Un caso di cancro gastrico avanzato con metastasi linfonodali para-aortiche trattato con chemioterapia FOLFOX preoperatoria seguita da gastrectomia radicale subtotale e dissezione linfonodale D2

Abstract

Segnaliamo il caso di una donna di 73 anni a cui è stato diagnosticato un cancro gastrico avanzato. L’esofagogastroduodenoscopia è stata usata per diagnosticare il cancro gastrico avanzato di tipo 3 di Borrmann, situato nell’antrum gastrico. Una biopsia ha rivelato un adenocarcinoma scarsamente differenziato. La tomografia computerizzata (CT) addominopelvica e la tomografia a emissione di positroni 18F-fluorodeossiglucosio-CT (FDG-PET-CT) hanno dimostrato metastasi linfonodali multiple, compresi i linfonodi para-aortici. La chemioterapia sistemica con 5-fluoruracile (5-FU), oxaliplatino e leucovorina (FOLFOX) è stata iniziata. Una TAC addominopelvica effettuata dopo 4 cicli di chemioterapia ha mostrato un miglioramento della lesione gastrica ulcerosa e una marcata regressione di diversi linfonodi ingrossati. Di conseguenza, abbiamo eseguito una gastrectomia subtotale con linfoadenectomia D2. Il rapporto istopatologico post-operatorio era un carcinoma gastrico precoce senza metastasi linfonodali nei 48 linfonodi resecati. Dopo l’intervento sono stati eseguiti altri 4 cicli di chemioterapia FOLFOX. Una scansione FDG-PET-CT effettuata 12 mesi dopo l’intervento non ha mostrato alcuna prova certa di recidiva locale o metastasi a distanza, e i linfonodi retroperitoneali precedentemente rilevati erano scomparsi. Una FDG-PET-CT effettuata 16 mesi dopo l’intervento ha mostrato metastasi linfonodali multiple, compreso il linfonodo sopraclavicolare sinistro. Nonostante 8 cicli di chemioterapia secondaria con 5-FU, irinotecan e leucovorin (FOLFIRI) e la radioterapia, il paziente è morto 38 mesi dopo l’operazione.

© 2017 The Author(s)Published by S. Karger AG, Basel

Introduzione

Anche se la prognosi del cancro gastrico è migliorata, i pazienti con cancro gastrico avanzato e metastasi a distanza hanno esiti scadenti e la maggior parte di loro muore entro 12 mesi. La chemioterapia sistemica è il trattamento principale per il cancro gastrico al quarto stadio. Diversi rapporti hanno indicato che la chirurgia di conversione è efficace dopo la chemioterapia sistemica. Il regime di chemioterapia combinato 5-fluorouracile (5-FU), oxaliplatino e leucovorina (FOLFOX) è stato stabilito come la chemioterapia standard per il cancro colorettale. Questo regime è utilizzato anche per il cancro gastrico. Qui riportiamo un caso di cancro gastrico avanzato con metastasi linfonodali para-aortiche trattato con una gastrectomia subtotale e dissezione linfonodale D2 dopo la chemioterapia FOLFOX preoperatoria.

