Blue Cross and Blue Shieldは、米国で最も古く、最大の支払者グループです。
BCBSについて知っておくべき25のことをご紹介します。
1. ブルークロスは、1929年に前払いの病院治療を提供するために設立されました。 その10年後、医師のサービスに対する報酬を提供するためにブルーシールドが設立されました。
2.スコット・セロータは現在、社長兼CEOとしてBCBSAを率いている。 COO（最高執行責任者）、シニア・エグゼクティブ、システム開発担当エグゼクティブ・バイス・プレジデントを経て、2000年から同職に就いています。
3 BCBSシステムは、大企業グループ、中小企業、個人向けの保険に加え、メディケイドやメディケアプランなど、あらゆる種類の医療保険を提供しています。
4 アメリカ人の3人に1人、1億600万人がBCBSの受益者です。 また、BCBS社は、連邦政府の職員、扶養家族、退職者の半数以上である530万人を保険対象とする連邦職員プログラム（Federal Employee Health Benefits Program）を通じて、世界最大の民間引受の健康保険契約を保有しています。 BCBSは、5,200万人のメディケイドと4,200万人のメディケアの受給者にも医療保険を提供しています。
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6. BCBSは完全に独立しており、ブルークロスとブルーシールドのブランドの一方または両方をライセンスして、国内の個別の市場で事業を展開しています。 BCBS36社のうち、最大手は14州にまたがる上場企業のアンセムで、ロッキー・マウンテン・ホスピタル・アンド・メディカル・サービス（コロラド州およびネバダ州）、アンセム・ヘルス・プランズ（コネチカット州）、BCBSオブ・ジョージア、BCBSヘルスケア・プラン・オブ・ジョージア、アンセム・インシュアランス・カンパニーズ（インディアナ州）、アンセム・ヘルス・プランズ・オブ・ケンタッキー、アンセム・ヘルス・プランズ・オブ・メイン、RightCHOICEマネージドケア（ミズーリ州）、ヘルシー・アライアンス・ライフ・インシュアランス・カンパニー（ミズーリ州）、HMOミズーリ州 ミズーリ）、HMOミズーリ、アンセム・ヘルス・プランズ・オブ・ニューハンプシャー、コミュニティ・インシュアランスCo.
Health Care Service Corp.やCareFirst、The Regence Group、Highmarkも複数の州でサービスを提供しています。 Health Care Service Corp.は以下のプランを運営しています。 BCBS of Illinois, BCBS of Montana, BCBS of New Mexico, BCBS of Oklahoma, BCBS of Texas。 CareFirst には、CareFirst of Maryland、CareFirst BlueChoice、Group Hospitalization Medical Services があります。 Regence Group には Regence BlueShield of Idaho、Regence BCBS of Oregon、Regence BCBS of Utah、Regence Blue Shield (Washington) が含まれます。 ハイマークには、ハイマークBCBS（ペンシルバニア州）、ハイマーク・ブルーシールド（ペンシルバニア州）、ハイマークBCBSウェストバージニア、ハイマークBCBSデラウェアがあります。 BCBSのライセンシーであり、国内最大の非営利医療保険会社であるシカゴのHealth Care Service Corp.は、「患者保護・手頃な価格の医療法」の施行や、取引所を通じて保険に加入する人が増えた結果、医療請求件数が大幅に増加し、2014年には2億8190万ドルの赤字を計上しましたが、前年は6億8430万ドルの黒字でした。
8.BCBS最大手のアンセムは、2015年第1四半期の利益が予想を上回り、前年同期の7億100万ドルから8億5620万ドルの純利益を計上しました。
9. いくつかのブルース・アウトフィットの非営利性は、論争の的となっています。 アンセムのように上場している会社がある一方で、非営利団体としての地位を維持している会社もあります。 ブルーシールド・オブ・カリフォルニアは、2014年8月に州の非課税資格を剥奪されましたが、そのニュースは今年3月に発表されました。 カリフォルニア州フランチャイズ税局が、州の監査を経て、支払者が1939年の設立以来保持してきた地位を取り消したのです。 情報は公表されていませんが、NPRによると、ブルーシールド・オブ・カリフォルニアが42億ドルの財務準備金を保有していたため、非課税ステータスが解除されたと考えられますが、これはBCBSAが保険金の支払いのために会員に求めている額の4倍にあたります。 同社は過去10年間に3億2500万ドルを慈善財団に寄付しています。
10. BCBSプランを含む多くの支払者は、PPACAに基づいて創設されたプランに対して、新たに被保険者となった人たちの医療費をカバーするために、来年は二桁の料金引き上げを要求しました。 ポリティコによると、メリーランド州、ニューメキシコ州、テネシー州のブルース・プランはいずれも30％以上の増額を要求し、BCBSイリノイ州は個人プランで23.4％、HMOプランで29.1％の増額を要求しました。 Triad Business Journalによると、BCBS of North Carolinaは25.7％の保険料の引き上げを要求しています。
