Repensando el SIBO en la era del microbioma

Se supone que el intestino delgado no debe contener demasiados bichos, pero en los pacientes con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), las bacterias pueden ser un verdadero dolor en el intestino. En los últimos años, la investigación sobre el microbioma ha arrojado luz sobre el SIBO como una condición potencialmente relacionada con el síndrome del intestino irritable (SII).

Por diversas razones, pueden acumularse demasiadas bacterias en el intestino delgado de los pacientes con SIBO, y esta alteración de la flora normal puede producir síntomas gastrointestinales (GI) no específicos demasiado comunes, como hinchazón, flatulencia, diarrea y dolor abdominal.

Aunque las estadísticas sobre la prevalencia de la SIBO son difíciles de conseguir, las estimaciones de la proporción de pacientes con SII que también tienen SIBO oscilan entre el 30% y el 80%, según los expertos. En ocasiones, los pacientes con SII acuden a la doctora Hazel Veloso como su cuarto o quinto gastroenterólogo. Ella dijo que a menudo se sorprenden cuando ella puede averiguar sus síntomas y desarrollar un plan de tratamiento en 10 minutos.

«Antes se pensaba que era muy raro. En la beca, la forma en que nos formaron fue que esto es algo raro, como en aquellos que han tenido cirugías que causan un síndrome de asa ciega o tienen una enfermedad del tejido conectivo como la esclerodermia», dijo el Dr. Veloso, que es parte de la facultad de la división de gastroenterología de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore. «Antes nos limitábamos a etiquetar a los pacientes con SII, y no mejoraban porque en realidad había una causa subyacente».

Ahora, en una era de auge de la investigación del microbioma, los gastroenterólogos y otros médicos están empezando a ser más conscientes del SIBO en la población general y a proporcionar un tratamiento eficaz. Incluso si la condición no se puede curar, un diagnóstico puede proporcionar a los pacientes una explicación para los síntomas crónicos y molestos que pueden haber recibido poca atención de los médicos en el pasado.

Hacer el diagnóstico

La SBO no es una enfermedad nueva. Sin embargo, en la última década, los médicos han llegado a reconocer la relación entre el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado y diferentes condiciones, dijo Jack A. Di Palma, MD, FACP, profesor de medicina y director de la división de gastroenterología en la Universidad del Sur de Alabama Colegio de Medicina en Mobile. «Todos pensaríamos en la esclerodermia, todos pensaríamos en los trastornos estructurales derivados de la cirugía, pero no pensaríamos en el síndrome del intestino irritable, la medicación, los narcóticos o los pacientes de edad avanzada», dijo.

El intestino delgado tiene dos formas clave de mantener las bacterias en un nivel óptimo, la motilidad y el ácido, por lo que cualquier cosa que los afecte va a promover el sobrecrecimiento bacteriano, dijo el Dr. Di Palma. Por ejemplo, los pacientes con diabetes o el uso crónico de opioides tienen un mayor riesgo de desarrollar SIBO debido a la dismotilidad, y los pacientes de edad avanzada y los que toman inhibidores de la bomba de protones (IBP) tienen un mayor riesgo debido a la alteración del pH, según una revisión de atención primaria publicada en diciembre de 2016 en Mayo Clinic Proceedings.

Desgraciadamente, los médicos probablemente no están curando mucho en el SII o SIBO, dijo Richard W. McCallum, MD, FACP, profesor y presidente fundador del departamento de medicina en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas en El Paso. «Pero no estamos apuntando a la cura aquí», dijo. «Nuestro objetivo es minimizar los días malos y tratar de maximizar los días buenos identificando los factores de riesgo, los problemas y las áreas en las que podemos intervenir».

Para diagnosticar la SIBO, los médicos tienen esencialmente dos opciones: medir los productos de la fermentación con pruebas de aliento o proporcionar una terapia empírica, dijo el Dr. Di Palma. (Aspirar el yeyuno en busca de bacterias es factible pero más engorroso, y las pruebas de núcleos para la SIBO sólo están disponibles para la investigación, dijo). Aunque muchos gastroenterólogos abogan por una terapia empírica basada en la sospecha clínica, las pruebas de aliento tienen sus ventajas. «Soy un fanático de las pruebas de aliento», dijo el Dr. Di Palma. «Si es positiva, te da el brío y la iniciativa para volver a tratar en el futuro si los síntomas vuelven a aparecer».

