Repensar o SIBO na era do microbioma

O intestino delgado não deve conter demasiados insectos, mas em doentes com crescimento excessivo de bactérias do intestino delgado (SIBO), as bactérias podem ser uma verdadeira dor no intestino. Nos últimos anos, a investigação sobre o microbioma lançou luz sobre o SIBO como uma condição potencialmente relacionada com a síndrome do intestino irritável (SIBO).

Por várias razões, demasiadas bactérias podem acumular-se no intestino delgado dos doentes com SIBO, e esta perturbação da flora normal pode produzir sintomas gastrointestinais (GI) não específicos, tais como inchaço, flatulência, diarreia, e dor abdominal.

Embora as estatísticas sobre a prevalência de SIBO sejam difíceis de obter, as estimativas da proporção de doentes com SIBO que também têm SIBO variam de cerca de 30% a 80%, disseram os especialistas. Por vezes, os doentes com SIBO verão Hazel Veloso, MD, como a sua quarta ou quinta gastroenterologista. Ela disse que eles ficam frequentemente surpreendidos quando ela consegue descobrir os seus sintomas e desenvolver um plano de tratamento em 10 minutos.

” foi antes considerado como muito raro. Em comunhão, a forma como fomos treinados foi que isto é algo raro, como naqueles que tiveram cirurgias que causaram uma síndrome do laço cego ou que têm doenças do tecido conjuntivo como a esclerodermia”, disse a Dra. Veloso, que faz parte da faculdade da divisão de gastroenterologia da Universidade Johns Hopkins em Baltimore. “Estávamos apenas a rotular os pacientes com SII antes, e eles não eram melhores porque havia de facto uma causa subjacente”.

Agora, numa era de investigação microbiológica florescente, os gastroenterologistas e outros médicos começam a tornar-se mais conscientes da SIBO na população em geral e a proporcionar um tratamento eficaz. Mesmo que a condição não possa ser curada, um diagnóstico pode fornecer aos pacientes uma explicação para sintomas crónicos e problemáticos que podem ter sido pouco diagnosticados pelos médicos no passado.

Fazer o diagnóstico

SIBO não é uma doença nova. No entanto, na última década, os médicos reconheceram a relação entre o crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado e diferentes condições, disse Jack A. Di Palma, MD, FACP, professor de medicina e director da divisão de gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Alabama do Sul, em Mobile. “Todos nós pensaríamos na esclerodermia, todos nós pensaríamos nas desordens estruturais da cirurgia, mas não pensaríamos na IBS, medicação, narcóticos, ou pacientes mais velhos”, disse ele.

O intestino delgado tem duas formas fundamentais de manter as bactérias num nível óptimo, motilidade e ácido, pelo que qualquer coisa que as afecte vai promover o crescimento excessivo de bactérias, disse o Dr. Di Palma. Por exemplo, os pacientes com diabetes ou uso de opiáceos crónicos estão em risco acrescido de desenvolver SIBO devido à dismotilidade, e os pacientes mais idosos e os que estão sob inibidores de bomba de protões (PPIs) estão em risco acrescido devido à alteração do pH, de acordo com uma revisão dos cuidados primários publicada no Mayo Clinic Proceedings de Dezembro de 2016.

Felizmente, os médicos provavelmente não estão a curar muito na IBS ou SIBO, disse Richard W. McCallum, MD, FACP, professor e presidente fundador do departamento de medicina no Texas Tech University Health Sciences Center em El Paso. “Mas não estamos a tentar curar aqui”, disse ele. “O nosso objectivo é minimizar os dias maus e tentar maximizar os dias bons, identificando factores de risco, problemas e áreas onde podemos intervir”.

Para diagnosticar SIBO, os médicos têm essencialmente duas opções: medir produtos de fermentação com testes respiratórios ou fornecer terapia empírica, disse o Dr. Di Palma. (Aspirar o jejuno para bactérias é exequível mas mais complicado, e os testes de núcleos para SIBO só estão disponíveis para investigação, disse ele). Enquanto muitos gastroenterologistas defendem a terapia empírica baseada na suspeita clínica, os testes respiratórios têm as suas vantagens. “Sou um fã dos testes respiratórios”, disse o Dr. Di Palma. “Se for positivo, dá-lhe a verve e a iniciativa de voltar a tratar no futuro, caso os sintomas se repitam”.