バリューベースのプログラム
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11. ブルースグループは、2014年にバリュー・ベース・ケアの支出を710億ドルに押し上げましたが、これは2013年以降、バリュー・ベース・プログラムに関連する請求が9％増加したことを反映しています。 BCBSAによると、患者中心のBCBSプログラムは、2013年に10億ドルの節約を生み出しました。 ポートフォリオには、アカウンタブル・ケア・オーガニゼーション、患者中心のメディカル・ホーム、その他のプログラムが含まれており、2500万人以上の顧客と22万8000人の医師に対して、合計570の患者中心のケア・プログラムが提供されています。
13. BCBSは、32州で450のACOを立ち上げ、111,000人以上の医師が参加しています。
14. ブルースは43州とワシントンD.C.で69のPCMHをホストしており、56,000人以上の医師がペイアーのPCMHモデルに参加しています。
BCBSの反トラスト訴訟
15. 最近、BCBS全社とBCBSAに対する2つの連邦反トラスト法訴訟が話題になりました。 これらの訴訟は、BCBS保険会社の「カルテル的」な運営が競争を制限し、保険料を引き上げていると主張しています。 1件は医療機関を代表して、もう1件は個人や小規模事業者の顧客を代表して起こされました。 これらの訴訟はアラバマ州の連邦司法委員会によって一つの請求にまとめられ、原告は現在、集団訴訟の地位を求めています。
17. BCBSはこの主張を否定しています。 BCBSは、BCBSブランドを特定の地域で独占的に使用する権利を企業に与えるライセンスモデルは違法ではなく、過去に独占禁止法の適用を受けたこともなく何十年も続いていると述べています。 この事件は、BCBSモデルに対する司法の解釈にかかっています。 デューク大学の法学部教授であるBarak D. Richman氏によれば、BCBSがフランチャイズであるか、あるいは競争を減らすために意図的に設計されたものであるかどうかが、この事件の核心であるとのことです。
19. 原告には相反する利益がある。 南カリフォルニア大学のグレン・メルニック教授は、ウォール・ストリート・ジャーナル紙で、保険会社にとっては高い償還率が関心事だが、顧客にとっては保険料の上昇につながると指摘しています。
20. 訴訟の是非については判断が下されていませんが、昨年、米連邦地裁のR.David Proctor判事は、原告が「実行可能な市場配分スキームを主張している」と述べ、棄却されていません。
ランキング、紛争、ニュース
21. athenahealthの年次PayerViewレポートによると、BCBS Washington Regence、BCBS Maryland、BCBS Louisiana、BCBS Pennsylvania Capital BlueCross、BCBS North Carolina、BCBS North Carolina Blue Medicareが6位を占め、トップ10パフォーマーの中ではブルースが最も強い存在感を示しています。 支払者は、売掛金の日数、請求解決率、拒否率などの指標に基づいてランク付けされました
22. J.D. Powerが毎年実施しているMember Health Plan Studyによると、ハートランド地域（アーカンソー州、アイオワ州、カンザス州、ミズーリ州、ネブラスカ州、オクラホマ州を含む）、イリノイ・インディアナ地域、オハイオ州、ニューハンプシャー州、ペンシルバニア州、テキサス州では、BCBSのプランが総合的な会員満足度でNo.1と評価され、ユナイテッド・ヘルス・ケアと同点で1位となりました。 この調査は、カバレッジとベネフィット、プロバイダーの選択、情報とコミュニケーション、クレーム処理、コスト、カスタマーサービスの6つのカテゴリーにおける消費者の回答に基づいています。
23. CareFirst BCBSは、5月にサイバー攻撃の被害に遭い、顧客の約3分の1にあたる110万人の会員のデータが流出した可能性があると発表しました。BCBS企業で発見されたハッキングは、今年に入ってから3件目となります。 アンセム社は、今年2月にも情報漏洩を発表しており、約8,000万人の旧・現顧客および従業員の情報が危険にさらされています。 3月に報告されたPremera Blue Cross社のサイバー攻撃では、1,100万人の顧客のデータが漏洩しました。
24. ピッツバーグに拠点を置くUPMCとハイマークは、2011年にハイマークがUPMCの最大の競合相手であるWest Penn Allegheny Health Systemの買収に動いたときから、紛争に巻き込まれています。 これを受けて、UPMCはハイマークとの契約を更新しないことを決定し、ハイマークの顧客はハイマーク以外の医療機関で治療を受けるか、ネットワーク外の料金を支払わなければならなくなりました。 直近では、判事がUPMCに対し、ハイマークのメディケア・アドバンテージ会員にネットワーク内でのアクセスを2019年まで、または両社が2014年6月に締結した同意判決の期間中、提供し続けるよう命じました。