El Dr. Veloso se mostró de acuerdo, añadiendo que el tratamiento empírico con antibióticos pone a los pacientes en riesgo de desarrollar una potencial resistencia a los medicamentos o una infección por Clostridium difficile. Además, los pacientes que den positivo a las bacterias que producen hidrógeno requerirán un tratamiento diferente al de los que tienen bacterias productoras de metano, o ambos, dijo. «Por eso somos partidarios de hacer las pruebas de aliento en lugar de limitarse a tratar empíricamente».

Los internistas que deseen hacer pruebas de aliento en la clínica pueden utilizar un kit de envío, pero un mayor número puede optar por remitir a los pacientes a un gastroenterólogo local que haga pruebas o a una universidad u hospital con un centro de motilidad, dijo el Dr. McCallum, quien fue coautor de un consenso de expertos sobre la interpretación de las pruebas de aliento para los trastornos gastrointestinales, que se publicó en el American Journal of Gastroenterology de mayo de 2017. La declaración de consenso sugiere utilizar las pruebas de aliento para diagnosticar la SIBO, definida en un umbral de más de 103 unidades formadoras de colonias por mL.

Hay dos métodos principales de pruebas de aliento para el diagnóstico de SIBO, uno utilizando un desafío con lactulosa, el otro con glucosa. Las dosis adecuadas de cada uno de ellos son de 10 gramos y 75 gramos, respectivamente, según la declaración de consenso. La sensibilidad y la especificidad de las pruebas de lactulosa en el aliento para el diagnóstico de la SIBO oscilan entre el 31% y el 68% y entre el 44% y el 100%, respectivamente, y la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de glucosa en el aliento oscilan entre el 20% y el 93% y entre el 30% y el 86%, respectivamente, según una revisión sistemática y un metaanálisis publicados en la revista Digestive Diseases and Sciences de junio de 2008.

Las preferencias de las pruebas varían entre los médicos. En el Johns Hopkins, el Dr. Veloso utiliza más a menudo la prueba del aliento con lactulosa porque «se pueden obtener falsos positivos con la prueba del aliento con glucosa». En la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, la gastroenteróloga Stephanie Hansel, MD, prefiere utilizar la prueba de aliento de glucosa en la mayoría de los pacientes, reservando la prueba de aliento de lactulosa para aquellos con diabetes. Los aspirados yeyunales pueden ser difíciles de conseguir, pero un aspirado duodenal es alcanzable y puede reemplazar las pruebas de aliento si un paciente necesita una endoscopia superior por alguna razón, como la sospecha de enfermedad celíaca, dijo.

Una vez hecho el diagnóstico, hay que intentar eliminar los factores de riesgo en la medida de lo posible, recomendó la Dra. Hansel, coautora de la revisión de atención primaria de 2016 sobre la SIBO. Un ejemplo podría ser minimizar o suspender los IBP, aunque la evidencia de apoyo para minimizarlos o suspenderlos es de baja calidad en general, dijo.

«Hay muchas personas que empezaron a tomarlo por su cuenta o dicen: ‘No sé por qué estoy tomando esto’, así que si encuentro a alguien y no puedo convencerme de que tiene síntomas de reflujo o tiene una buena razón para estar tomando un IBP, probablemente intente suspenderlo primero y ver, porque los efectos secundarios de eso pueden ser la diarrea», dijo la Dra. Hansel, también profesora asociada de medicina en la Facultad de Medicina y Ciencia de la Clínica Mayo.

Al menos entre el 25% y el 30% de cualquier población de personas está tomando un IBP, que es una de las causas más comunes de gases e hinchazón en el mundo, dijo el Dr. McCallum. «Tenemos un intestino delgado acidificado, y eso aleja a los malos, ya sean los malos ingeridos o los que intentan subir desde el colon a través de la válvula ileocecal. … El intestino delgado tiene que mantener a raya a estos tipos malos, y el ácido es un elemento importante para convertirlo en un país hostil. Si se toma un IBP durante unos meses o quizá años, entonces se ha eliminado realmente una unidad defensiva importante», dijo.