Dr. Veloso concordou, acrescentando que o tratamento empírico com antibióticos coloca os doentes em risco de desenvolver uma potencial resistência aos medicamentos ou uma infecção por Clostridium difficile. Além disso, os pacientes que testam positivo para bactérias que produzem hidrogénio necessitarão de tratamento diferente daqueles que têm bactérias produtoras de metano, ou ambos, disse ela. “É por isso que somos a favor de fazer os testes de respiração em vez de apenas tratar empiricamente”.

Internistas que desejem fazer testes de respiração na clínica podem usar um kit de envio, mas um número maior pode optar por encaminhar pacientes para um gastroenterologista local que faça testes ou para uma universidade ou hospital com um centro de motilidade, disse a Dra. McCallum, que foi co-autora de um consenso especializado na interpretação de testes de respiração para doenças gastrointestinais, que foi publicado no American Journal of Gastroenterology de Maio de 2017. A declaração de consenso sugere a utilização de testes respiratórios para diagnosticar SIBO, definidos num limiar de mais de 103 unidades formadoras de colónias por mL.

Existem dois métodos principais de testes respiratórios para o diagnóstico de SIBO, um utilizando um desafio com lactulose, o outro com glicose. As doses apropriadas de cada um são de 10 gramas e 75 gramas, respectivamente, a declaração de consenso referida. A sensibilidade e especificidade dos testes respiratórios à lactulose no diagnóstico da SIBO variam de 31% a 68% e de 44% a 100%, respectivamente, e a sensibilidade e especificidade dos testes respiratórios à glicose variam de 20% a 93% e de 30% a 86%, respectivamente, de acordo com uma revisão sistemática e uma meta-análise publicada na revista Digestive Diseases and Sciences de Junho de 2008.

As preferências dos testes variam entre os médicos. Na Johns Hopkins, o Dr. Veloso utiliza mais frequentemente os testes do hálito à lactulose porque “Pode obter falsos positivos com os testes do hálito à glucose”. Na Mayo Clinic em Rochester, Minn., a gastroenterologista Stephanie Hansel, MD, prefere utilizar testes de glucose no ar expirado na maioria dos pacientes, reservando os testes de lactulose no ar expirado para aqueles com diabetes. Os aspirados Jejunal podem ser difíceis de obter, mas um aspirado duodenal é alcançável e pode substituir os testes respiratórios se um paciente precisar de uma endoscopia superior por alguma razão, como por exemplo, suspeita de doença celíaca, disse ela.

Após a realização de um diagnóstico, tente eliminar os factores de risco conforme for possível, recomendou o Dr. Hansel, que foi co-autor da revisão dos cuidados primários de 2016 na SIBO. Um exemplo pode ser a minimização ou descontinuação dos PPIs, embora a prova de apoio para a sua minimização ou descontinuação seja de baixa qualidade em geral, disse ela.

“Há muitas pessoas que começaram a tomar por conta própria ou dizem, ‘Não sei porque estou nisto’, por isso se encontrar alguém e não me conseguir convencer de que tem sintomas de refluxo ou tem uma boa razão para estar num PPI, provavelmente vou tentar descontinuar isso primeiro e ver, porque os efeitos secundários disso podem ser diarreia”, disse o Dr. Hansel, também professor associado de medicina na Faculdade de Medicina e Ciência da Clínica Mayo.

Em pelo menos 25% a 30% de uma dada população de pessoas está sob PPI, o que é uma das causas mais comuns de gás e inchaço no mundo, disse o Dr. McCallum. “Temos um intestino delgado acidificado, e que afasta os maus – ou ingeriu os maus ou alguns que estão a tentar sair do cólon através da válvula ileocecal. … O intestino delgado tem de manter estes vilões à distância, e o ácido é um factor importante para o tornar um país hostil. Se se for para um PPI durante alguns meses, ou talvez anos, então, realmente retirou uma grande unidade defensiva”, disse ele.

