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I sulfamidici sono comunemente usati nelle cure primarie. Anche se il trimetoprim-sulfametossazolo e altre combinazioni sulfamidiche-antibiotiche sono particolarmente usate (i sulfamidici furono i primi antibiotici mai introdotti nel 1936), questa classe di farmaci include anche molti agenti non antibiotici. La tabella 1 elenca i farmaci più comuni che contengono una parte sulfamidica (SO2NH2) in Canada. Molti di questi farmaci sono raramente pensati come sulfamidici.

Le reazioni avverse agli antibiotici sulfamidici sono relativamente comuni rispetto a quelle ad altri agenti antimicrobici. È stato stimato che le reazioni avverse si verificano nel 3% delle portate,1 ma solo il 3% di queste sono effettivamente di vera ipersensibilità.2 Purtroppo, le reazioni di ipersensibilità ai sulfamidici possono essere gravi e persino pericolose per la vita. Essi comprendono reazioni anafilattiche immediate, mediate dall’immunoglobulina E e reazioni dermatologiche floride, come la sindrome di Stevens-Johnson. Le reazioni di ipersensibilità sono più comunemente caratterizzate da febbre o da un’eruzione maculopapulare che si sviluppa da 7 a 14 giorni dopo l’inizio dell’agente offensivo.2 Non esiste un test cutaneo affidabile per escludere o confermare l’allergia ai sulfamidici.

Ci sono importanti differenze chimiche tra i sulfamidici e i non antibiotici. La maggior parte degli autori concorda sul fatto che i non antibiotici hanno meno probabilità di causare reazioni gravi e che le differenze chimiche tra i sulfamidici e i non antibiotici rendono estremamente improbabile una vera cross-reattività.1-3 In letteratura esiste un solo caso di anafilassi causata dalla furosemide4 ; gli autori non sono stati in grado di dimostrare in modo conclusivo che l’allergene era in realtà chimicamente correlato alla parte sulfamidica.5

Forse la prova più rassicurante viene da Strom et al,1 che hanno elegantemente trasformato il database di ricerca della medicina generale del Regno Unito in uno studio di coorte retrospettivo (prova di livello II) per dimostrare che dare sulfamidici non antibiotici a pazienti con una storia di allergia ai sulfamidici (antibiotici) comporta pochi rischi di cross-reattività. Gli autori hanno esaminato le cartelle di 969 pazienti che avevano avuto reazioni allergiche agli antibiotici sulfamidici e di 19 257 pazienti che non lo avevano fatto. Tutti questi pazienti hanno successivamente ricevuto sulfamidici non antibiotici. Per questo studio, “allergia” è stato definito molto ampio e incluso lo sviluppo di eczema e vari effetti avversi non specificati entro un mese intero di ricevere il farmaco in questione, rendendo improbabile bias underreporting. Anche se Strom e colleghi hanno trovato che i pazienti allergici agli antibiotici sulfamidici avevano più probabilità dei pazienti non allergici di reagire ai sulfamidici non antibiotici (9,9% vs 1,1%), hanno anche trovato che il tasso di reazione era ancora maggiore tra i pazienti allergici alla penicillina che hanno ricevuto sulfamidici non antibiotici (14,2%). Le penicilline non hanno una parte sulfamidica, quindi i ricercatori hanno sostenuto che qualsiasi cross-reattività sulfamidica sembra prevalentemente legata a una maggiore predisposizione alle reazioni allergiche in generale tra i pazienti allergici agli antibiotici sulfamidici, piuttosto che a una specifica ipersensibilità ai sulfamidici.

Nel nostro caso, le precedenti reazioni della nostra paziente ai farmaci “sulfamidici” e all’idroclorotiazide non erano ben documentate, e né lei né il farmacista potevano ricordare la natura specifica delle reazioni. Poiché la paziente pensava che le sue reazioni fossero gravi, e poiché la sua allergia si estendeva ai sulfamidici sia antibiotici che non antibiotici, sono stato costretto a trovare un’alternativa alla furosemide.

Un’occhiata alla tabella 1 mostra che la maggior parte degli agenti diuretici sono derivati sulfamidici. Gli unici diuretici che non lo sono sono i diuretici risparmiatori di potassio (triamterene, spironolattone e amiloride) e l’acido etacrinico.6 All’epoca, il farmacista mi informò che non avevano acido etacrinico in magazzino, così scelsi l’amiloride. Mi resi conto che non aveva lo stesso effetto natriuretico dell’acido etacrinico, l’agente scelto in questo caso, e che la paziente aveva bisogno di essere seguita da vicino perché stava assumendo anche un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina. Alcuni potrebbero sostenere che lo spironolattone, un agente risparmiatore di potassio con una forte attività anti-aldosterone, sarebbe preferibile sulla base del fondamentale studio Randomized Aldactone Evaluation Study7 che ha dimostrato una migliore sopravvivenza tra i pazienti con grave (classe III o IV) insufficienza cardiaca congestizia che lo utilizzano. Il mio paziente, tuttavia, non aveva questo grado di malattia. Diverse settimane dopo aver iniziato l’amiloride (10 mg per bocca al giorno), la signora MacDonald ha sviluppato un’iperkaliemia (K+ = 6,3 mmol/L). A questo punto, però, la farmacia aveva ricevuto delle compresse di acido etacrinico, e la mia paziente sta ora bene con questo farmaco alla dose di 50 mg al giorno e non si lamenta più di dispnea o edema.