25. BCBSAは4月、メディケア適格退職者が団体医療給付から個人のメディケア保険に移行するのを支援するため、民間医療保険取引所を開設する計画を発表しました。 この取引所では、メディケアの補完保険（Medigap）や、メディケア・アドバンテージ、メディケア・パートDのプランを提供する予定です。
Blue Cross社のプラン（州別）
Alabama: Blue Cross and Blue Shield
Alaska: Premera Blue Cross Blue Shield
Arizona: ブルークロス・ブルーシールド
アーカンソー州 ブルークロス・ブルーシールド
カリフォルニア州 アンセム・ブルークロス・ブルーシールド
カリフォルニア州：アンセム・ブルークロス・ブルーシールド
コロラド州 アンセム・ブルークロス・ブルー・シールド
コネチカット州 アンセム・ブルークロス・ブルー・シールド
デラウェア州：ハイマーク・ブルークロス・ブルー・シールド
コロンビア特別区 ケアファースト・ブルークロス・ブルー・シールド
フロリダ州 ブルークロス・ブルー・シールド
ジョージア州 ブルークロス・ブルー・シールド
ハワイ州 Blue Cross Blue Shield of Hawaii
Idaho: ブルークロス；リージェンス・ブルーシールド・オブ・アイダホ
イリノイ州 ブルークロス・ブルーシールド
インディアナ州 アンセム・ブルークロス・ブルーシールド
アイオワ州 ウェルマーク・ブルークロス・ブルー・シールド
カンザス州 ブルークロス・ブルーシールド
ケンタッキー州：アンセム・ブルークロス・ブルーシールド
ルイジアナ州 ブルークロス・アンド・ブルー・シールド
メイン州。 アンセム・ブルークロス・ブルー・シールド
メリーランド州 ケアファースト・ブルークロス・ブルーシールド
マサチューセッツ州 ブルークロス・アンド・ブルー・シールド
ミシガン州 ブルークロス・ブルー・シールド
ミネソタ州 ブルークロス・アンド・ブルー・シールド
ミシシッピ州 ミシシッピ州：ブルークロス・ブルーシールド
Missouri: Anthem Blue Cross Blue Shield; BlueCross and BlueShield of Kansas City
Montana: ブルークロス・アンド・ブルー・シールド
ネブラスカ州 ブルークロス・ブルーシールド
ネブラスカ州: Blue Cross and Blue Shield
ネブラスカ州 アンセム・ブルークロス・アンド・ブルー・シールド
ニューハンプシャー州 アンセム・ブルークロス・アンド・ブルー・シールド
ニュージャージー州 ホライゾン・ブルークロス・ブルー・シールド
ニューメキシコ州 ブルークロス・アンド・ブルー・シールド
New York: BlueCross & BlueShield of Western; BlueShield of Northeastern; Empire Blue Cross and Blue Shield; Excellus BlueCross BlueShield
North Carolina: ブルークロス・アンド・ブルー・シールド
ノースダコタ州 ブルー・クロス・アンド・ブルー・シールド
オハイオ州 Anthem Blue Cross and Blue Shield
Oklahoma: ブルークロス・ブルーシールド
オレゴン州 Regence BlueCross BlueShield of Oregon
Pennsylvania: Highmark Blue Shield; Capital BlueCross (Harrisburg); Highmark Blue Cross Blue Shield (Pittsburgh); Independence Blue Cross (Philadelphia)
Puerto Rico: BlueCross BlueShield of Puerto Rico
Rhode Island: Blue Cross and Blue Shield
South Carolina: Blue Cross and Blue Shield
South Dakota: ウェルマーク・ブルークロス・ブルーシールド
テネシー州 ブルークロス・アンド・ブルー・シールド
テキサス州 ブルークロス・ブルーシールド
ユタ州 Regence BlueCross BlueShield of Utah
Vermont: ブルークロス・ブルーシールド
ヴァーモント州: Blue Cross and Blue Shield
ヴァージニア州。 アンセム・ブルークロス・ブルーシールド、ケアファースト・ブルークロス・ブルーシールド
ワシントン州 プレメラ・ブルークロス、リージェンス・ブルーシールド
ウエストバージニア州 ハイマーク・ブルークロス・ブルーシールド・ウェストバージニア
ウィスコンシン州 Anthem Blue Cross and Blue Shield
Wyoming: ブルー・クロス・ブルー・シールド
注：この記事では、BCBSには37の独立した会社があると報じていました。 現在は36社となっています。
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