Presentazione del caso

Una donna di 73 anni che soffriva di dolore epigastrico è stata diagnosticata con cancro gastrico avanzato dopo una esofagogastroduodenoscopia. L’esofagogastroduodenoscopia ha mostrato un cancro gastrico avanzato di tipo Borrmann 3 situato nell’antrum gastrico (Fig. 1). Il risultato della biopsia era un adenocarcinoma scarsamente differenziato. Una tomografia computerizzata (CT) addominale tridimensionale (Fig. 2) e una tomografia a emissione di positroni 18F-fluorodeossiglucosio-CT (FDG-PET-CT) (Fig. 3) ha rivelato una lesione gastrica ulceroinfiltrativa nella parte medio-inferiore del corpo lungo la curvatura inferiore e linfonodi metastatici multipli allargati e conglomerati nel perigastrico, nel legamento gastroepatico e nell’ilo splenico, e sono state notate porzioni retropancreatiche, portocavali e aortocavali. Di conseguenza, al paziente è stato diagnosticato un cancro gastrico cT3N3M1. Abbiamo deciso di eseguire una chemioterapia sistemica FOLFOX. L’oxaliplatino (100 mg/m2) è stato infuso per 2 ore, e 100 mg/m2 di acido folinico è stato seguito da un’infusione continua di 46 ore di 2.400 mg/m2 di 5-FU. Una TAC addominopelvica eseguita dopo 2 cicli di chemioterapia sistemica ha mostrato un miglioramento della lesione gastrica ulceroinfiltrativa e una marcata regressione dei linfonodi metastatici conglomerati multipli ingranditi nelle porzioni perigastrica, gastropatica, ilo splenico, retropancreatica, porta hepatis, portocavale e aortocavale (Fig. 4). Abbiamo eseguito una gastrectomia radicale subtotale con resezione linfonodale D2 dopo 4 cicli di chemioterapia FOLFOX. Il referto patologico postoperatorio era un carcinoma gastrico precoce situato al centro della curvatura inferiore del corpo gastrico e un adenocarcinoma tubulare moderatamente differenziato. La profondità di invasione era la mucosa muscolare (pT1a), e non sono state rilevate metastasi su 48 linfonodi resecati. Non è stata notata alcuna invasione linfatica, venosa o perineurale. Il paziente è stato dimesso 10 giorni dopo l’operazione senza alcuna complicazione postoperatoria. Il paziente è stato seguito con controlli regolari in ambulatorio, e sono stati somministrati altri 4 cicli di chemioterapia FOLFOX. Una PET-CT eseguita 12 mesi dopo l’operazione non ha mostrato alcuna evidenza certa di recidiva locale o metastasi a distanza e la scomparsa dei linfonodi retroperitoneali precedentemente rilevati (Fig. 5). Il paziente voleva interrompere la chemioterapia FOLFOX a causa di preoccupazioni legate all’età avanzata. Una scansione FDG-PET-CT eseguita 16 mesi dopo l’operazione ha mostrato metastasi linfonodali multiple, comprese quelle nelle aree sovraclaveare sinistra, paratracheale, para-aortica e retrocavale, nonché metastasi ossee in entrambi i femori, nel sacro, nelle vertebre lombari 4 e 5 e nella sesta costa sinistra (Fig. 6). La biopsia con ago sottile guidata dall’ecografia del linfonodo sopraclavicolare sinistro ha rivelato un adenocarcinoma metastatico scarsamente differenziato. Dopo la diagnosi di recidiva, è stata somministrata una chemioterapia secondaria con 2.400 mg/m2 di superficie corporea di 5-FU, 180 mg/m2 di irinotecan e 200 mg/m2 di leucovorin (FOLFIRI), nonché una radioterapia di 30 Gy in 2 settimane al linfonodo sovraclaveare sinistro e alle lesioni ossee metastatiche. Un totale di 8 cicli di chemioterapia FOLFIRI e un totale di 10.200 Gy di radioterapia sono stati completati. Nonostante la chemioterapia e la radioterapia secondaria, il paziente è morto 38 mesi dopo l’intervento.