El doctor McCallum sugirió intentar minimizar la pérdida de ácido con algunas estrategias, como acudir a los IBP cada dos días o utilizar antiácidos más débiles (carbonato de calcio, bloqueadores H2). Añadió que beber vinagre de sidra de manzana todos los días puede ayudar a bajar el ácido al intestino delgado. «Ese ha sido un viejo truco por ahí con la medicina alternativa y el mundo homeopático».

Estrategias de tratamiento

Después de abordar los factores de riesgo, los internistas pueden considerar la terapia con antibióticos. «Si tuviera que dar un mensaje a los internistas generales, es que piensen en utilizar antibióticos no absorbibles… al principio del curso», dijo el doctor Di Palma. En una revisión sistemática y un metaanálisis de 10 estudios de pacientes con SIBO, los antibióticos en general fueron más eficaces que el placebo, con una tasa combinada de normalización de las pruebas de aliento del 51,1% frente al 9,8%. La rifaximina fue, con mucho, el antibiótico más estudiado, con una tasa de normalización global de la prueba del aliento del 49,5%, según la revisión, publicada en octubre de 2013 en Alimentary Pharmacology & Therapeutics.

La FDA aprobó la rifaximina en mayo de 2015 para el tratamiento del SII con diarrea, pero el fármaco no está indicado para tratar el SIBO. La rifaximina es muy cara, según los expertos, y la falta de indicación para tratar la SIBO significa que puede ser difícil conseguir cobertura de seguro para los pacientes que no tienen un diagnóstico de SII-D. Aun así, «a veces podemos conseguir asistencia al paciente, a veces podemos conseguir tarjetas de descuento y algunas aseguradoras lo cubren», dijo el doctor Di Palma.

En un pequeño estudio publicado en mayo de 2016 por la revista Southern Medical Journal, su equipo mostró que de 100 pacientes con sospecha de SIBO, el 74,2% informó de una respuesta a un régimen de rifaximina. Aunque el antibiótico es eficaz, los pacientes a veces requieren un nuevo tratamiento. «Cuando usamos el medicamento rifaximina, solemos obtener una respuesta sostenida, pero no es raro que tengamos que volver a tratar entre un año y 18 meses después, con buena respuesta», dijo.

Para ser claros, la relación entre el SII y el SIBO es teórica, especialmente porque los estudios de rifaximina que fueron adecuados para la aprobación de la FDA no analizaron a los participantes para detectar el SIBO, señaló el Dr. Di Palma. «No estamos seguros de por qué este medicamento funciona. … Personalmente, creo que hay un elemento de SIBO en los pacientes con SII, pero la ciencia para ello aún está por llegar», dijo.

En el caso de los pacientes con SII, un punto a recordar es que pueden estar tomando un antiespasmódico intestinal como la diciclomina, que afecta a la motilidad, dijo el Dr. Veloso. «Hay que tener cuidado porque eso ralentiza el intestino delgado. Así que si se trata de SIBO, hay que tener cuidado con eso», dijo. Y los pacientes que tienen SII con estreñimiento, si tienen SIBO con predominio de metano, requieren una estrategia de tratamiento diferente para abordar sus bacterias productoras de metano, señaló el Dr. Veloso. Estos pacientes no responden a la rifaximina sola, pero la adición de neomicina (que tiende a eliminar los bichos formadores de metano) a la rifaximina funciona bien, dijo.

Otros antibióticos utilizados para la SIBO son el metronidazol, la ciprofloxacina, la tetraciclina, la neomicina y el sulfametoxazol/trimetoprima, dijo el Dr. McCallum, que prefiere estos agentes a la rifaximina como terapias de primera línea. «Mis pacientes me llaman con la sorpresa de la etiqueta… así que uso muchas otras cosas en nombre de la realidad», dijo.

