Een nieuwe kijk op SIBO in het microbioomtijdperk

De dunne darm hoort niet te veel bacteriën te bevatten, maar bij patiënten met bacteriële overgroei van de dunne darm (SIBO) kunnen bacteriën een echte pijn in de darm zijn. In de afgelopen jaren heeft onderzoek naar het microbioom licht geworpen op SIBO als een aandoening die mogelijk verband houdt met het prikkelbare darm syndroom (IBS).

Om verschillende redenen kunnen te veel bacteriën zich ophopen in de dunne darm van patiënten met SIBO, en deze verstoring van de normale flora kan al te vaak voorkomende aspecifieke gastro-intestinale (GI) symptomen veroorzaken, zoals een opgeblazen gevoel, winderigheid, diarree, en buikpijn.

Hoewel statistieken over de prevalentie van SIBO moeilijk te vinden zijn, variëren schattingen van het aandeel van IBS-patiënten die ook SIBO hebben van ongeveer 30% tot 80%, aldus deskundigen. Soms gaan patiënten met IBS naar Hazel Veloso, MD, als hun vierde of vijfde gastro-enteroloog. Ze zegt dat ze vaak verrast zijn als ze hun symptomen kan achterhalen en een behandelplan kan ontwikkelen in 10 minuten.

Voorheen werd dit als zeer zeldzaam gezien. In het fellowship, de manier waarop we werden opgeleid was dat dit iets zeldzaams is, zoals bij degenen die operaties hebben gehad die een blindelussyndroom veroorzaken of een bindweefselziekte hebben zoals sclerodermie,” zei Dr. Veloso, die deel uitmaakt van de faculteit van de divisie gastro-enterologie aan de Johns Hopkins University in Baltimore. “Voorheen bestempelden we patiënten gewoon met IBS, en ze werden niet beter omdat er eigenlijk een onderliggende oorzaak was.”

Nu, in een tijdperk van bloeiend microbioomonderzoek, beginnen gastro-enterologen en andere artsen zich meer bewust te worden van SIBO in de algemene bevolking en effectieve behandeling te bieden. Zelfs als de aandoening niet kan worden genezen, kan een diagnose patiënten een verklaring geven voor chronische, lastige symptomen waar artsen in het verleden misschien te weinig aandacht aan hebben besteed.

Het stellen van de diagnose

SIBO is geen nieuwe ziekte. Maar in het afgelopen decennium zijn artsen het verband gaan zien tussen bacteriële overgroei in de dunne darm en verschillende aandoeningen, zegt Jack A. Di Palma, MD, FACP, hoogleraar geneeskunde en directeur van de afdeling gastro-enterologie aan de University of South Alabama College of Medicine in Mobile. “We zouden allemaal denken aan sclerodermie, we zouden allemaal denken aan structurele stoornissen als gevolg van een operatie, maar we zouden niet denken aan IBS, medicatie, verdovende middelen, of oudere patiënten,” zei hij.

De dunne darm heeft twee belangrijke manieren om bacteriën op een optimaal niveau te houden, motiliteit en zuur, dus alles wat deze beïnvloedt zal bacteriële overgroei bevorderen, zei Dr. Di Palma. Patiënten met diabetes of chronisch opioïdengebruik lopen bijvoorbeeld een verhoogd risico op het ontwikkelen van SIBO vanwege dysmotiliteit, en oudere patiënten en patiënten die protonpompremmers (PPI’s) gebruiken, lopen een verhoogd risico vanwege een veranderde pH, volgens een overzicht van de eerstelijnszorg gepubliceerd in de Mayo Clinic Proceedings van december 2016.

Helaas genezen artsen waarschijnlijk niet veel bij IBS of SIBO, zei Richard W. McCallum, MD, FACP, hoogleraar en stichtend voorzitter van de afdeling geneeskunde aan het Texas Tech University Health Sciences Center in El Paso. “Maar we streven hier niet naar genezing,” zei hij. “We richten ons op het minimaliseren van de slechte dagen en proberen de goede dagen te maximaliseren door het identificeren van risicofactoren, problemen en gebieden waar we kunnen ingrijpen.”

