Kamienie moczowodowe
Kolka nerkowa spowodowana kamicą moczowodową jest najczęstszym powodem zgłaszania się pacjenta do lekarza w celu leczenia ostrej kamicy nerkowej. W momencie zgłoszenia zwykle wykonuje się badanie radiograficzne, które może obejmować dożylny pyelogram (znany również jako dożylny urogram) lub badanie ultrasonograficzne; wiele ośrodków zastąpiło je preferowaną spiralną tomografią komputerową, która jest szybsza i zapewnia większą rozdzielczość. U pacjentów ze znaną historią kamicy, u których anatomia nerek i moczowodów jest znana, film z pęcherza moczowodowego może być wystarczający do identyfikacji nowego kamienia.
Wielkość kamienia moczowodowego jest ważnym czynnikiem w określeniu potrzeby interwencji. Dawniej obserwowano kamienie moczowodowe o wielkości 4 mm lub mniejsze, spodziewając się ich samoistnego odejścia. Jednak ostatnie dane sugerują, że zarówno wielkość, jak i lokalizacja mają wpływ na prawdopodobieństwo spontanicznego przejścia.25 W retrospektywnym badaniu 378 pacjentów z kamicą moczowodową, w sumie 60% kamieni przeszło bez konieczności interwencji. Należy zauważyć, że im bardziej proksymalny jest kamień, tym mniejszy jest odsetek jego wydalenia. Na przykład kamień o średnicy 4 mm przechodził samoistnie tylko w 20% przypadków, jeśli był umiejscowiony w proksymalnym odcinku moczowodu, podczas gdy ten sam kamień w dystalnym odcinku moczowodu przechodził samoistnie w 55% przypadków.25 Obecnie, nawet przy zastosowaniu nowych technologii, pacjenci z kamieniami o średnicy 4 mm lub mniejszej rzadko poddawani są interwencji ze względu na duże szanse na samoistne przejście. Jednak postęp technologiczny zmienił wskazania do interwencji u chorych z nieco większymi kamieniami, którzy w przeszłości byliby obserwowani z nadzieją.
Gdy interwencja jest konieczna, ważnym czynnikiem wpływającym na wybór metody jest umiejscowienie kamienia w moczowodzie (ryc. 36-2). Około 70% do 80% kamieni z proksymalnego odcinka moczowodu (powyżej naczyń biodrowych) może być skutecznie leczonych za pomocą pozaustrojowej SWL. Chociaż nie ma dużych prospektywnych, randomizowanych badań porównujących SWL z innymi metodami usuwania kamieni, SWL jest rozsądnym wyborem dla początkowego leczenia proksymalnych kamieni moczowodowych ze względu na bezpieczeństwo, nieinwazyjność i obserwowany wysoki odsetek powodzeń. Powikłania po SWL w przypadku kamicy proksymalnego odcinka moczowodu często wynikają z manipulacji kamieniami przed zabiegiem, a założenie stentu do moczowodu nie zwiększa skuteczności leczenia. Jednakże, w przypadku kamieni moczowodowych większych niż 1,5 cm, urosepsy lub całkowitej niedrożności moczowodu, często konieczne jest założenie stentu lub rurki nefrostomijnej. Jeśli samo SWL jest nieskuteczne, wskazane są metody retrograde. Jeśli kamień nadal nie może być usunięty, można spróbować wykonać zabieg przezskórny. PCNL jest wysoce skuteczną, ale znacznie bardziej inwazyjną opcją usunięcia kamieni z proksymalnego odcinka moczowodu.
Optymalne leczenie dystalnych kamieni moczowodowych jest również kontrowersyjne, głównie z powodu braku prospektywnych, randomizowanych, kontrolowanych badań porównujących SWL i ureteroskopię. Zarówno SWL, jak i endoskopowa litotrypsja są akceptowalnymi metodami leczenia kamicy dystalnego odcinka moczowodu. SWL wymaga znacznie większej liczby powtórzeń niż litotrypsja endoskopowa, ale ta ostatnia jest bardziej inwazyjna i niekiedy może powodować zwężenie moczowodu.
Leczenie metodą SWL kamieni zlokalizowanych w dystalnym odcinku moczowodu jest trudniejsze technicznie niż kamieni w miedniczce nerkowej lub kielichach. Dlatego niektórzy urolodzy nadal stosują ureteroskopię, aby manipulować kamieniem wstecznie do miedniczki nerkowej, a następnie wykonać SWL (określane jako „push-bang”). Dane wskazują jednak, że ta bardziej inwazyjna technika nie daje znacząco wyższych wskaźników wolnych od kamieni niż samo SWL.26
Tak jak w przypadku kamicy nerkowej, trudno jest ocenić porównawczą skuteczność różnych metod leczenia kamicy moczowodowej. Najprawdopodobniej wybór metody leczenia będzie opierał się na dostępności i doświadczeniu w stosowaniu różnych metod. Podobnie, wybór techniki ureteroskopowej często zależy od dostępności sprzętu i doświadczenia urologa. Jeśli jest on dostępny, do rozdrobnienia większości kamieni moczowodowych można użyć pulsacyjnego lasera barwnikowego. Jednakże, litotrypsja ultradźwiękowa może być bardziej skuteczna w leczeniu kamieni z monohydratu szczawianu wapnia większych niż 1 cm. Małe kamienie twarde są najlepiej leczone przez uchwycenie kleszczykami lub koszyczkiem, a następnie ekstrakcję. Leczenie kamieni cystynowych jest łatwiejsze do przeprowadzenia za pomocą litotrypsji elektrohydraulicznej lub lasera holmowego niż przez powlekanie barwnikiem i fragmentację za pomocą pulsacyjnego lasera barwnikowego.27
Na szczególną uwagę zasługuje leczenie niemowląt, kobiet w ciąży lub osób skrajnie otyłych. Minimalna inwazyjność i ekspozycja na promieniowanie są szczególnie ważne u pacjentów pediatrycznych i położniczych, a postępowanie zachowawcze jest rozważne. U niemowląt można zastosować SWL, najlepiej z lokalizacją ultrasonograficzną. Inną opcją leczenia są techniki ureteroskopowe. Niemniej jednak pacjentki w ciąży z objawową kamicą moczowodową mogą wymagać pilnego leczenia z powodu zwiększonego ryzyka dla płodu związanego z ogólnoustrojowym zakażeniem matki lub przedwczesnym porodem. Możliwość wystąpienia poważnych powikłań oraz trudności techniczne związane z leczeniem niemowląt i kobiet w ciąży wymagają opieki tylko najbardziej doświadczonych endourologów. Mimo, że endoskopowe leczenie dystalnych kamieni nerkowych u kobiet w ciąży może być wykonane w znieczuleniu miejscowym, najrozsądniejszym postępowaniem jest założenie stentu i umożliwienie pacjentce donoszenia ciąży. Z kolei skrajna otyłość może utrudniać lokalizację SWL i dotarcie fali uderzeniowej do kamienia, dlatego w tym przypadku preferowane są metody ureteroskopowe.28