedete un risultato elevato della troponina, non dimenticate di considerare l’ictus o la SAH come causa nel giusto contesto clinico.
Perla: Ricordate l’ipotesi della catecolamina. Un improvviso deficit neurologico o una cefalea che indicano un ictus o una SAH sono fondamentali.
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)( 3,8,9)
Il danno miocardico si verifica durante un’esacerbazione della BPCO secondaria all’aumento del postcarico ventricolare sinistro, all’aumento della domanda di RV, all’ipertensione polmonare, all’ipercapnia e all’ipossia che aumenta le richieste di energia da parte del corpo. La troponina elevata in questo contesto ha dimostrato di essere un forte predittore indipendente di mortalità nei pazienti ricoverati e dopo la dimissione. È anche un fattore predittivo di una maggiore necessità di ventilazione meccanica non invasiva. Sfortunatamente, questi pazienti hanno spesso altre comorbidità che li predispongono all’ACS.
Pitfall: Non cadere nella trappola che una troponina elevata in una crisi di BPCO non sia significativa. Questi pazienti devono essere monitorati attentamente per lo scompenso.
Perla: La troponina elevata nella BPCO è predittiva di mortalità e di necessità di ulteriori interventi come la ventilazione non invasiva. Valutare attentamente questi pazienti anche per il dolore toracico, e guardare attentamente l’ECG per altri segni di ischemia.
Infarto renale cronico(2,3,6)
Ci sono molte possibilità sul perché la troponina è elevata in questa popolazione di pazienti, tra cui una diminuita clearance della normale perdita di miociti cardiaci, insufficienza cardiaca senza evidenza di ischemia o infarto, infiammazione cronica o danno al muscolo scheletrico, o una combinazione di tutti questi. Quindi, come dovremmo approcciarci clinicamente?
I medici devono considerare l’intero quadro del paziente, dai sintomi che presenta all’ECG e agli esami di laboratorio, confrontandoli con quelli precedenti, se disponibili.
Si pensa che la troponina cardiaca I presenti dei vantaggi rispetto alla troponina T perché viene eliminata maggiormente dalla dialisi e subisce più conversioni chimiche nel siero a causa della sua instabilità. La troponina I dovrebbe essere meno elevata della troponina T in caso di insufficienza renale cronica.
Pitfall: Non prendere una decisione clinica sulla sola troponina in un paziente con CKD. Esaminare l’ECG e fare un’attenta anamnesi. Guardate le analisi di base, se possibile.
Perla: La troponina può essere elevata nei pazienti con CKD in assenza di sindrome coronarica acuta, specialmente la troponina T. Non c’è una soluzione facile a questo enigma. Non ci si può fidare dell’ECG e dei risultati di laboratorio e quindi bisogna mantenere alto il sospetto clinico. Valutare attentamente il quadro clinico con l’anamnesi, l’esame e l’ECG.
Sepsi(2,6)
La sepsi provoca una risposta infiammatoria, rilasciando mediatori che deprimono il miocardio. La depressione miocardica può portare ad un aumento della permeabilità della membrana, con conseguente perdita di troponina. Fortunatamente, questo danno di solito non è dovuto alla necrosi ed è reversibile. In altri casi, un aumento della troponina può derivare da un aumento della domanda di ossigeno sul miocardio nell’ambito di un ridotto apporto di ossigeno che in effetti porta a un danno miocardico. Nel complesso, l’aumento della troponina nel contesto della sepsi è associato a un aumento della morbilità e della mortalità.
Pitfall: Non concludere che una troponina positiva sia ACS nel contesto della sepsi.
Perla: La perdita di troponina in corso di sepsi è associata a un aumento della morbilità e della mortalità.
Cause cardiache
Infarto acuto e cronico(3,6,10)
Le troponine possono essere elevate in pazienti con insufficienza cardiaca acuta o cronica in assenza di ischemia. Studi precedenti hanno suggerito che il miocardio cronicamente danneggiato perde proteine, in particolare proteine della contrazione muscolare, quando è sottoposto a ulteriore stress. Altre lesioni al miocardio tra cui lo stiramento globale della parete, la malperfusione coronarica o l’ipossiemia sono anche responsabili dell’elevazione della troponina. Anche se potrebbe non essere utile per determinare se questo paziente sta avendo ACS, la troponina I ad alta sensibilità può essere utile per determinare il tasso di mortalità.
