A Case of Advanced Gastric Cancer with Para-Aortic Lymph Node Metastasis Are Treated with Preoperative FOLFOX Chemotherapy Followed by Radical Subtotal Gastrectomy and D2 Lymph Node Dissection

Abstract

進行性胃癌と診断された73歳女性の症例を報告する。 食道胃十二指腸内視鏡検査により，胃前庭部に位置するBorrmannタイプ3の進行胃癌と診断された。 生検では低分化型の腺癌が認められた。 腹部・腹部CTおよび18F-フルオロデオキシグルコースポジトロンCT（FDG-PET-CT）検査では，大動脈傍リンパ節を含む複数のリンパ節転移が認められた。 5-フルオロウラシル（5-FU）、オキサリプラチン、ロイコボリン（FOLFOX）による全身化学療法が開始された。 化学療法を4サイクル行った後の腹腔鏡CT検査では、潰瘍性浸潤性胃病変の改善といくつかのリンパ節腫大の著明な退縮が認められた。 その結果、D2リンパ節切除を伴う胃亜全摘術を行いました。 術後の病理組織学的報告では、切除した48個のリンパ節にはリンパ節転移のない早期胃癌であった。 術後、さらにFOLFOX化学療法を4サイクル実施した。 術後12ヶ月目に行ったFDG-PET-CT検査では、局所再発や遠隔転移の明確な証拠はなく、以前から指摘されていた後腹膜リンパ節は消失していた。 術後16ヶ月目に行ったFDG-PET-CTでは、左鎖骨上リンパ節を含む複数のリンパ節転移が認められた。 5-FU、イリノテカン、ロイコボリン（FOLFIRI）による二次化学療法を8サイクル行い、放射線治療を行ったが、術後38カ月で死亡した。

© 2017 The Author(s)Published by S. Karger AG, Basel

Introduction

胃がんの予後は改善しているが、進行胃がんで遠隔転移を有する患者の予後は悪く、ほとんどが12カ月以内に死亡している。 ステージ4の胃がんに対する治療は、全身化学療法が中心となります。 全身化学療法後の転換手術が有効であるとする報告がいくつかある。 大腸がんでは、5-FU（フルオロウラシル）、オキサリプラチン、ロイコボリン（FOLFOX）併用療法が標準的な化学療法として確立されています。 この治療法は、胃癌にも使用されています。

症例紹介

心窩部痛を訴えていた73歳の女性が、食道胃十二指腸内視鏡検査の結果、進行胃癌と診断された。 食道胃十二指腸内視鏡検査では、胃前庭部にBorrmannタイプの3進行胃癌が認められた（図1）。 生検の結果、低分化型腺癌であった。 腹部3次元CTスキャン（図2）と18F-フルオロデオキシグルコースポジトロンCT（FDG-PET-CT）スキャン（図3）により、潰瘍性リンパ腫が発見された。 3）では、小弯に沿って中下部に潰瘍浸潤性胃病変を認め、胃周囲、胃肝靭帯、脾門部に複数の肥大した集簇性転移リンパ節と、後膵臓部、左舷大動脈部、大動脈大動脈部が認められました。 その結果、患者はcT3N3M1胃がんと診断されました。 私たちは、FOLFOXによる全身化学療法を行うことにしました。 オキサリプラチン（100mg/m2）を2時間かけて点滴し、フォリン酸100mg/m2を投与した後、5-FU 2,400mg/m2を46時間かけて持続的に点滴した。 全身化学療法を2サイクル行った後に撮影された腹部骨盤CTでは、潰瘍性浸潤性胃病変は改善し、胃周囲、胃門部、脾門部、後膵臓部、肝門部、左大動脈部、大動脈部の複数の肥大した集簇性転移リンパ節は著明に退縮していた（図4）。 FOLFOX化学療法を4サイクル行った後、D2リンパ節切除を伴う根治的な胃亜全摘術を行った。 術後の病理報告では、胃体部の小弯の中心に位置する早期胃癌で、中等度に分化した管状腺癌であった。 浸潤の深さは筋層粘膜（pT1a）で、切除した48個のリンパ節のうち、転移は認められませんでした。 また、リンパ管、静脈、神経周囲への浸潤も認められなかった。 術後の合併症もなく、術後10日目に退院しました。 その後、外来で定期的に診察を受け、FOLFOX化学療法を4サイクル追加投与した。 術後12カ月後のPET-CT検査では、局所再発や遠隔転移の明確な証拠はなく、以前から指摘されていた後腹膜リンパ節も消失していた（図5）。 患者は、高齢による不安からFOLFOX化学療法の中止を希望していた。 術後16カ月目に行ったFDG-PET-CT検査では、左鎖骨上、気管傍、大動脈傍、後大動脈などの複数のリンパ節転移に加えて、両大腿骨、仙骨、腰椎4、5、左第6肋骨に骨転移が認められた（図6）。 超音波ガイド下で左鎖骨上リンパ節の微細針吸引生検を行ったところ、低分化型の転移性腺癌が認められた。 再発の診断後、体表面積2,400mg/m2の5-FU、180mg/m2のイリノテカン、200mg/m2のロイコボリンを用いた二次化学療法（FOLFIRI）と、30Gyの放射線治療を2週間かけて左鎖骨上リンパ節と転移性骨病変に行った。 合計8サイクルのFOLFIRI化学療法と合計10,200Gyの放射線治療が完了した。