Om de diagnose SIBO, artsen hebben in wezen twee opties: het meten van producten van fermentatie met ademtests of het verstrekken van empirische therapie, zei Dr Di Palma. (Aspirating het jejunum voor bacteriën is doenbaar, maar meer omslachtig, en kernen tests voor SIBO zijn alleen beschikbaar voor onderzoek, zei hij). Terwijl veel gastro-enterologen pleiten voor empirische therapie op basis van klinische verdenking, ademtests heeft zijn voordelen. “Ik ben een fan van ademtesten,” zei Dr. Di Palma. “Als het positief is, geeft het je de verve en het initiatief om in de toekomst opnieuw te behandelen als de symptomen terugkomen.”

Dr. Veloso was het daarmee eens, en voegde eraan toe dat empirische behandeling met antibiotica patiënten het risico geeft op het ontwikkelen van potentiële geneesmiddelenresistentie of Clostridium difficile-infectie. Bovendien zullen patiënten die positief testen op bacteriën die waterstof produceren een andere behandeling nodig hebben dan degenen die methaan-producerende bacteriën hebben, of beide, zei ze. “Daarom zijn wij voorstander van ademtesten in plaats van alleen empirisch te behandelen.”

Internisten die ademtesten in de kliniek willen doen, kunnen een verzendkit gebruiken, maar een groter aantal kan ervoor kiezen om patiënten door te verwijzen naar een lokale gastro-enteroloog die testen doet of naar een universiteit of ziekenhuis met een motiliteitscentrum, zei Dr. McCallum, die coauteur was van een consensus van deskundigen over het interpreteren van ademtesten voor GI-aandoeningen, die werd gepubliceerd in het American Journal of Gastroenterology van mei 2017. De consensusverklaring suggereert ademtests te gebruiken om SIBO te diagnosticeren, gedefinieerd bij een drempelwaarde van meer dan 103 kolonievormende eenheden per ml.

Er zijn twee belangrijke ademtestmethoden voor SIBO-diagnose, de ene maakt gebruik van een uitdaging met lactulose, de andere met glucose. De geschikte doses van beide zijn respectievelijk 10 gram en 75 gram, aldus de consensusverklaring. De gevoeligheid en specificiteit van lactulose ademtests voor de diagnose van SIBO variëren van 31% tot 68% en van 44% tot 100%, respectievelijk, en de gevoeligheid en specificiteit van glucose ademtests variëren van 20% tot 93% en van 30% tot 86%, respectievelijk, volgens een systematische review en meta-analyse gepubliceerd in de Digestive Diseases and Sciences van juni 2008.

De testvoorkeuren verschillen per arts. In Johns Hopkins gebruikt Dr. Veloso vaker lactulose ademtesten omdat “je valse positieven kunt krijgen met de glucose ademtesten”. In de Mayo Kliniek in Rochester, Minn. geeft gastro-enteroloog Stephanie Hansel, MD, de voorkeur aan glucose ademtests bij de meeste patiënten, en reserveert lactulose ademtests voor mensen met diabetes. Jejunaspiraten kunnen moeilijk te verkrijgen zijn, maar een duodenaal aspiraat is haalbaar en kan de ademtest vervangen als een patiënt om een of andere reden een bovenste endoscopie nodig heeft, zoals bij verdenking op coeliakie, zei ze.

Nadat de diagnose is gesteld, moet je proberen de risicofactoren zoveel mogelijk te elimineren, adviseerde Dr. Hansel, die coauteur was van de 2016 primary care review over SIBO. Een voorbeeld zou kunnen zijn het minimaliseren of stoppen met PPI’s, hoewel ondersteunend bewijs voor het minimaliseren of stoppen met hen over het algemeen van lage kwaliteit is, zei ze.

“Er zijn veel mensen die het uit zichzelf zijn gaan nemen of zeggen: ‘Ik weet niet waarom ik dit slik,’ dus als ik iemand vind en ik kan mezelf er niet van overtuigen dat ze reflux symptomen hebben of een goede reden hebben om een PPI te slikken, zal ik waarschijnlijk proberen dat eerst te staken en te zien, omdat bijwerkingen daarvan diarree kunnen zijn,” zei Dr. Hansel, ook een universitair hoofddocent geneeskunde aan het Mayo Clinic College of Medicine and Science.

Ten minste 25 tot 30% van een willekeurige populatie mensen gebruikt een PPI, wat een van de meest voorkomende oorzaken van winderigheid en een opgeblazen gevoel in de wereld is, zei Dr. McCallum. “We hebben een verzuurde dunne darm, en dat weert slechteriken af – ofwel ingeslikte slechteriken of sommigen die vanuit de dikke darm via de ileocecale klep naar boven proberen te komen. … De dunne darm moet deze slechte gasten op afstand houden, en zuur is een belangrijke speler in het vijandig maken van het land. Als je een paar maanden of misschien wel jaren een PPI slikt, heb je echt een belangrijke verdedigingseenheid weggenomen,” zei hij.