Dr. McCallum sugeriu tentar minimizar a perda de ácido com algumas estratégias, tais como ir aos PPIs dia sim dia não ou usar antiácidos mais fracos (carbonato de cálcio, bloqueadores de H2). Acrescentou que beber vinagre de cidra de maçã todos os dias pode ajudar a trazer ácido para o intestino delgado. “Esse tem sido um velho truque com a medicina alternativa e o mundo homeopático”.

Estratégias de tratamento

Após abordar os factores de risco, os internistas podem considerar a terapia antibiótica. “Se eu tivesse de dar uma mensagem aos internistas em geral, era para pensar em usar antibióticos não absorvíveis … no início do curso”, disse o Dr. Di Palma. Numa revisão sistemática e meta-análise de 10 estudos de doentes com SIBO, os antibióticos em geral foram mais eficazes do que placebo, com uma taxa combinada de normalização do teste respiratório de 51,1% em comparação com 9,8%. O Rifaximin foi de longe o antibiótico mais estudado, com uma taxa global de normalização do teste respiratório de 49,5%, de acordo com a revisão, publicada na revista Alimentary Pharmacology & Therapeutics.

A FDA aprovou rifaximin em Maio de 2015 para o tratamento da SIBO com diarreia, mas o medicamento não está indicado para tratar a SIBO. A rifaximina é muito cara, dizem os especialistas, e a falta de indicação para tratar a SIBO significa que pode ser difícil obter cobertura de seguro para os pacientes que não têm um diagnóstico de SIBO-D. Ainda assim, “às vezes podemos obter assistência aos pacientes, às vezes podemos obter cartões de desconto, e algumas seguradoras irão cobri-lo”, disse o Dr. Di Palma.

Num pequeno estudo publicado em Maio de 2016 pelo Southern Medical Journal, a sua equipa mostrou que de 100 pacientes com suspeita de SIBO, 74,2% reportaram uma resposta a um regime de rifaximin. Embora o antibiótico seja eficaz, os doentes necessitam por vezes de um novo tratamento. “Quando usamos o medicamento rifaximin, normalmente obtemos uma resposta sustentada, mas não é raro termos de voltar a tratar um ano a 18 meses depois, com uma boa resposta”, disse ele.

Para ser claro, a ligação entre a SIBO e a SIBO é teórica, especialmente porque os estudos da rifaximina que foram adequados para aprovação da FDA não testaram os participantes para a SIBO, observou o Dr. Di Palma. “Não temos a certeza de porque é que este medicamento funciona. … Eu pessoalmente acredito que existe um elemento da SIBO nos doentes com SIBO, mas a ciência para isso ainda está para vir”, disse ele.

Com pacientes com SIBO, um ponto a lembrar é que eles podem estar num estômago antiespasmódico como a diciclomina, o que afecta a motilidade, disse o Dr. Veloso. “É preciso ter cuidado porque isso abranda o intestino delgado. Por isso, se é SIBO, deve realmente ter cuidado com isso”, disse ela. E os pacientes que têm SIBO com obstipação, se tiverem SIBO com predominância de metano, necessitam de uma estratégia de tratamento diferente para lidar com as suas bactérias produtoras de metano, observou a Dra. Veloso. Estes pacientes não respondem apenas à rifaximina, mas a adição de neomicina (que tende a matar os insectos produtores de metano) à rifaximina funciona bem, disse ela.

Outros antibióticos utilizados para SIBO incluem metronidazol, ciprofloxacina, tetraciclina, neomicina, e sulfametoxazol/trimetoprim, disse a Dra. McCallum, que prefere estes agentes à rifaximina como terapias de primeira linha. “Os meus pacientes chamam-me com choque adesivo … por isso uso muitas outras coisas em nome da realidade”, disse ele.