考察

胃がんの治癒には、腫瘍とリンパ節を巨視的に完全に切除する根治手術が不可欠です。 局所または遠隔転移のある胃がん患者の5年全生存率は残念ながら低く、どの化学療法を併用しても生存期間の中央値である>12ヶ月は達成されていません。 しかし、切除不能な局所進行胃癌でリンパ節転移がある場合、ネオアジュバント化学療法が研究されている。 転換手術は、全身化学療法後に病変が退縮したために切除可能となった、以前は切除不能であった癌を切除する手術である。 ステージ4の胃がんに対するコンバージョン手術については、いくつかの研究があります。 Fujitaniらは、無作為化試験でconversion surgeryの価値を検討する必要があるとした上で、REGATTA試験では、難治性因子で最初に手術を行うことによる生存率の向上は認められなかったことから、conversion surgeryは治療の選択肢の一つになり得ると報告している。 手術を受けた傍大動脈リンパ節転移（PAN）患者の3年生存率はわずか5％であり、日本臨床腫瘍グループ（JCOG）によると、PANを有する腫瘍は欧米諸国ではほとんど手術不能と考えられています。 術前に化学療法を行うメリットとしては、腫瘍の縮小による治癒可能性の向上、微小転移の除去、腫瘍に関連する症状の早期改善、化学療法に感受性のある腫瘍かどうかの判断などが考えられます。 FOLFOXは、転移性または進行性の大腸がん患者に対する標準的な治療法であり、5-FUは進行性胃がんの治療に用いられる主な化学療法剤で、単剤での奏効率は21％、生存期間の中央値は6-7カ月である。 第三世代のプラチナ製剤であるオキサリプラチンは、1,2-ジアミノシクロヘキサンをキャリアーとするアルキル化剤であり、進行胃癌の治療に有効です。 いくつかの研究では、切除不能な進行・再発胃癌に対してFOLFOX併用化学療法が有効であり、患者の許容範囲内であることが報告されている。 我々の症例では、FOLFOX療法を2サイクル実施したところ、腹腔鏡CTで潰瘍性胃病変の改善と複数の肥大した転移リンパ節の著明な退縮が認められました。 傍大動脈リンパ節に転移した胃がんは、国際対がん連合の腫瘍-病変-転移分類ではM1リンパ節がんに分類され、この領域のリンパ節を広範囲に郭清しても、D2リンパ節郭清に比べて全生存率や無再発生存率は向上しません。 ネオアジュバント化学療法を受けた腫瘍に対するPAN郭清の役割は不明である。 JCOG 9501試験では、8.5%の患者がPANに転移を有していたが、リンパ節を切除してもD2のみと比較して生存率は向上しなかった 。 我々の症例では、FDG-PET-CTスキャンで指摘されたPANは、FOLFOX化学療法を3サイクル行うと消失した。 D2郭清を伴う根治的胃亜全摘術後の病理報告によると、腫瘍の浸潤の深さは粘膜筋層（pT1a）とリンパ管までで、静脈と神経周囲には浸潤していなかった。 化学療法による影響で、生存している細胞は3分の1以下でした。 いくつかのリンパ節には線維化を伴う泡沫細胞が見られたが、48個の郭清されたリンパ節には癌細胞は見られなかった。 病理学的反応と組織学的腫瘍退縮は、胃癌患者の生存率の重要な予測因子である。 ネオアジュバント化学療法の病理学的効果は、腫瘍退縮グレード（TRG）で評価できる。 退縮度は以下のように評価される。 TRG4は完全な退縮、TRG3は孤立した細胞の巣、TRG2は残存がん細胞が多いが線維化がまだ優勢、TRG1は残存がんが線維化を脱した状態、TRG0は退縮性変化がない状態です。

今回の症例では、術前にFOLFOX併用化学療法を4コース行い、D2リンパ節郭清を伴う根治的胃亜全摘術を行うことができました。 傍大動脈リンパ節は郭清に含まれず、患者は38ヵ月間生存しました。 ステージ4の胃がん患者に対する転換手術のレジメン、コース数、範囲などは今まで確立されていません。

Statement of Ethics

この症例報告を発表するにあたり、患者から書面によるインフォームドコンセントを得ました。

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