Harnleitersteine
Die Nierenkolik durch einen Harnleiterstein ist der häufigste Grund für die Vorstellung eines Patienten beim Arzt zur akuten Behandlung einer Nephrolithiasis. Zum Zeitpunkt der Vorstellung wird in der Regel eine Röntgenuntersuchung durchgeführt, die aus einem intravenösen Pyelogramm (auch als intravenöses Urogramm bekannt) oder einer Ultraschalluntersuchung bestehen kann; viele Zentren haben diese durch die bevorzugte Spiral-Computertomographie ersetzt, die schneller ist und eine bessere Auflösung bietet. Bei Patienten mit einer bekannten Vorgeschichte von Steinen, deren Nieren- und Harnleiteranatomie bekannt ist, kann ein Nieren-Harnleiter-Blasenfilm ausreichen, um einen neuen Stein zu identifizieren.
Die Größe des Harnleitersteins ist ein wichtiger Faktor bei der Bestimmung der Notwendigkeit eines Eingriffs. In der Vergangenheit wurden Harnleitersteine mit einer Größe von 4 mm oder kleiner beobachtet, in der Erwartung, dass sie spontan abgehen. Neuere Daten deuten jedoch darauf hin, dass sowohl die Größe als auch die Lage die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Passage beeinflussen.25 In einer retrospektiven Studie an 378 Patienten mit Harnleitersteinen passierten insgesamt 60 % der Steine, ohne dass ein Eingriff erforderlich war. Bemerkenswert ist, dass die Passagerate umso geringer ist, je weiter proximal der Stein liegt. Ein 4-mm-Stein wurde beispielsweise nur in 20 % der Fälle spontan passierbar, wenn er sich im proximalen Ureter befand, während ein Stein derselben Größe im distalen Ureter in 55 % der Fälle spontan passierbar war.25 Gegenwärtig werden Patienten mit Steinen von 4 mm oder weniger auch mit der neuen verfügbaren Technologie nur selten operiert, da die Chancen für eine spontane Passage hervorragend sind. Allerdings haben Verbesserungen in der Technologie die Indikationen für einen Eingriff bei Patienten mit etwas größeren Steinen verändert, die in der Vergangenheit erwartungsvoll beobachtet wurden.
Wenn ein Eingriff für notwendig erachtet wird, ist die Lage des Steins innerhalb des Harnleiters eine wichtige Überlegung, die die Auswahl der anzuwendenden Methode beeinflusst (Abb. 36-2). Etwa 70 % bis 80 % der proximalen Harnleitersteine (oberhalb der Iliakalgefäße) können erfolgreich mit extrakorporaler SWL behandelt werden. Obwohl es keine großen prospektiven, randomisierten Studien gibt, die die SWL mit anderen Entfernungsmethoden vergleichen, ist die SWL aufgrund der Sicherheit, der Nichtinvasivität und der beobachteten hohen Erfolgsraten eine vernünftige Wahl für die Erstbehandlung von proximalen Harnleitersteinen. Komplikationen bei der SWL von proximalen Harnleitersteinen resultieren häufig aus der Steinmanipulation vor der Behandlung, und die Platzierung eines Ureterstents erhöht die Wirksamkeit der Behandlung nicht. Bei Harnleitersteinen, die größer als 1,5 cm sind, bei Urosepsis oder kompletter Harnleiterobstruktion ist die Platzierung eines Ureterstents oder einer Nephrostomiekanüle jedoch oft notwendig. Wenn die SWL allein nicht erfolgreich ist, sind retrograde Zugänge indiziert. Wenn der Stein immer noch nicht entfernt werden kann, kann ein antegrader (perkutaner) Zugang versucht werden. Die PCNL ist eine hocheffektive, aber wesentlich invasivere Option zur Entfernung eines proximalen Harnleitersteins.
Die optimale Behandlung von distalen Harnleitersteinen ist ebenfalls umstritten, vor allem weil es keine prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien gibt, die SWL und Ureteroskopie vergleichen. Sowohl die SWL als auch die endoskopische Lithotripsie sind akzeptable Behandlungen von distalen Harnleitersteinen. Die SWL erfordert viel mehr wiederholte Behandlungen als die endoskopische Lithotripsie, aber letztere ist invasiver und kann gelegentlich zur Bildung von Harnleiterstrikturen führen.
Die SWL-Behandlung von Steinen im distalen Harnleiter ist technisch schwieriger als bei Steinen im Nierenbecken oder in den Nierenkelchen. Daher verwenden einige Urologen immer noch die Ureteroskopie, um den Stein retrograd in das Nierenbecken zu manipulieren und dann mit SWL fortzufahren (als „Push-Bang“ bezeichnet). Die Daten deuten jedoch darauf hin, dass diese invasivere Technik keine wesentlich höheren Steinfreiheitsraten erzielt als die SWL allein.26
Wie bei Nierensteinen ist die vergleichende Wirksamkeit der verschiedenen Ansätze zur Behandlung von Harnleitersteinen schwer zu beurteilen. Höchstwahrscheinlich wird die Wahl der Behandlung von der Verfügbarkeit und der Erfahrung mit den verschiedenen Methoden abhängen. In ähnlicher Weise hängt die Wahl der ureteroskopischen Technik oft von der Verfügbarkeit der Geräte und der Erfahrung des Urologen ab. Wenn es verfügbar ist, kann der gepulste Farbstofflaser für die Fragmentierung der meisten Harnleitersteine verwendet werden. Für die Behandlung eines Kalziumoxalat-Monohydrat-Steins, der größer als 1 cm ist, kann jedoch die Ultraschall-Lithotripsie effektiver sein. Kleine durile Steine werden am besten durch Zupacken mit einer Zange oder einem Korb und anschließender Extraktion behandelt. Die Behandlung von Zystinsteinen ist mit der elektrohydraulischen Lithotripsie oder dem Holmiumlaser einfacher durchzuführen als mit der Beschichtung mit Farbstoff und der Fragmentierung durch den gepulsten Farbstofflaser.27
Die Behandlung von Säuglingen, Schwangeren oder extrem adipösen Personen verdient besondere Beachtung. Minimale Invasivität und Strahlenbelastung sind bei pädiatrischen und geburtshilflichen Patienten besonders wichtig, und ein konservatives Management ist ratsam. Bei Säuglingen kann die SWL, vorzugsweise mit Ultraschalllokalisierung, eingesetzt werden. Ureteroskopische Techniken sind eine weitere Behandlungsoption. Dennoch kann bei schwangeren Patientinnen mit symptomatischen Harnleitersteinen eine dringende Behandlung erforderlich sein, da ein erhöhtes Risiko für den Fötus durch systemische mütterliche Infektionen oder vorzeitige Wehen besteht. Das Potenzial für schwerwiegende Komplikationen und die technischen Schwierigkeiten bei der Behandlung von Säuglingen und Schwangeren erfordern eine Behandlung nur durch die erfahrensten Endourologen. Obwohl die endoskopische Behandlung von distalen Konkrementen bei schwangeren Frauen unter lokaler Anästhesie durchgeführt werden kann, ist es am sinnvollsten, einen Stent zu implantieren und der Patientin zu erlauben, die Schwangerschaft zu Ende zu führen. Extreme Adipositas hingegen kann die SWL-Lokalisierung und die Fähigkeit der Stoßwelle, den Konkrementen zu erreichen, behindern; daher sind ureteroskopische Methoden in dieser Situation vorzuziehen.28
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