Dr. McCallum stelde voor om te proberen het verlies van zuur te minimaliseren met een paar strategieën, zoals om de andere dag PPI’s nemen of zwakkere maagzuurremmers gebruiken (calciumcarbonaat, H2-blokkers). Hij voegde eraan toe dat het dagelijks drinken van appelciderazijn kan helpen om zuur naar beneden te brengen in de dunne darm. “Dat is een oude truc uit de alternatieve geneeskunde en homeopathische wereld.”

Behandelingsstrategieën

Na het aanpakken van risicofactoren, kunnen internisten antibioticatherapie overwegen. “Als ik één boodschap zou moeten meegeven aan algemene internisten, dan is het om na te denken over het gebruik van niet-absorbeerbare antibiotica … vroeg in het beloop,” zei Dr. Di Palma. In een systematische review en meta-analyse van 10 studies van patiënten met SIBO, waren antibiotica in het algemeen effectiever dan placebo, met een gecombineerde ademtest normaliseringspercentage van 51,1% vergeleken met 9,8%. Rifaximin was veruit het meest bestudeerde antibioticum, met een totaal ademtest normaliseringspercentage van 49,5%, volgens de review, gepubliceerd in het oktober 2013 Alimentary Pharmacology & Therapeutics.

De FDA keurde rifaximin in mei 2015 goed voor de behandeling van IBS met diarree, maar het medicijn is niet geïndiceerd voor de behandeling van SIBO. Rifaximin is erg duur, zeiden deskundigen, en het ontbreken van een indicatie om SIBO te behandelen betekent dat het moeilijk kan zijn om verzekeringsdekking te krijgen voor patiënten die geen IBS-D-diagnose hebben. Toch, “We kunnen soms de patiënt bijstand, kunnen we soms korting kaarten, en sommige verzekeraars zal het dekken,” zei Dr Di Palma.

In een kleine studie gepubliceerd in mei 2016 door het Southern Medical Journal, toonde zijn team aan dat van de 100 patiënten met vermoedelijke SIBO, 74,2% een reactie meldde op een rifaximin-regime. Hoewel het antibioticum effectief is, hebben patiënten soms een herbehandeling nodig. “Wanneer we het rifaximin-medicijn gebruiken, krijgen we meestal een aanhoudende respons, maar het is niet ongebruikelijk dat we een jaar tot 18 maanden later opnieuw moeten behandelen, met een goede respons,” zei hij.

Om duidelijk te zijn, het verband tussen IBS en SIBO is een theoretisch verband, vooral omdat de rifaximin studies die voldoende waren voor goedkeuring door de FDA geen deelnemers testten op SIBO, merkte Dr. Di Palma op. “We zijn niet zeker waarom dit medicijn werkt. … Ik persoonlijk geloof dat er een element van SIBO in IBS-patiënten is, maar de wetenschap voor dat is nog steeds in ontwikkeling,” zei hij.

Bij IBS-patiënten moet je er rekening mee houden dat ze een krampstillend middel als dicyclomine kunnen gebruiken, dat de motiliteit beïnvloedt, aldus Dr. Veloso. “Je moet voorzichtig zijn, want dat vertraagt de dunne darm. Dus als het SIBO is, moet je daar eigenlijk voorzichtig mee zijn,” zei ze. En patiënten die IBS met constipatie hebben, als ze methaan-predominante SIBO hebben, hebben een andere behandelingsstrategie nodig om hun methaan-producerende bacteriën aan te pakken, merkte Dr. Veloso op. Deze patiënten reageren niet op rifaximin alleen, maar toevoeging van neomycine (dat de neiging heeft om methaanvormende bacteriën te doden) aan rifaximin werkt goed, zei ze.

Andere antibiotica die voor SIBO worden gebruikt zijn metronidazol, ciprofloxacine, tetracycline, neomycine en sulfamethoxazol/trimethoprim, aldus dr. McCallum, die deze middelen verkiest boven rifaximin als eerstelijnstherapie. “Mijn patiënten bellen me met sticker shock … dus ik gebruik veel andere dingen in de naam van de werkelijkheid,” zei hij.

