Ureteral Calculi
Renal colic from a ureteral stone is the most frequent reason for a patient to present to a physician for acute treatment of nephrolithiasis. Bij de presentatie zal gewoonlijk een radiografisch onderzoek worden verricht, dat kan bestaan uit een intraveneus pyelogram (ook bekend als intraveneus urogram) of een echografisch onderzoek; veel centra hebben deze vervangen door de geprefereerde spiraalvormige computertomografie, die sneller is en een grotere resolutie biedt. Bij patiënten met een bekende voorgeschiedenis van stenen waarvan de anatomie van nier en ureter bekend is, kan een blaasfilm van de ureter voldoende zijn om een nieuwe steen vast te stellen.
De grootte van de ureterale calculus is een belangrijke factor bij het bepalen van de noodzaak tot ingrijpen. In het verleden werden ureterstenen van 4 mm of kleiner geobserveerd, in afwachting van hun spontane passage. Recente gegevens suggereren echter dat zowel de grootte als de locatie van invloed zijn op de waarschijnlijkheid van spontane passage.25 In een retrospectief onderzoek bij 378 patiënten met ureterstenen bleek dat in totaal 60% van de stenen passeerde zonder dat interventie nodig was. Opvallend is dat hoe proximaaler de steen is, des te lager het doorgangspercentage. Zo passeerde een steen van 4 mm slechts in 20% van de gevallen spontaan als deze zich in de proximale urineleider bevond, terwijl een steen van dezelfde grootte in de distale urineleider in 55% van de gevallen spontaan passeerde.25 Momenteel ondergaan patiënten met stenen van 4 mm of kleiner, zelfs met de beschikbare nieuwe technologie, zelden een ingreep vanwege de uitstekende kans op spontane passage. Verbeteringen in de technologie hebben echter de indicaties voor interventie veranderd voor patiënten met iets grotere stenen die in het verleden verwachtingsvol werden geobserveerd.
Wanneer interventie noodzakelijk wordt geacht, is de plaats van de steen in de urineleider een belangrijke overweging die van invloed is op de keuze van de te gebruiken methode (afb. 36-2). Ongeveer 70% tot 80% van de proximale ureterstenen (boven de iliacale vaten) kunnen met succes worden behandeld met extracorporale SWL. Hoewel er geen grote prospectieve, gerandomiseerde onderzoeken zijn die SWL met andere verwijderingsmethoden vergelijken, is SWL een redelijke keuze voor de eerste behandeling van proximale ureterstenen vanwege de veiligheid, het niet-invasieve karakter en de waargenomen hoge succespercentages. Complicaties bij SWL voor proximale ureterstenen zijn vaak het gevolg van steenmanipulatie vóór de behandeling, en plaatsing van een ureterale stent verhoogt de doeltreffendheid van de behandeling niet. Bij ureterale calculi groter dan 1,5 cm, urosepsis of volledige ureterale obstructie is de plaatsing van een ureterale stent of nefrostomiebuis echter vaak noodzakelijk. Als SWL alleen niet succesvol is, zijn retrograde benaderingen geïndiceerd. Als de steen dan nog niet kan worden verwijderd, kan een antegrade (percutane) benadering worden geprobeerd. PCNL is een zeer effectieve, maar veel invasievere optie voor het verwijderen van een proximale ureterale steen.
De optimale behandeling van distale ureterale stenen is ook controversieel, voornamelijk vanwege het ontbreken van prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studies waarin SWL en ureteroscopie worden vergeleken. SWL en endoscopische lithotripsie zijn beide aanvaardbare behandelingen van distale ureterstenen. SWL vereist veel meer herhaalde behandelingen dan endoscopische lithotripsie, maar de laatste is invasiever en kan soms leiden tot ureterale strictuurvorming.
SWL-behandeling van stenen in de distale ureter is technisch moeilijker dan van stenen in het nierbekken of in de kelken. Daarom gebruiken sommige urologen nog steeds ureteroscopie om de steen retrograde in het nierbekken te manipuleren en vervolgens over te gaan tot SWL (aangeduid als “push-bang”). De gegevens wijzen er echter op dat deze meer invasieve techniek geen aanzienlijk hoger percentage steenvrije patiënten oplevert dan SWL alleen.26
Net als bij nierstenen is de vergelijkende effectiviteit van de verschillende benaderingen voor de behandeling van ureterale calculi moeilijk te beoordelen. Waarschijnlijk zal de keuze van de behandeling worden gebaseerd op de beschikbaarheid van en de ervaring met de verschillende methoden. Evenzo hangt de keuze van de ureteroscopische techniek vaak af van de beschikbaarheid van de apparatuur en de ervaring van de uroloog. Indien deze beschikbaar is, kan de gepulseerde kleurstoflaser worden gebruikt voor de fragmentatie van de meeste ureterale calculi. Ultrasone lithotripsie kan echter doeltreffender zijn voor de behandeling van een calciumoxalaat-monohydraatsteen groter dan 1 cm. Kleine durile stenen kunnen het best worden behandeld door ze vast te pakken met een tang of een mandje, gevolgd door extractie. De behandeling van cystinestenen kan gemakkelijker worden uitgevoerd door middel van elektrohydraulische lithotripsie of holmiumlaser dan door coaten met kleurstof en fragmentatie met de gepulseerde kleurstoflaser.27
De behandeling van zuigelingen, zwangere vrouwen of personen met extreme obesitas verdient speciale aandacht. Minimale invasiviteit en blootstelling aan straling zijn vooral belangrijk bij pediatrische en obstetrische patiënten, en conservatieve behandeling is verstandig. SWL, bij voorkeur met echolokalisatie, kan bij zuigelingen worden gebruikt. Ureteroscopische technieken zijn een andere behandelingsmogelijkheid. Niettemin kunnen zwangere patiënten met symptomatische ureterstenen een dringende behandeling vereisen vanwege het verhoogde risico voor de foetus van systemische infectie bij de moeder of vroegtijdige bevalling. De kans op ernstige complicaties en de technische moeilijkheden bij de behandeling van baby’s en zwangere vrouwen vereisen zorg door alleen de meest ervaren endourologen. Hoewel de endoscopische behandeling van distale calculi bij zwangere vrouwen onder plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd, is de meest voorzichtige aanpak het inbrengen van een verblijfsstent en de patiënt de gelegenheid geven de zwangerschap te voltooien. Extreme zwaarlijvigheid daarentegen kan de SWL-lokalisatie en het vermogen van de schokgolf om de calcus te bereiken, belemmeren; daarom verdienen ureteroscopische methoden in deze setting de voorkeur.28