触知可能な孤立性結節を持つ患者の評価は一般的に簡単で、通常は米国のガイド付きまたはガイドなしの微細針吸引(FNA)生検が含まれます。
触知可能な孤立性結節を持つ患者の評価は一般的に簡単であり、通常は米国のガイド付きまたはガイドなしの微細針吸引(FNA)生検が行われます。 臨床的に触知可能な孤立性結節を有する患者の最大50％において、超音波検査により1つ以上の追加結節の存在が示されることが多いことを認識することが重要である2。多結節性甲状腺腫（MNG）患者の評価と管理は、臨床現場ではより困難な問題である。 多結節性甲状腺腫（MNG）の患者の評価と管理は、臨床的には非常に難しい問題である。触知できない結節は、同程度の大きさの触知できる結節と同じ悪性腫瘍のリスクがある3。 MNG患者の多くは、特に甲状腺腫が小さく、甲状腺の機能状態が正常である場合には、全く無症状であることがある。 他の患者は、他の臨床症状がないにもかかわらず、何年も前から目に見える甲状腺腫を呈していることがあります。 しかし、一部の患者では、甲状腺の成長が胸腔内で起こり(胸骨下甲状腺腫)、胸腔内の構造物のいずれかが閉塞または圧迫されることがあります。 気管が圧迫されると、労作性の呼吸困難になることが多いが、体位性の呼吸困難になることもある6,7。 診断評価
血清甲状腺刺激ホルモン
結節性甲状腺腫を呈する患者の初期評価には、完全な病歴と身体検査、血清甲状腺刺激ホルモン(TSH)レベルの測定が含まれる。 血清TSH値が低く、顕在性または潜在性の甲状腺機能亢進症を示している場合は、機能亢進した(「ホット」)結節の存在が考えられ、結節の機能状態を調べるために甲状腺シンチグラフィーを行うべきである。 TSHが高い場合は、慢性自己免疫(橋本)甲状腺炎と関連していることが多く、見かけ上の結節を呈するが、これは時に局所的なリンパ球浸潤(偽結節)である可能性がある。 このような所見を真の甲状腺結節と区別するには、米国での評価が役立つかもしれない。 最近の研究では、血清TSHが甲状腺結節を持つ患者の悪性度を予測する独立した危険因子であることがわかってきた。10,11 甲状腺結節の評価のために来院した1,500人の患者を対象とした研究では、TSHが5.5mU/lのときに悪性度の有病率が2.8%から上昇した。
甲状腺シンチグラフィ
シンチグラフィは甲状腺の機能的イメージングの標準的な方法です。 結節性甲状腺腫があり、血清TSH値が抑制されている患者では、甲状腺シンチグラフィーにより、結節のヨウ素捕捉機能を周囲の甲状腺組織と比較して測定することができます。 甲状腺スキャンの特異性は、放射性ヨウ素スキャンでは25％、テクネチウムスキャンでは5〜15％と低いが、この低い特異性のほとんどは、他の甲状腺病変が放射性同位元素の取り込みを妨害するためである。 診断精度が低いため、甲状腺結節の評価における甲状腺シンチグラフィーの有用性は限られており、現在のところ、その主な役割は自律的に機能している疑いのある甲状腺結節の機能状態を確認することである。
超音波検査
高解像度のトランスデューサを使用した現在のUS技術は、1〜2mm程度の甲状腺結節を検出する優れた方法です。 その感度は95％にも達し、ラジオアイソトープスキャン、コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴画像（MRI）などの他の方法よりも優れています。 甲状腺超音波検査は、身体検査の延長として使われるようになってきており、その結果、甲状腺の偶発腫が急増しています。 超音波検査は、腫瘤の存在を確認し、それが甲状腺由来か甲状腺外由来かを判断し、病変が単発か多発かを評価し、FNAを誘導するのに有用である。 悪性腫瘍の存在を確実に確認または除外できる臨床的または超音波的な特徴はひとつもないため、生検が必要な結節の選択には慎重な検討が必要である。 低エコー性、微小石灰化の存在、血流の増加、または不規則な境界線など、甲状腺結節の特定の超音波検査の特徴は、悪性腫瘍のリスクの増加と関連しており4、存在する場合には、臨床医がFNA生検の対象を選択する際に役立つはずである（図1参照）。 これらの特徴がない場合、悪性腫瘍を決定的に除外することはできないため、MNG患者は定期的な頸部検査と超音波検査で経過観察すべきであり、結節の著しい成長が認められたり、他の気になる臨床症状（持続的な嗄声、嚥下障害、腺症など）や超音波検査の特徴が経過観察中に現れた場合には、再度の生検を検討すべきである。