Hoewel rifaximin effectief is, gebruikt Dr. Hansel het ook niet meteen vanwege de kosten. Het medicijn heeft geen generieke alternatieven en een gemiddelde verkoopprijs van meer dan $ 2500 voor een flesje met 60 tabletten, volgens de website voor prijzen van medicijnen op recept GoodRx. Bovendien zei ze dat metronidazol meestal niet goed wordt verdragen vanwege de bijwerking misselijkheid, en dat ze enkele patiënten heeft die het goed hebben gedaan met ciprofloxacine in lage dosering (250 mg tweemaal daags gedurende 10 dagen). “Ze doen dat drie keer per jaar, en ze doen het er vrij goed mee,” zei ze, hoewel ze op haar hoede is voor het risico van peesontsteking met de fluoroquinolone. Doxycycline is goedkoop en wordt goed verdragen en kan ook worden gebruikt, voegde Dr. Hansel eraan toe.

Kruidenantibiotica kunnen in de toekomst een belofte inhouden, merkte Dr. Veloso op. Een retrospectieve studie, gepubliceerd in de Global Advances in Health and Medicine van mei 2014, ontdekte dat 46% van de patiënten die commerciële kruidenpreparaten kregen een negatieve follow-up lactulose-ademtest hadden na vier weken, vergeleken met 34% van de rifaximin-gebruikers. “Dat is echter maar één studie,” zei Dr. Veloso. “We gaan een prospectieve studie doen, maar op basis van ervaring heb ik gemerkt dat patiënten wel reageren op plantaardige antibiotica.”

Daarnaast, hoewel geen belangrijke risicofactor in de literatuur, lijkt voorafgaande langdurige blootstelling aan antibiotica patiënten te predisponeren voor het ontwikkelen van SIBO, zei ze. “Elke keer dat we antibiotica geven, veranderen we ook hun darmmicrobioom,” zei Dr. Veloso. “Ik heb jonge patiënten die geen van deze risicofactoren hebben, maar die een jaar lang medicijnen voor acne kregen, en toen ontwikkelden ze dit.”

Eén niet-antibiotische behandeling is dieetmanipulatie, die patiënten met IBS in het algemeen en die met SIBO in het bijzonder kan helpen, volgens een uitgebreid overzichtsartikel gepubliceerd in maart 2017 door Gut and Liver. Het is gebruikelijk voor patiënten met SIBO om koolhydraatintolerantie of gevoeligheden voor bepaalde voedingsmiddelen te hebben, zei Dr. Veloso.

Studies hebben aangetoond dat het beperken van fermenteerbare oligo-, di- en monosachariden en polyolen (FODMAP’s) kan helpen gas en geassocieerde symptomen te verminderen, maar naleving is een uitdaging, zei Dr. McCallum. Sommige hoog-FODMAP voedingsmiddelen zijn alomtegenwoordige ingrediënten (knoflook, uien en tarwe, bijvoorbeeld), en veel zijn geliefde groenten en fruit, zoals watermeloen, appels, erwten, en verschillende soorten paddestoelen. Portiegrootte en rijpheid tellen, waarbij kleinere hoeveelheden en minder rijpheid soms een hoog-FODMAP-voedsel tot een laag- of matig-FODMAP-voedsel maken.

“Zoals ik mijn patiënten vertel, zou alleen iemand die in een klooster woont het low-FODMAP dieet kunnen volhouden. Het is bedoeld als een gids” die patiënten kunnen gebruiken om hun gevoeligheden te bepalen en vervolgens hun dieet aan te passen aan hun individuele behoeften, zei hij. “In het ideale geval heb je een diëtist in je praktijk. De meeste mensen hebben dat niet… maar een goede diëtist kan een uur met deze patiënten doorbrengen, en idealiter zouden ze dat ook moeten doen,” zei Dr. McCallum.

Over het geheel genomen zullen veel patiënten met SIBO niet genezen met antibiotica alleen, en herbehandeling is gebaseerd op symptomen, zei Dr. Hansel. In haar ergste geval moest een patiënt met slechte motiliteit elke drie of vier weken een antibioticakuur van zeven dagen ondergaan.

“De patiënt rijdt als het ware wanneer hij de therapie krijgt. Ze kunnen bellen en zeggen: ‘Ik heb dezelfde symptomen,’ en je kunt beslissen of je ze wilt zien of niet, of alleen maar voorschrijven en ze eens per jaar zien of iets dergelijks,” zei ze. “Ik denk dat als de diagnose eenmaal is gesteld en iedereen zich er prettig bij voelt, de eerstelijnszorg een perfecte plek is om het te regelen.”