Pitfall: Non cadere nella trappola di pensare che una troponina elevata significhi un evento ischemico acuto in un paziente con insufficienza cardiaca.
Perla: L’elevazione della troponina nell’insufficienza cardiaca cronica è ancora significativa, poiché è probabile che ci sia un danno proteico al miocardio, ma non sempre significa ACS. Se possibile, confrontare con un vecchio livello di troponina e valutare il cambiamento. Un cambiamento significativo dal basale può essere vero ACS. Valutare l’ECG per i cambiamenti rispetto all’ECG di base.
Sezione aortica(2,3,11)
La ragione per cui la troponina è elevata nella dissezione aortica non è pienamente compresa, anche se la compromissione coronarica e l’aumento della domanda sono stati proposti come le cause più probabili. E come si può prevedere, la dissezione aortica è spesso mal diagnosticata come ACS. Questo ha conseguenze pericolose tra cui il ritardo nella diagnosi o il trattamento per ACS con agenti antitrombotici che causano un aumento del sanguinamento in un paziente con dissezione aortica. Gli studi hanno dimostrato che la troponina elevata associata alla dissezione aortica di tipo A, che significa perdita miocardica, può indicare un compromesso emodinamico.
Pitfall: Non dimenticare di considerare la dissezione aortica nei pazienti che presentano segni e sintomi di tipo ACS.
Perla: Considerare sempre la dissezione aortica come possibile causa di troponina elevata. Chiedere ai pazienti se il dolore ha un esordio improvviso, se ha un dolore lancinante, se si muove o cambia, se ha un dolore al petto con sintomi neurologici o se ha un dolore sopra e sotto il diaframma.
Pericardite infiammatoria acuta, miocardite o endocardite(2,3,6)
La miocardite assomiglia molto all’ACS, non solo clinicamente ma anche patologicamente con la necrosi come causa dell’aumento della troponina in entrambe. L’elevazione della troponina può essere correlata all’insufficienza cardiaca un mese dopo l’infezione primaria, così come la gravità dell’infiammazione basata sull’elevazione continua.
Anche la pericardite può assomigliare all’ACS, ma normalmente c’è una storia di una recente malattia virale. Le troponine si trovano nel miocardio, ma non nel pericardio. Tuttavia, si può ancora vedere un aumento della troponina se l’epicardio, o anche se il miocardio, è coinvolto nel processo infiammatorio della pericardite. L’elevazione della troponina in questo caso però non correla con una prognosi sfavorevole.
Nei pazienti con endocardite, l’elevazione della troponina correla con morbilità e mortalità.
Pitfall: Non concludere in un paziente con troponina positiva che ha un NSTEMI senza considerare la diagnosi di endocardite, pericardite e miocardite.
Perla: L’ACS può essere visto contemporaneamente in pazienti con endocardite, pericardite o miocardite.
Conclusione
Un aumento della troponina non significa che si tratti di ACS. Alla fine, la troponina è uno strumento e niente di più. I medici devono prendere in considerazione l’intero quadro clinico: storia, esame, ECG, analisi di base, risposta al trattamento, gestalt clinica, ecc. Diversi studi hanno suggerito che nell’ACS, la troponina iniziale I in media è più alta rispetto alle elevazioni nei casi non ACS, con una troponina mediana di 0,14 ng/mL.(12) Questo può essere solo un altro strumento per decifrare la diagnosi che causa una troponina elevata nei nostri pazienti.
Tuttavia, il passo critico è rendersi conto che non ogni troponina elevata è di natura cardiaca. Dobbiamo diffidare della visione a tunnel e ampliare la nostra differenziale perché se non lo facciamo, rischiamo di perdere entità ad alta morbilità/mortalità.
Riferimenti/Altre letture
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