以前に良性細胞診を受けた患者では最大5%の偽陰性率が報告されているため、超音波検査はMNG患者のフォローアップにおいて結節の成長を評価するのにも役立ちます。16,17 甲状腺結節の “臨床的に有意な成長 “の定義についてはコンセンサスが得られていないが、アメリカ甲状腺協会(ATA)のタスクフォースガイドラインでは、成長とは結節の直径が20%増加し、2つ以上の次元で少なくとも2mmの増加があることと定義している9。
他の画像診断法
CTやMRIは費用が高いため、甲状腺結節のある患者にルーチンで使用することは推奨されていないが、これらの画像診断法は、特に大きな甲状腺腫のある患者、胸骨下への進展が疑われる患者、閉塞感や圧迫感のある症状のある患者において、大きさ、胸骨下への進展、周囲の構造物との位置関係を評価するのに有効である(図2、3参照)。 細針吸引生検
この方法は、甲状腺手術を必要とする患者を選択するための最も正確な方法です。 FNA生検を採用しているほとんどの施設では、手術を必要とする患者の数を35〜75%減らすことに成功しているが、一方で甲状腺切除時の悪性腫瘍の収率は2〜3倍になっている。18-20 MNG患者で生検を必要とする結節の選択は難しいかもしれない。 経験を積めば、固形結節の吸引の90～97％で十分なサンプルを得ることができる。 MNG患者は、単独の甲状腺結節を持つ患者と同じように悪性のリスクを持っているため、4,5 “優勢な “結節のみを生検することで甲状腺癌を見逃すことが多い。 しかし、細胞診で不確定または “疑わしい “結節は、そのような病変の性質を正確に予測する信頼できるマーカーがないため、臨床上の課題となっている。 このような患者には、自律機能を評価するために甲状腺スキャンを行うことが推奨されている。 自律機能がない場合には、外科的切除が推奨される9が、最終的に病理検査で悪性と証明されるのは、これらの病変の15〜20%に過ぎない22,23。 再度吸引しても十分な標本が得られない場合は、綿密な経過観察や手術（特に結節が固い場合）を検討すべきである9。
多結節性甲状腺腫患者の治療法
MNG患者にはいくつかの治療法がある。 最適な治療法の選択は、甲状腺腫の大きさ、位置、圧迫症状の有無や重症度、甲状腺中毒症の有無など、いくつかの要因によって異なります。
甲状腺ホルモン抑制療法
TSHは甲状腺上皮細胞の成長因子と考えられているため、24,25 TSHを抑制するのに十分な量のレボチロキシンを投与することが、甲状腺結節の成長を防ぐ、あるいは減らすために長年使われてきました。
78人の非中毒性甲状腺腫患者にレボチロキシンまたはプラセボを9ヶ月間投与し、さらに9ヶ月間追跡調査した臨床試験では、超音波検査で評価した甲状腺腫の体積が58%減少したのに対し、プラセボ群では4%の減少であったが、この効果はレボチロキシン治療を中止すると失われた28。 非中毒性甲状腺腫に対する抑制療法に関する7つの非ランダム化試験のレビューでは、60%の患者が甲状腺ホルモン療法中に甲状腺腫の大きさがある程度減少したことがわかった29。 甲状腺部分切除後の甲状腺腫の再発を防ぐためのレボチロキシン抑制療法の効果はあまり明らかではない。 いくつかの非ランダム化試験では、レボチロキシン療法がこの目的に有効であることが示唆されているが、ランダム化試験では、これらの患者における甲状腺腫の再発の有意な減少を示すことができなかった30。しかし、これらの試験の中には、小規模または短期間のものもあり、十分なTSH抑制が得られなかったものや、レボチロキシン療法により再発が少なくなるという統計的に有意でない傾向を示したものもある。 また、MNG患者において、レボチロキシン療法は、臨床的に明らかな結節の退縮を引き起こさないとしても、甲状腺形成のプロセスを阻害することで新たな結節の形成を防ぐ可能性が示唆されている30。 レボチロキシンの抑制療法によって生じる潜在性甲状腺機能亢進症に関連したリスクが知られているため、閉経後の女性、特に低骨量の証拠がある女性、高齢者、心疾患のある女性においてこの治療法を検討する際には注意が必要であり、特にその有効性についての不確実性を考慮すると、この治療法のリスクが増大する可能性がある31,32。
