Repenser le SIBO à l’ère du microbiome

L’intestin grêle n’est pas censé contenir trop de bestioles, mais chez les patients atteints de prolifération bactérienne de l’intestin grêle (SIBO), les bactéries peuvent être une véritable plaie. Ces dernières années, la recherche sur le microbiome a mis en lumière le SIBO en tant qu’affection potentiellement liée au syndrome du côlon irritable (SCI).

Pour diverses raisons, trop de bactéries peuvent s’accumuler dans l’intestin grêle des patients atteints de SIBO, et cette perturbation de la flore normale peut produire des symptômes gastro-intestinaux (GI) non spécifiques trop courants, tels que des ballonnements, des flatulences, des diarrhées et des douleurs abdominales.

Bien que les statistiques sur la prévalence du SIBO soient difficiles à trouver, les estimations de la proportion de patients atteints du SII qui ont également un SIBO vont d’environ 30 % à 80 %, selon les experts. Parfois, les patients atteints du SII consultent Hazel Veloso, MD, comme leur quatrième ou cinquième gastro-entérologue. Elle a dit qu’ils sont souvent surpris quand elle peut comprendre leurs symptômes et élaborer un plan de traitement en 10 minutes.

 » était considéré comme très rare auparavant. En fellowship, la façon dont nous étions formés était que c’est quelque chose de rare, comme chez ceux qui ont subi des chirurgies causant un syndrome de boucle aveugle ou qui ont une maladie du tissu conjonctif comme la sclérodermie « , a déclaré le Dr Veloso, qui fait partie de la faculté de la division de gastroentérologie de l’Université Johns Hopkins à Baltimore. « Avant, nous ne faisions qu’étiqueter les patients avec le SII, et ils n’allaient pas mieux car il y avait en fait une cause sous-jacente. »

Maintenant, à une époque où la recherche sur le microbiome est en plein essor, les gastroentérologues et d’autres médecins commencent à être plus conscients du SIBO dans la population générale et à fournir un traitement efficace. Même si la maladie ne peut pas être guérie, un diagnostic peut fournir aux patients une explication pour des symptômes chroniques et gênants qui ont peut-être été négligés par les médecins dans le passé.

Faire le diagnostic

L’ISBO n’est pas une maladie nouvelle. Cependant, au cours de la dernière décennie, les médecins ont fini par reconnaître la relation entre la surcroissance bactérienne dans l’intestin grêle et différentes conditions, a déclaré Jack A. Di Palma, MD, FACP, professeur de médecine et directeur de la division de gastroentérologie à l’University of South Alabama College of Medicine à Mobile. « Nous penserions tous à la sclérodermie, nous penserions tous aux troubles structurels dus à la chirurgie, mais nous ne penserions pas au SII, aux médicaments, aux narcotiques ou aux patients plus âgés », a-t-il déclaré.

L’intestin grêle a deux moyens clés pour maintenir les bactéries à un niveau optimal, la motilité et l’acide, donc tout ce qui les affecte va favoriser la prolifération bactérienne, a déclaré le Dr Di Palma. Par exemple, les patients atteints de diabète ou d’utilisation chronique d’opioïdes ont un risque accru de développer le SIBO en raison de la dysmotilité, et les patients plus âgés et ceux qui prennent des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ont un risque accru en raison de l’altération du pH, selon une revue de soins primaires publiée dans les Mayo Clinic Proceedings de décembre 2016.

Malheureusement, les médecins ne guérissent probablement pas grand-chose dans le SII ou le SIBO, a déclaré Richard W. McCallum, MD, FACP, professeur et président fondateur du département de médecine du Texas Tech University Health Sciences Center à El Paso. « Mais nous ne visons pas la guérison ici », a-t-il ajouté. « Nous visons à minimiser les mauvais jours et à essayer de maximiser les bons jours en identifiant les facteurs de risque, les problèmes et les domaines dans lesquels nous pouvons intervenir. »

Pour diagnostiquer le SIBO, les médecins ont essentiellement deux options : mesurer les produits de la fermentation avec des tests respiratoires ou fournir un traitement empirique, a déclaré le Dr Di Palma. (L’aspiration du jéjunum à la recherche de bactéries est faisable mais plus encombrante, et les tests de noyaux pour le SIBO ne sont disponibles que pour la recherche, a-t-il dit). Alors que de nombreux gastro-entérologues préconisent un traitement empirique basé sur la suspicion clinique, l’analyse de l’haleine a ses avantages. « Je suis un fan des tests respiratoires », a déclaré le Dr Di Palma. « S’il est positif, il vous donne la verve et l’initiative de retraiter à l’avenir si les symptômes réapparaissent. »

