著者。 Christina Smith, MD (EM Resident Physician, UTSW/Parkland Memorial Hospital) // Edited by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) and Brit Long, MD (@long_brit, EM Chief Resident at SAUSHEC, USAF)
Case Presentation
PMHでCAD、CHF、COPD、ESRD、PEの既往がある62歳の男性が、今朝から息切れが悪化している。 このような状況下で、患者は息苦しさを感じて救急車を呼びました。 本人は覚えていないが、「血液サラサラ」と「ある種のフグ」という数種類の薬を服用している。
初見では、発汗していて、猫背で懸命に息をしようとしています。 バイタルサインは以下の通りです。
心電図を撮ったところ、以前と比べて変化はありませんでした。120までの頻脈を伴う洞調律で、ST波やT波の異常はありませんでした。 CXRでは軽度の両側性肺水腫を認めます。 BNPは1,200と軽度上昇しています（事前の検査ではベースラインは500）。
呼吸困難と検査所見の鑑別は幅広く、この患者にはトロポニン上昇の原因となる多くの交絡因子がある可能性があります。
背景
心筋トロポニンは、cTnC、cTnI、およびcTnT1という3つのタンパク質から構成されています。 これらのタンパク質はトロポミオシンと相互作用して複合体を形成し、筋骨格として機能している。
これらのタイプのトロポニンはどのように違うのですか？ 心筋トロポニンIは心筋組織に特異的で、他の場所で負傷したり再生したりした骨格筋には発現しません。cTnTとcTNIは心筋虚血で使用するには同等ですが、cTnTは腎不全でより上昇しやすくなります。
トロポニンの上昇は心筋の負傷直後に起こることがありますが、検査室では負傷から1時間後にしか拾えないことがあります。
トロポニンの上昇は心筋梗塞の直後に起こりますが、検査結果は心筋梗塞の1時間後にしか出ません。24時間後にピークレベルに達し、トロポニンは1週間は陽性のままであることが多いようです。
トロポニン上昇の他の原因として、CKD、COPD増悪、敗血症、心膜炎、大動脈解離、さらには肺塞栓症などが頭に浮かんだでしょうか。 全てのトロポニン上昇がACSによるものではありません。鑑別の幅を広げるためには、トロポニンの落とし穴、上昇の原因、トロポニンの適切な使用法を理解する必要があります(1) トロポニン上昇の原因の例を表1に示します。
表1-トロポニン上昇の原因
| 非心臓性の原因 | 心臓性の原因 |
| 心臓性の原因 | |
| 急性の非心臓性重症患者 | 急性および慢性心不全 |
| 急性の | |
| 急性炎症性心筋炎または心内膜炎/心外膜炎 | |
| 急性肺塞栓症 | 大動脈解離 |
| 心臓毒性のある薬剤 | 大動脈弁疾患 |
| 脳卒中 | |
| 脳卒中。 | |
| 非典型的なバルーン症候群 | |
| 慢性閉塞性肺疾患 | 徐脈性不整脈。 心臓ブロック |
| 慢性腎不全 | 心筋梗塞 外傷によるもの |
| 広範囲の熱傷 | 心臓の手術。 経皮的冠動脈インターベンション後。 |
| 浸潤性疾患（アミロイドーシス） | 心筋梗塞 |
| 心筋細胞の壊死を伴う横紋筋融解 | 直接的な |
| 敗血症 | 肥大型心筋症 |
| 敗血症とは？ | |
| 重症肺高血圧症 | 頻脈・頻発性不整脈症。 徐脈性不整脈 |
| 激しい運動/極度の労作 | です。 |
非心臓性の原因
Acute Non-cardiac Critical Illness(2,3,4,5)
集中治療室にいる患者は、定義上、重篤な状態にあります。 これらの患者は、人工呼吸、強心剤の投与、高体温、頻脈、高血圧または低血圧であり、ほとんどの場合、ベースラインでは健康ではありません。 このような心筋の需要の増加が、病的なプロセスを引き起こす。 その結果、心拍数の増加に伴ってトロポニンの上昇が認められ（type II NSTEMI）、残念ながら高い罹患率と死亡率と関連しています。