Embora a rifaximina seja eficaz, o Dr. Hansel também não a utiliza de imediato devido ao custo. O medicamento não tem alternativas genéricas e um preço médio de retalho superior a 2.500 dólares por um frasco de 60 comprimidos, de acordo com o site de preços de prescrição GoodRx. Além disso, ela disse que o metronidazol não é normalmente bem tolerado devido ao efeito secundário das náuseas, e tem alguns pacientes que se saíram bem com ciprofloxacina de baixa dose (250 mg duas vezes por dia durante 10 dias). “Fazem-no três vezes por ano, e dão-se bastante bem com ele”, disse ela, embora desconfie do risco de tendinite com a fluoroquinolona. A doxiciclina é barata e bem tolerada e também poderia ser utilizada, acrescentou o Dr. Hansel.

Os antibióticos de ervas podem ser promissores no futuro, observou o Dr. Veloso. Um estudo retrospectivo, publicado no Global Advances in Health and Medicine de Maio de 2014, concluiu que 46% dos pacientes que receberam preparações herbais comerciais tiveram um teste respiratório de lactulose negativo às quatro semanas, em comparação com 34% dos utilizadores de rifaximin. “No entanto, este é apenas um estudo”, disse o Dr. Veloso. “Vamos fazer um estudo prospectivo, mas com base na experiência, tenho notado que os pacientes respondem efectivamente aos antibióticos à base de ervas”.

Além disso, embora não seja um factor de risco importante na literatura, a exposição prévia prolongada a antibióticos parece predispor os pacientes ao desenvolvimento de SIBO, disse ela. “Cada vez que damos antibióticos, também mudamos o seu microbioma intestinal”, disse a Dra. Veloso. “Tenho pacientes jovens que não têm nenhum desses factores de risco mas que foram medicados para a acne durante um ano, e depois desenvolveram isto”.

Um tratamento não antibiótico é a manipulação dietética, que pode ajudar os pacientes com SIBO em geral e aqueles com SIBO em particular, de acordo com um artigo de revisão abrangente publicado em Março de 2017 por Gut and Liver. É comum que os doentes com SIBO tenham intolerância aos hidratos de carbono ou sensibilidades a certos alimentos, disse o Dr. Veloso.

Estudos demonstraram que a restrição de oligo-, di-, e monossacarídeos fermentáveis, e polióis (FODMAPs) pode ajudar a reduzir os gases e sintomas associados, mas a adesão é um desafio, disse o Dr. McCallum. Alguns alimentos de FODMAP são ingredientes omnipresentes (alho, cebola e trigo, por exemplo), e muitos são frutos e vegetais adorados, tais como melancia, maçãs, ervilhas, e vários tipos de cogumelos. O tamanho das porções e a maturação contam, com quantidades menores e menos maturação, tornando ocasionalmente um alimento de FODMAP elevado num alimento de FODMAP baixo ou moderado.

“Como digo aos meus pacientes, apenas alguém que vive num mosteiro poderia permanecer na dieta de FODMAP baixo. É para ser um guia” que os pacientes podem utilizar para determinar a sua sensibilidade e depois adaptar a sua dieta às suas necessidades individuais, disse ele. “Idealmente, tem um dietista no seu consultório. A maioria das pessoas não … mas um bom dietista poderia passar uma hora com estes pacientes, e o ideal seria que o fizessem”, disse o Dr. McCallum.

Overall, muitos pacientes com SIBO não serão curados apenas com antibióticos, e o novo tratamento baseia-se em sintomas, disse o Dr. Hansel. No seu pior caso, uma paciente com fraca mobilidade teve de ter um curso de antibióticos de sete dias a cada três ou quatro semanas.

“O paciente conduz quando recebe a terapia. Podem telefonar e dizer, ‘Tenho os mesmos sintomas’, e podem decidir se querem ou não vê-los ou apenas receitar e vê-los uma vez por ano ou algo do género”, disse ela. “Penso que uma vez estabelecido o diagnóstico e todos se sentem à vontade com ele, os cuidados primários são o local perfeito para que sejam tratados”.