Le Dr Veloso est d’accord, ajoutant que le traitement empirique par antibiotiques expose les patients au risque de développer une résistance potentielle aux médicaments ou une infection à Clostridium difficile. En outre, les patients dont le test est positif pour les bactéries produisant de l’hydrogène nécessiteront un traitement différent de ceux qui ont des bactéries produisant du méthane, ou les deux, a-t-elle dit. « C’est pourquoi nous sommes partisans de faire des tests respiratoires plutôt que de se contenter d’un traitement empirique ».

Les internes qui souhaitent effectuer des tests respiratoires en clinique peuvent utiliser un kit d’envoi, mais un plus grand nombre d’entre eux peuvent choisir d’orienter les patients vers un gastroentérologue local qui effectue des tests ou vers une université ou un hôpital disposant d’un centre de motilité, a déclaré le Dr McCallum, qui a coécrit un consensus d’experts sur l’interprétation des tests respiratoires pour les troubles gastro-intestinaux, publié dans l’American Journal of Gastroenterology de mai 2017. La déclaration de consensus suggère d’utiliser les tests respiratoires pour diagnostiquer le SIBO, défini à un seuil supérieur à 103 unités formant des colonies par mL.

Il existe deux principales méthodes d’analyse de l’haleine pour le diagnostic du SIBO, l’une utilisant un défi au lactulose, l’autre au glucose. Les doses appropriées de chacun sont respectivement de 10 grammes et de 75 grammes, indique le communiqué de consensus. La sensibilité et la spécificité de l’analyse de l’haleine au lactulose dans le diagnostic du SIBO varient respectivement de 31% à 68% et de 44% à 100%, et la sensibilité et la spécificité de l’analyse de l’haleine au glucose varient respectivement de 20% à 93% et de 30% à 86%, selon une revue systématique et une méta-analyse publiées dans la revue Digestive Diseases and Sciences de juin 2008.

Les préférences en matière de test varient selon les médecins. À Johns Hopkins, le Dr Veloso utilise plus souvent l’alcootest au lactulose, car « on peut obtenir de faux positifs avec l’alcootest au glucose. » À la Mayo Clinic de Rochester (Minnesota), la gastroentérologue Stephanie Hansel, MD, préfère utiliser l’alcootest au glucose chez la plupart des patients, réservant l’alcootest au lactulose aux diabétiques. Les aspirats jéjunaux peuvent être difficiles à obtenir, mais un aspirat duodénal est atteignable et peut remplacer l’alcootest si un patient a besoin d’une endoscopie supérieure pour une raison quelconque, comme une suspicion de maladie cœliaque, a-t-elle dit.

Une fois le diagnostic posé, essayez d’éliminer les facteurs de risque dans la mesure de vos possibilités, a recommandé le Dr Hansel, qui a coécrit la revue de soins primaires de 2016 sur le SIBO. Un exemple pourrait être de minimiser ou d’arrêter les IPP, bien que les preuves à l’appui de la minimisation ou de l’arrêt de ces médicaments soient globalement de faible qualité, a-t-elle dit.

« Il y a beaucoup de personnes qui ont commencé à en prendre d’elles-mêmes ou qui disent : « Je ne sais pas pourquoi je prends ça », alors si je trouve quelqu’un et que je n’arrive pas à me convaincre qu’il a des symptômes de reflux ou qu’il a une bonne raison de prendre un IPP, j’essaierai probablement de l’arrêter d’abord et de voir, parce que les effets secondaires de cela peuvent être la diarrhée », a déclaré le Dr Hansel, également professeur associé de médecine au Mayo Clinic College of Medicine and Science.

Au moins 25 à 30% d’une population donnée de personnes prennent un IPP, qui est l’une des causes les plus courantes de gaz et de ballonnements dans le monde, a déclaré le Dr McCallum. « L’intestin grêle est acidifié, ce qui éloigne les mauvais éléments, qu’ils soient ingérés ou qu’ils tentent de remonter du côlon par la valve iléocæcale. … L’intestin grêle doit tenir ces méchants à distance, et l’acide joue un rôle majeur pour en faire un pays hostile. Si vous allez sur un IPP pendant quelques mois ou peut-être des années, alors vous avez vraiment pris une unité défensive majeure « , a-t-il déclaré.