放射性ヨウ素療法
放射性ヨウ素(RAI)は中毒性MNGの治療に広く有効に使用されている。
通常は単回の経口投与で、甲状腺組織に急速に濃縮され、2〜4ヶ月かけて中毒性結節を破壊する。 33 経口投与で、通常は1回の投与で、甲状腺組織に急速に濃縮され、2〜4ヶ月かけて毒性結節を破壊する。 放射性ヨウ素は、機能亢進した結節に優先的に蓄積されるため、その後の甲状腺機能低下症の発生率は、バセドウ病に対するRAI治療を受けた患者よりもはるかに低くなります。 重度の甲状腺中毒症の患者、特に高齢者や心臓病歴のある患者は、抗甲状腺剤（メチマゾールやプロピルチオウラシル）で前治療を行うことが多い。 これらの患者では、MMIではなくPTUがその後のRAI療法の効果を低下させる可能性があるという証拠がある32。 RAIは従来、非中毒性MNG患者の治療法としては考えられていなかったが、主にヨーロッパで行われたいくつかの研究により、実際に安全かつ有効であることが証明されている35。-37 この治療法には、甲状腺腫の大きさを大幅に縮小できる(30〜60%)という利点があり、そのほとんどが治療後1年以内に起こる38-40。 RAI治療後の最初の2週間に一過性の甲状腺機能亢進症が起こることがあり、最大で45%の患者に永久的な甲状腺機能低下症が報告されています40。 組換えヒトTSH(rhTSH)による前処理は、非毒性の甲状腺組織へのRAI取り込みの効果を高める手段として、近年いくつかの研究でRAIのアジュバントとして評価されている(ある研究ではRAI取り込みが2倍になった)41。-46 さらに、rhTSHによる前処理は、甲状腺腫内の比較的機能低下した領域でのRAIの取り込みを促進することにより、RAIの局所分布を変更することが示されている47。 さらに、rhTSHによる甲状腺サイズの増加は、特に非常に大きな甲状腺腫を持つ患者では、治療後すぐに閉塞症状が一過性に悪化する可能性があり、懸念される48。
手術
大きくて閉塞性があり、胸骨下に非毒性のMNGがある患者や、成長が続いている患者は、許容できる手術リスクがあれば、手術で対処するのが最善です。 大型甲状腺腫および副甲状腺腫に対する手術の合併症は、頸部甲状腺腫に対する甲状腺切除術を受ける患者よりも多く見られ50、反回喉頭神経、気管および副甲状腺の損傷などが含まれる6。 胸腺摘出術を受けた約34,000人の患者のうち、1,153人（3.4％）が胸腺下腺摘出術を受けたという研究によると、この最後のグループの患者は、高齢で、併存疾患があり、男性で、民間保険に加入しておらず、胸腺全摘出術を受ける可能性が高く、悪性腫瘍のために胸腺摘出術を受ける可能性が低く、この手術がハイボリュームセンターで行われている可能性が高かった。 51
結論
結節性甲状腺腫の患者の評価と管理は、孤立性甲状腺結節の患者の評価と管理よりも難しいことが多い。 機能亢進している結節(これは悪性のリスクが非常に低い)を除外するための最初のステップとして血清TSH測定の重要性と、悪性を除外するために疑わしい結節が見られた場合の超音波検査とFNA生検(できればUSガイド下で)の中心的役割については意見が一致している。 定期的な超音波検査による継続的なフォローアップは、再吸引を必要とするような臨床的に有意な結節の成長を評価するのに有用であり、FNA生検を必要とする結節の選択は、超音波検査の特徴、臨床歴、および成長の速度に基づいて行うべきである。 MNG患者の管理にはいくつかの治療法がありますが、レボチロキシン抑制療法などのいくつかの治療法の有効性ははっきりしておらず、各選択肢のリスク・ベネフィット比を患者と慎重に話し合う必要があります。 近年、rhTSHが登場し、その応用が期待されています52。例えば、RAIを受ける非毒性MNG患者の前処置にrhTSHを使用することで、甲状腺腫の縮小効果を高めつつ、少ない量のRAIを使用することができます。 しかし、現在のところ、この目的ではまだ米国食品医薬品局（FDA）に承認されておらず、特に高齢者や甲状腺腫が大きく圧迫症状のある患者では注意が必要である。 さらに、広く使用することを推奨する前に、その価値と臨床応用をより明確にするためのプロスペクティブな対照研究が必要です。