Aunque la rifaximina es eficaz, el Dr. Hansel tampoco la utiliza de inmediato debido a su coste. El medicamento no tiene alternativas genéricas y tiene un precio medio de venta al público de más de 2.500 dólares por un frasco de 60 comprimidos, según el sitio web de precios de medicamentos con receta GoodRx. Además, dijo que el metronidazol no suele ser bien tolerado debido al efecto secundario de las náuseas, y que tiene algunos pacientes a los que les ha ido bien con dosis bajas de ciprofloxacina (250 mg dos veces al día durante 10 días). «Lo hacen tres veces al año, y les va bastante bien», dice, aunque desconfía del riesgo de tendinitis con la fluoroquinolona. La doxiciclina es barata y bien tolerada y también podría utilizarse, añadió la doctora Hansel.

Los antibióticos a base de plantas pueden ser prometedores en el futuro, señaló el Dr. Veloso. Un estudio retrospectivo, publicado en la revista Global Advances in Health and Medicine de mayo de 2014, descubrió que el 46% de los pacientes que recibieron preparados comerciales a base de hierbas tuvieron una prueba de aliento de lactulosa de seguimiento negativa a las cuatro semanas, en comparación con el 34% de los usuarios de rifaximina. «Sin embargo, eso es solo un estudio», dijo el Dr. Veloso. «Vamos a hacer un estudio prospectivo, pero basándome en la experiencia, he observado que los pacientes sí responden a los antibióticos a base de plantas».

Además, aunque no es un factor de riesgo importante en la literatura, la exposición previa y prolongada a los antibióticos parece predisponer a los pacientes a desarrollar SIBO, dijo. «Cada vez que damos antibióticos, también cambiamos su microbioma intestinal», dijo el Dr. Veloso. «Tengo pacientes jóvenes que no tienen ninguno de esos factores de riesgo, pero a los que se les administraron medicamentos para el acné durante un año, y luego desarrollaron esto».

Un tratamiento no antibiótico es la manipulación dietética, que puede ayudar a los pacientes con SII en general y a los que tienen SIBO en particular, según un artículo de revisión exhaustiva publicado en marzo de 2017 por Gut and Liver. Es común que los pacientes con SIBO tengan intolerancia a los carbohidratos o sensibilidad a ciertos alimentos, dijo el Dr. Veloso.

Los estudios han demostrado que restringir los oligo, di y monosacáridos fermentables, y los polioles (FODMAP) puede ayudar a reducir los gases y los síntomas asociados, pero la adherencia es un desafío, dijo el Dr. McCallum. Algunos alimentos ricos en FODMAP son ingredientes omnipresentes (ajo, cebolla y trigo, por ejemplo), y muchos son frutas y verduras muy apreciadas, como la sandía, las manzanas, los guisantes y varios tipos de setas. El tamaño de la porción y la madurez cuentan, con cantidades más pequeñas y menos madurez que ocasionalmente hacen que un alimento de alto FODMAP sea un alimento de bajo o moderado FODMAP.

«Como les digo a mis pacientes, sólo alguien que viva en un monasterio podría seguir la dieta baja en FODMAP. Está pensada como una guía» que los pacientes pueden utilizar para determinar sus sensibilidades y luego adaptar su dieta a sus necesidades individuales, dijo. «Lo ideal es tener un dietista en la consulta. La mayoría de la gente no… pero un buen dietista podría pasar una hora con estos pacientes, e idealmente debería hacerlo», dijo el Dr. McCallum.

En general, muchos pacientes con SIBO no se curarán sólo con antibióticos, y el retratamiento se basa en los síntomas, dijo la Dra. Hansel. En su peor caso, un paciente con mala motilidad tuvo que someterse a un tratamiento de siete días de antibióticos cada tres o cuatro semanas.

«El paciente en cierto modo conduce cuando recibe la terapia. Pueden llamar y decir: ‘Tengo los mismos síntomas’, y tú puedes decidir si quieres verlos o simplemente prescribirlos y verlos una vez al año o algo así», dijo. «Creo que una vez que se establece el diagnóstico y todo el mundo se siente cómodo con él, la atención primaria es un lugar perfecto para que sea atendido».