落とし穴。 非心臓性の重症患者でトロポニンが上昇し、他にACSの症状がないからといってAMIと決めつけてはいけません。 心電図と病歴が重要である。
Pearl: 重症患者におけるトロポニンの上昇は、死亡率や罹患率と相関している。
急性肺塞栓症（PE）(2,3,6)
心筋トロポニンの上昇は、肺塞栓症患者の10〜50％に見られ、右心の緊張、低酸素、内皮メディエーターの放出、冠血流の減少などによる心筋の損傷の程度を示すことができる。 トロポニンの増加は、急性PE患者の罹患率や死亡率の増加と相関しています。
落とし穴。 トロポニンが陽性の患者に対して、PEの診断を考慮せずにNSTEMIと結論づけてはならない。 患者の危険因子や病歴、検査を十分に検討すること。 PEが疑われる場合は、臨床的なスコアリングシステムを用いて患者のリスクを層別化し、画像診断を検討してください。 PEに伴うトロポニンの上昇は、より悪い臨床像を意味します。
脳卒中とくも膜下出血(SAH) (2,3,7)
頭蓋内出血の患者では、血漿中の濃度または心臓神経に特異的に刺激されたカテコールアミンの放出により、心筋に「収縮帯壊死」が起こります。 この心筋細胞の壊死によりトロポニンが放出されます。 また、くも膜下出血ではトロポニンの上昇レベルが高いことから、傷害の重症度が高く、予後が悪いことが示唆されています。 しかし、虚血性脳卒中の患者さんでは、予後との相関を示す研究はそれほど強くありません。
落とし穴。
「落とし穴」：トロポニンの上昇を認めた場合、適切な臨床現場では、原因として脳卒中やSAHを考慮することを忘れてはいけない
「教訓」：カテコールアミン仮説を忘れてはいけない。 カテコールアミン仮説を忘れないでください。
慢性閉塞性肺疾患（COPD）（3,8,9）
COPDの増悪時には、左心室後負荷の増加、RV需要の増加、肺高血圧症、過呼吸、低酸素症などにより、体に必要なエネルギーの要求が高まり、心筋の損傷が起こります。 このような状況でのトロポニンの上昇は、入院中および退院後の死亡率の強力な独立した予測因子であることが実際に証明されている。 また、非侵襲的人工呼吸の必要性が高まることも予測される。 残念ながら、このような患者さんは、ACSになりやすい他の併存疾患を抱えていることが多いのです。
ピットフォール：COPDフレアでのトロポニン上昇は重要ではないという罠に陥ってはいけません。
ピタール COPDにおけるトロポニンの上昇は、死亡率や非侵襲的人工呼吸などのさらなる介入の必要性を予測する。
慢性腎不全(2,3,6)
この患者集団でトロポニンが上昇する理由としては、正常な心筋細胞の減少によるクリアランスの低下、虚血や梗塞の証拠のない心不全、慢性的な炎症や骨格筋の損傷、あるいはそれらの複合など、多くの可能性があります。
臨床的にはどのようにアプローチすればよいのでしょうか？
医療従事者は、患者の症状から心電図や検査結果までの全体像を考慮し、可能であれば過去の検査結果と比較しなければなりません。
心筋トロポニンIはトロポニンTよりも優れていると考えられています。 慢性腎不全の場合、トロポニンTよりもトロポニンIの方が上昇が少ないはずです。
Pitfall
Pitfall: 慢性腎不全の患者では、トロポニンだけで臨床判断をしてはいけない。 心電図を精査し、病歴を慎重に聴取する。
注意点。 トロポニンは、CKD患者が急性冠症候群を発症していなくても上昇する可能性があり、特にトロポニンTはその傾向が強いです。 心電図や検査結果は信用できませんから、臨床的な疑いを高くしておく必要があります。
セプシス(2,6)
セプシスは炎症反応を引き起こし、心筋を抑制するメディエーターを放出します。 心筋の抑圧は、膜の透過性を高め、トロポニンの漏出を引き起こす可能性があります。 幸いなことに、この損傷は通常、壊死によるものではなく、可逆的である。 また、酸素供給量が減少した状態で心筋の酸素要求量が増加し、実際に心筋が傷害されることで、トロポニンが増加する場合もある。 全体として、敗血症におけるトロポニンの増加は、罹患率および死亡率の増加と関連している。