Le Dr McCallum a suggéré d’essayer de minimiser la perte d’acide avec quelques stratégies, comme aller aux IPP tous les deux jours ou utiliser des antiacides plus faibles (carbonate de calcium, bloqueurs H2). Il a ajouté que boire du vinaigre de cidre de pomme tous les jours peut aider à faire descendre l’acide dans l’intestin grêle. « Cela a été une vieille astuce là-bas avec la médecine alternative et le monde homéopathique ».

Stratégies de traitement

Après avoir traité les facteurs de risque, les internistes peuvent envisager une antibiothérapie. « Si je devais donner un message aux internistes généralistes, c’est de penser à utiliser des antibiotiques non absorbables… au début du parcours », a déclaré le Dr Di Palma. Dans une revue systématique et une méta-analyse de 10 études portant sur des patients atteints de SIBO, les antibiotiques en général se sont avérés plus efficaces que le placebo, avec un taux de normalisation combiné des tests respiratoires de 51,1 % contre 9,8 %. La rifaximine était de loin l’antibiotique le plus étudié, avec un taux global de normalisation des tests respiratoires de 49,5 %, selon l’examen, publié dans la revue Alimentary Pharmacology & Therapeutics d’octobre 2013.

La FDA a approuvé la rifaximine en mai 2015 pour le traitement du SII avec diarrhée, mais le médicament n’est pas indiqué pour traiter le SIBO. La rifaximine est très chère, selon les experts, et l’absence d’indication pour traiter le SIBO signifie qu’il peut être difficile d’obtenir une couverture d’assurance pour les patients qui n’ont pas de diagnostic de SII-D. Pourtant, « nous pouvons parfois obtenir une assistance aux patients, nous pouvons parfois obtenir des cartes de réduction, et certains assureurs le couvrent », a déclaré le Dr Di Palma.

Dans une petite étude publiée en mai 2016 par le Southern Medical Journal, son équipe a montré que sur 100 patients suspectés de SIBO, 74,2% ont rapporté une réponse à un régime de rifaximine. Si l’antibiotique est efficace, les patients ont parfois besoin d’un nouveau traitement. « Lorsque nous utilisons le médicament rifaximine, nous obtenons généralement une réponse soutenue, mais il n’est pas rare que nous devions retraiter un an à 18 mois plus tard, avec une bonne réponse », a-t-il déclaré.

Pour être clair, le lien entre le SII et le SIBO est théorique, d’autant plus que les études sur la rifaximine qui étaient adéquates pour l’approbation de la FDA n’ont pas testé les participants pour le SIBO, a noté le Dr Di Palma. « Nous ne sommes pas sûrs de la raison pour laquelle ce médicament fonctionne. (…) Je crois personnellement qu’il y a un élément de SIBO chez les patients du SII, mais la science pour cela est encore à venir « , a-t-il dit.

Avec les patients atteints du SII, un point à retenir est qu’ils peuvent prendre un antispasmodique intestinal comme la dicyclomine, qui affecte la motilité, a déclaré le Dr Veloso. « Il faut être prudent car cela ralentit l’intestin grêle. S’il s’agit d’un SIBO, il faut donc s’en méfier », a-t-elle ajouté. Les patients souffrant de SCI avec constipation, s’ils ont un SIBO à prédominance de méthane, ont besoin d’une stratégie de traitement différente pour s’attaquer à leurs bactéries productrices de méthane, a noté le Dr Veloso. Ces patients ne répondent pas à la rifaximine seule, mais l’ajout de néomycine (qui a tendance à tuer les microbes producteurs de méthane) à la rifaximine fonctionne bien, a-t-elle dit.

Les autres antibiotiques utilisés pour le SIBO comprennent le métronidazole, la ciprofloxacine, la tétracycline, la néomycine et le sulfaméthoxazole/triméthoprime, a déclaré le Dr McCallum, qui préfère ces agents à la rifaximine comme traitements de première intention.  » Mes patients m’appellent avec le choc des autocollants … alors j’utilise beaucoup d’autres choses au nom de la réalité « , a-t-il dit.

