尿管結石
尿管結石による腎疝痛は、腎結石症の急性期治療のために患者が医師のもとを訪れる最も頻繁な理由である。 多くの施設では、これらの検査に代えて、より迅速で解像度の高いスパイラルCT検査を採用している。
尿管結石の大きさは、治療の必要性を判断する上で重要な要素である。 歴史的には、4mm以下の尿管結石は、自然に通過することを期待して観察されていた。 25 尿管結石患者378人のレトロスペクティブな研究では、全体の60％が介入を必要とせずに通過した。 注目すべきは、結石の位置が近ければ近いほど、通過率が低くなることである。 例えば、4mmの結石が近位尿管に存在する場合、自然に通過するのは20%であるのに対し、遠位尿管に存在する同サイズの結石は55%の症例で自然に通過した25。現在、新しい技術が利用できるようになっても、4mm以下の結石を持つ患者は自然に通過する可能性が高いため、インターベンションを受けることはほとんどない。
インターベンションが必要と考えられる場合、尿管内の結石の位置は、使用する方法の選択に影響を与える重要な検討事項である（図36-2）。 近位尿管結石（腸管より上）の約70〜80％は体外式SWLで治療可能である。 SWLと他の除去法を比較した大規模なプロスペクティブ・ランダム化試験はないが、安全性、非侵襲性、高い成功率が認められていることから、SWLは近位尿管結石の初期管理には妥当な選択である。 近位尿管結石に対するSWLの合併症は、治療前の結石操作に起因することが多く、また、尿管ステント留置による治療効果の向上は見られない。 しかし、1.5cm以上の尿管結石、尿崩症、完全な尿管閉塞がある場合には、尿管ステントや腎瘻チューブの留置が必要となることが多い。 SWLだけではうまくいかない場合は、逆行性アプローチが適応となる。 それでも結石が除去できない場合は、経皮的アプローチを試みることもある。
遠位尿管結石の最適な治療法についても議論がある。主な理由は、SWLと尿管鏡を比較したプロスペクティブな無作為化対照研究がないためである。 SWLと内視鏡的結石破砕術はどちらも遠位尿管結石の治療法として認められている。
遠位尿管の結石に対するSWL治療は、腎盂や膀胱の結石に比べて技術的に困難である。
遠位尿管に存在する結石のSWL治療は、腎盂やカリエスに存在する結石に比べて技術的に困難であるため、一部の泌尿器科医は尿管鏡を用いて結石を腎盂に逆行させてからSWLを行う方法を採用している（「プッシュバン」と呼ばれる）。 26
腎結石と同様に、尿管結石の治療においても、さまざまなアプローチの比較効果を評価することは困難である。 ほとんどの場合、治療法の選択は、様々な方法の入手可能性と経験に基づいて行われるであろう。 同様に、尿管鏡下手術の選択は、機器の利用可能性と泌尿器科医の経験に依存することが多い。 使用可能であれば、ほとんどの尿管結石の破砕にパルス色素レーザーを使用することができる。 しかし、1cm以上のシュウ酸カルシウム一水和物結石の治療には、超音波結石破砕術の方が効果的であろう。 小さな硬結石は、鉗子やバスケットで把持した後、摘出するのが最も良い方法である。 シスチン結石の治療は、色素でコーティングしてパルス色素レーザーで破砕するよりも、電気油圧式結石破砕装置やホルミウムレーザーを用いた方がより簡単に行える27
乳幼児、妊婦、極度の肥満者の治療には特別な配慮が必要である。 小児や産科の患者では、侵襲性や放射線被曝を最小限に抑えることが特に重要であり、保存的な管理が賢明です。 乳児には、できれば超音波で位置を確認しながらSWLを行うとよいだろう。 尿管鏡下手術も治療の選択肢の一つである。 とはいえ、症状のある尿管結石を呈する妊娠中の患者は、母体の全身感染や早産による胎児へのリスクが高まるため、緊急の治療が必要となる場合がある。 重篤な合併症を引き起こす可能性があり、乳幼児や妊婦の治療には技術的な困難が伴うため、経験豊富な内視鏡専門医のみが治療を行う必要がある。 妊婦の遠位結石に対する内視鏡治療は、局所麻酔で可能であるが、最も賢明な方法は、留置ステントを挿入し、患者が妊娠を完了することである。 極端な肥満は、逆にSWLの位置や衝撃波の結石への到達を妨げる可能性があり、このような状況では尿管鏡下手術が望ましい28。