落とし穴。
Pitfall: 敗血症の際にトロポニンが陽性であればACSであると結論づけてはならない。
心因性
急性および慢性心不全（3,6,10）
急性および慢性心不全患者では、虚血がなくてもトロポニンが上昇することがあります。 これまでの研究では、慢性的な損傷を受けた心筋は、さらなるストレスを受けると、タンパク質、特に筋収縮タンパク質が流出することが示唆されている。 また、心筋の他の損傷として、壁の伸展、冠動脈の不完全灌流、低酸素血症などもトロポニン上昇の原因となる。 この患者がACSを発症しているかどうかの判断には役立たないかもしれませんが、高感度トロポニンIは死亡率の判断に役立ちます。
Pitfall: 心不全患者でトロポニンの上昇が急性虚血イベントを意味すると考える罠に陥らないようにする。
Pearl:
Pearl: 慢性心不全におけるトロポニンの上昇は、心筋の蛋白質の損傷があると思われるので、やはり重要であるが、必ずしもACSを意味するものではない。 可能であれば、以前のトロポニン値と比較し、その変化を評価する。 ベースラインからの著しい変化は、真のACSである可能性がある。
大動脈解離(2,3,11)
大動脈解離でなぜトロポニンが上昇するのか、その理由は完全には解明されていませんが、冠動脈の障害と需要の増加が最も可能性の高い原因として提案されています。 また、大動脈解離はACSと誤診されることが多いことも予想されます。 このことは、診断の遅れや、大動脈解離患者の出血を増加させる抗血栓薬によるACSの治療など、危険な結果をもたらす。 A型大動脈解離に伴うトロポニンの上昇は心筋の喪失を意味しますが、血行動態の悪化を示す可能性があることが研究で示されています。
Pitfall:
Pitfall: ACSタイプの徴候・症状を呈する患者では、大動脈解離を考慮することを忘れてはならない。 トロポニン上昇の原因として、大動脈解離を常に考慮すること。
急性炎症性心膜炎、心筋炎、心内膜炎(2,3,6)
心筋炎は、臨床的にだけでなく、病理学的にもACSに酷似しており、どちらも壊死がトロポニン上昇の原因となっています。
心筋炎もACSに似ていますが、通常は最近のウイルス性疾患の既往歴があります。 トロポニンは心筋に存在しますが、心膜には存在しません。 しかし、心外膜や心筋が心膜炎の炎症過程に関与している場合には、トロポニンの上昇を見ることができます。
心内膜炎の患者では、トロポニンの上昇は罹患率や死亡率と相関しています。
落とし穴。 心内膜炎、心膜炎、心筋炎の診断を考慮せずに、トロポニンが陽性の患者をNSTEMIと結論づけてはならない。
Pearl: ACSは心内膜炎、心膜炎、心筋炎の患者に同時に見られることがある。
結論
トロポニンの上昇がACSであることを意味するものではない。 結局のところ、トロポニンはツールであり、それ以上ではありません。 医師は、病歴、検査、心電図、ベースラインの検査、治療への反応、臨床的なゲシュタルトなど、臨床像全体を考慮しなければならない。 いくつかの研究によると、ACSでは、初期のトロポニンIの平均値は非ACSの場合よりも高く、トロポニンの中央値は0.14ng/mLです(12)。これは、患者のトロポニン上昇を引き起こす診断を読み解くための、もう一つのツールになります。
しかしながら、重要なステップは、すべてのトロポニン上昇が心臓性ではないことを認識することです。 トンネルビジョンに注意し、鑑別を広げる必要があります。 “How to Interpretation Elevated Cardiac Troponin Levels.” Circulation 124.21 (2011): 2350-354. Web.
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