Bien que la rifaximine soit efficace, le Dr Hansel ne l’utilise pas non plus tout de suite en raison de son coût. Le médicament n’a pas d’alternatives génériques et un prix de détail moyen de plus de 2 500 $ pour une bouteille de 60 comprimés, selon le site Web de tarification des médicaments sur ordonnance GoodRx. En outre, le métronidazole n’est généralement pas bien toléré en raison de l’effet secondaire des nausées. Elle a des patients qui s’en sortent bien avec de la ciprofloxacine à faible dose (250 mg deux fois par jour pendant 10 jours). « Ils le font trois fois par an, et ils s’en sortent très bien », dit-elle, bien qu’elle se méfie du risque de tendinite avec la fluoroquinolone. La doxycycline, bon marché et bien tolérée, pourrait également être utilisée, a ajouté le Dr Hansel.

Les antibiotiques à base de plantes pourraient être prometteurs à l’avenir, a noté le Dr Veloso. Une étude rétrospective, publiée dans le Global Advances in Health and Medicine de mai 2014, a révélé que 46% des patients ayant reçu des préparations commerciales à base de plantes avaient un test respiratoire au lactulose de suivi négatif à quatre semaines, contre 34% des utilisateurs de rifaximine. « Ce n’est qu’une étude, cependant », a déclaré le Dr Veloso. « Nous allons faire une étude prospective, mais d’après mon expérience, j’ai remarqué que les patients répondent bien aux antibiotiques à base de plantes. »

En outre, bien que ce ne soit pas un facteur de risque majeur dans la littérature, une exposition préalable prolongée aux antibiotiques semble prédisposer les patients à développer le SIBO, a-t-elle dit. « Chaque fois que nous donnons des antibiotiques, nous modifions également leur microbiome intestinal », a déclaré le Dr Veloso. « J’ai de jeunes patients qui n’ont aucun de ces facteurs de risque mais qui ont été mis sous médicaments pour l’acné pendant un an, et qui ont ensuite développé cela. »

Un traitement non antibiotique est la manipulation diététique, qui peut aider les patients atteints de SII en général et ceux atteints de SIBO en particulier, selon un article de synthèse complet publié en mars 2017 par Gut and Liver. Il est fréquent que les patients atteints de SIBO présentent une intolérance aux glucides ou des sensibilités à certains aliments, a déclaré le Dr Veloso.

Des études ont montré que la restriction des oligo-, di- et monosaccharides et polyols fermentescibles (FODMAPs) peut aider à réduire les gaz et les symptômes associés, mais l’adhésion est un défi, a déclaré le Dr McCallum. Certains aliments riches en FODMAP sont des ingrédients omniprésents (l’ail, les oignons et le blé, par exemple), et beaucoup sont des fruits et des légumes bien aimés, comme la pastèque, les pommes, les pois et plusieurs types de champignons. La taille des portions et le degré de maturité comptent, de plus petites quantités et un degré de maturité moindre faisant occasionnellement d’un aliment à teneur élevée en FODMAP un aliment à teneur faible ou modérée en FODMAP.

« Comme je le dis à mes patients, seule une personne vivant dans un monastère pourrait rester sur le régime pauvre en FODMAP. C’est censé être un guide » que les patients peuvent utiliser pour déterminer leurs sensibilités et ensuite adapter leur régime à leurs besoins individuels, a-t-il dit. « Idéalement, vous avez un diététicien dans votre cabinet. La plupart des gens ne le font pas… mais un bon diététicien pourrait passer une heure avec ces patients, et idéalement, il devrait le faire « , a déclaré le Dr McCallum.

Dans l’ensemble, de nombreux patients atteints de SIBO ne seront pas guéris par les antibiotiques seuls, et le retraitement est basé sur les symptômes, a déclaré le Dr Hansel. Dans son pire cas, un patient présentant une mauvaise motilité a dû suivre un traitement antibiotique de sept jours toutes les trois ou quatre semaines.

« Le patient conduit en quelque sorte quand il reçoit la thérapie. Ils peuvent appeler et dire ‘J’ai les mêmes symptômes’, et vous pouvez décider si vous voulez les voir ou simplement prescrire et les voir une fois par an ou quelque chose comme ça », a-t-elle déclaré. « Je pense qu’une fois que le diagnostic est établi et que tout le monde est à l’aise avec lui, les soins primaires sont un endroit parfait pour qu’il soit pris en charge. »