Discussione

Un’operazione radicale, che significa rimozione macroscopica completa di un tumore e dei linfonodi, è essenziale per una cura del cancro gastrico. La sopravvivenza complessiva a 5 anni della maggior parte dei pazienti con cancro gastrico e metastasi regionali o a distanza è deludente, e una sopravvivenza mediana di >12 mesi non è stata raggiunta con nessuna combinazione di chemioterapia. Tuttavia, la chemioterapia neoadiuvante è stata studiata nei casi di cancro gastrico localmente avanzato non resecabile con linfonodi voluminosi. La chirurgia di conversione comporta la resezione di un cancro precedentemente non resecabile che diventa resecabile perché la lesione regredisce dopo la chemioterapia sistemica. Sono disponibili alcuni studi sulla chirurgia di conversione per il cancro gastrico al quarto stadio. Fujitani et al. hanno riferito che il valore della chirurgia di conversione deve essere studiato in uno studio randomizzato e che la chirurgia di conversione potrebbe essere un’opzione di trattamento, in quanto nessun beneficio di sopravvivenza della chirurgia prima con un fattore non curabile è stato dimostrato nello studio REGATTA. La sopravvivenza a 3 anni dei pazienti con metastasi del nodo para-aortico (PAN) che sono stati sottoposti a chirurgia è stata solo del 5%, e i tumori con PAN sono quasi sempre considerati chirurgicamente incurabili nei paesi occidentali, secondo il Japan Clinical Oncology Group (JCOG) . I potenziali benefici della somministrazione di un regime chemioterapico preoperatorio includono l’aumento della probabilità di una resezione curativa attraverso il ridimensionamento del tumore, l’eliminazione delle micrometastasi, il rapido miglioramento dei sintomi legati al tumore e la determinazione della sensibilità del tumore alla chemioterapia. FOLFOX è stato il trattamento standard per i pazienti con tumori colorettali metastatici o avanzati, e il 5-FU è il principale agente chemioterapico utilizzato per trattare il cancro gastrico avanzato, con un tasso di risposta come agente singolo del 21% e un tasso di sopravvivenza mediana di 6-7 mesi. L’agente platino di terza generazione, l’oxaliplatino, è un agente alchilante con il ligando portante 1,2-diaminocicloesano ed è efficace per il trattamento del cancro gastrico avanzato. Diversi studi hanno riportato che la chemioterapia di combinazione FOLFOX è efficace per il cancro gastrico avanzato o ricorrente non resecabile con una tollerabilità accettabile da parte dei pazienti. Nel nostro caso, una TAC addominopelvica ha mostrato un miglioramento della lesione gastrica ulceroinfiltrativa e una marcata regressione dei linfonodi metastatici multipli ingranditi e conglomerati dopo la somministrazione di 2 cicli del regime FOLFOX. Una volta che il cancro gastrico ha metastatizzato ai linfonodi para-aortici, è classificato come cancro del nodo M1 secondo la classificazione tumore-nodo-metastasi dell’Unione internazionale contro il cancro, e la dissezione estesa dei linfonodi in questa zona non migliora la sopravvivenza globale o libera da recidiva rispetto a quella di una linfoadenectomia D2. Il ruolo della dissezione PAN per i tumori trattati con chemioterapia neoadiuvante è sconosciuto. Nello studio JCOG 9501, l’8,5% dei pazienti aveva metastasi in PAN, ma l’escissione dei nodi non ha migliorato la sopravvivenza rispetto alla sola D2. Nel nostro caso, il PAN, che è stato notato su una scansione FDG-PET-CT, è scomparso dopo 3 cicli di chemioterapia FOLFOX. Il referto patologico dopo la gastrectomia radicale subtotale con dissezione D2 ha notato che la profondità dell’invasione tumorale era alla muscularis mucosa (pT1a) e al linfatico; le aree venose e perineurali non erano invase. Meno di un terzo delle cellule erano vitali a causa degli effetti chemioterapici. Diversi linfonodi mostravano cellule schiumose con fibrosi ma nessuna cellula tumorale nei 48 linfonodi sezionati. La risposta patologica e la regressione istologica del tumore sono importanti fattori predittivi della sopravvivenza nei pazienti con cancro gastrico. La risposta patologica alla chemioterapia neoadiuvante può essere valutata dal grado di regressione tumorale (TRG). La regressione è classificata come segue: TRG 4, regressione completa; TRG 3, nidi di cellule isolati; TRG 2, più cellule tumorali residue ma fibrosi ancora dominante; TRG 1, cancro residuo che supera la fibrosi, e TRG 0, assenza di cambiamenti regressivi. Questa classificazione suggerisce che il nostro paziente ha subito un downstaging del cancro gastrico dopo la chemioterapia FOLFOX preoperatoria, ed è stato classificato come una risposta TRG 2.

Nel presente caso, abbiamo eseguito 4 cicli di chemioterapia combinata FOLFOX preoperatoria e siamo stati in grado di eseguire una gastrectomia radicale subtotale con dissezione linfonodale D2. I linfonodi para-aortici non sono stati inclusi nella dissezione, e il paziente è vissuto per 38 mesi. Non ci sono regimi stabiliti, numero di cicli, o estensione della chirurgia di conversione per i pazienti con cancro gastrico al quarto stadio fino ad ora. Sono necessari ulteriori studi per indagare come la chirurgia di conversione possa essere usata efficacemente in questi pazienti.

Dichiarazione etica

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per pubblicare questo case report.

Dichiarazione di divulgazione

Non sono noti conflitti di interesse associati a questa pubblicazione.

Louvet C, Andre T, Tigaud JM, et al: Studio di fase II di oxaliplatino, fluorouracile e acido folinico in pazienti con cancro gastrico localmente avanzato o metastatico. J Clin Oncol 2002;20: 4543-4548.

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Lee S, Oh SY, Kim SH, et al: Significato prognostico del rapporto linfociti neutrofili e linfociti piastrine in pazienti con cancro gastrico avanzato trattati con chemioterapia FOLFOX. BMC Cancer 2013;13: 1.

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Wilke H, Preusser P, Fink U, et al: Chemioterapia preoperatoria nel cancro gastrico localmente avanzato e non resecabile: uno studio di fase II con etoposide, doxorubicina e cisplatino. J Clin Oncol 1989;7: 1318-1326.

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