Przemyślenie SIBO w erze mikrobiomu

Jelito cienkie nie powinno zawierać zbyt wielu robaków, ale u pacjentów z przerostem bakterii jelita cienkiego (SIBO), bakterie mogą być prawdziwym bólem w jelitach. W ostatnich latach badania nad mikrobiomem rzuciły światło na SIBO jako stan potencjalnie związany z zespołem jelita drażliwego (IBS).

Z różnych powodów, zbyt wiele bakterii może gromadzić się w jelicie cienkim pacjentów z SIBO, a to zaburzenie normalnej flory może powodować bardzo powszechne, niespecyficzne objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak wzdęcia, wzdęcia, biegunka i ból brzucha.

Podczas gdy statystyki dotyczące częstości występowania SIBO są trudne do zdobycia, szacunki dotyczące proporcji pacjentów z IBS, którzy również mają SIBO wahają się od około 30% do 80%, powiedzieli eksperci. Czasami pacjenci z IBS widzą Hazel Veloso, MD, jako ich czwartego lub piątego gastroenterologa. Powiedziała, że często są zaskoczeni, kiedy w ciągu 10 minut może rozpoznać ich objawy i opracować plan leczenia.

” wcześniej uważano to za bardzo rzadkie. Na stypendium, sposób, w jaki byliśmy szkoleni był taki, że jest to coś rzadkiego, jak u tych, którzy mieli operacje powodujące zespół ślepej pętli lub mają choroby tkanki łącznej, takie jak twardzina”, powiedział dr Veloso, który jest częścią wydziału gastroenterologii na Johns Hopkins University w Baltimore. „Byliśmy po prostu etykietowanie pacjentów z IBS przed, i nie były one lepsze, ponieważ nie było faktycznie leżącą u podstaw przyczyną”.

Teraz, w dobie rozkwitu badań nad mikrobiomem, gastroenterolodzy i inni lekarze zaczynają być bardziej świadomi SIBO w populacji ogólnej i zapewniają skuteczne leczenie. Nawet jeśli nie można wyleczyć tego schorzenia, diagnoza może dostarczyć pacjentom wyjaśnień dla przewlekłych, uciążliwych objawów, które w przeszłości mogły być lekceważone przez lekarzy.

Postawienie diagnozy

SIBO nie jest nową chorobą. Jednak w ostatniej dekadzie lekarze zaczęli dostrzegać związek pomiędzy przerostem bakterii w jelicie cienkim a różnymi schorzeniami, powiedział Jack A. Di Palma, MD, FACP, profesor medycyny i dyrektor oddziału gastroenterologii na University of South Alabama College of Medicine w Mobile. „Wszyscy myślelibyśmy o twardzinie, wszyscy myślelibyśmy o zaburzeniach strukturalnych wynikających z operacji, ale nie myślelibyśmy o IBS, lekach, narkotykach czy starszych pacjentach” – powiedział.

Jelito cienkie ma dwa kluczowe sposoby utrzymywania bakterii na optymalnym poziomie, ruchliwość i kwas, więc wszystko, co wpływa na nie, będzie promować przerost bakterii, powiedział dr Di Palma. Na przykład pacjenci z cukrzycą lub przewlekłym stosowaniem opioidów są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju SIBO z powodu dysmotility, a starsi pacjenci i ci na inhibitorach pompy protonowej (PPIs) są w grupie zwiększonego ryzyka ze względu na zmienione pH, zgodnie z przeglądem podstawowej opieki zdrowotnej opublikowanym w grudniu 2016 Mayo Clinic Proceedings.

Niestety, lekarze prawdopodobnie nie leczą wiele w IBS lub SIBO, powiedział Richard W. McCallum, MD, FACP, profesor i założycielski przewodniczący wydziału medycyny w Texas Tech University Health Sciences Center w El Paso. „Ale nie dążymy do wyleczenia tutaj,” powiedział. „Dążymy do zminimalizowania złych dni i próbujemy zmaksymalizować dobre dni poprzez identyfikację czynników ryzyka, problemów i obszarów, w których możemy interweniować”.

Aby zdiagnozować SIBO, lekarze mają zasadniczo dwie opcje: pomiar produktów fermentacji za pomocą testów oddechowych lub zapewnienie terapii empirycznej, powiedział dr Di Palma. (Aspiracja jelita czczego w poszukiwaniu bakterii jest możliwa do wykonania, ale bardziej kłopotliwa, a testy jąder dla SIBO są dostępne tylko w celach badawczych, powiedział). Podczas gdy wielu gastroenterologów opowiada się za terapią empiryczną opartą na klinicznych podejrzeniach, badanie oddechu ma swoje zalety. „Jestem fanem testów oddechowych,” powiedział dr Di Palma. „Jeśli wynik jest pozytywny, daje ci to werwę i inicjatywę do ponownego leczenia w przyszłości, jeśli objawy powrócą”.

Dr Veloso zgodził się, dodając, że empiryczne leczenie antybiotykami naraża pacjentów na ryzyko rozwoju potencjalnej oporności na leki lub zakażenia Clostridium difficile. Ponadto pacjenci, u których testy na obecność bakterii wytwarzających wodór dadzą wynik pozytywny, będą wymagali innego leczenia niż ci, którzy mają bakterie wytwarzające metan, lub obydwaj, powiedziała. „Dlatego jesteśmy zwolennikami robienia testów oddechowych, a nie tylko empirycznego leczenia”.

Interniści, którzy chcą wykonać badanie oddechu w klinice, mogą użyć zestawu do wysyłania, ale większa liczba może zdecydować się na skierowanie pacjentów do lokalnego gastroenterologa, który wykonuje testy lub do uniwersytetu lub szpitala z centrum motility, powiedział dr McCallum, który był współautorem konsensusu ekspertów w sprawie interpretacji testów oddechowych dla zaburzeń żołądkowo-jelitowych, który został opublikowany w maju 2017 roku w American Journal of Gastroenterology. Konsensus sugeruje wykorzystanie testów oddechowych do diagnozowania SIBO, zdefiniowanego na progu większym niż 103 jednostki tworzące kolonię na ml.

Istnieją dwie główne metody badania oddechu do diagnozowania SIBO, jedna wykorzystująca wyzwanie z laktulozą, druga z glukozą. Odpowiednie dawki każdej z nich to odpowiednio 10 gramów i 75 gramów, jak stwierdzono w konsensusie. Czułość i swoistość testu oddechowego z laktulozą w diagnostyce SIBO wynosi odpowiednio od 31% do 68% i od 44% do 100%, a czułość i swoistość testu oddechowego z glukozą wynosi odpowiednio od 20% do 93% i od 30% do 86%, zgodnie z przeglądem systematycznym i metaanalizą opublikowaną w Digestive Diseases and Sciences z czerwca 2008 roku.

Preferencje dotyczące testów różnią się wśród lekarzy. W Johns Hopkins dr Veloso częściej stosuje testy oddechowe z laktulozą, ponieważ „testy oddechowe z glukozą mogą dawać wyniki fałszywie dodatnie”. W Mayo Clinic w Rochester, Minn., gastroenterolog Stephanie Hansel, MD, woli używać glukozowego testu oddechowego u większości pacjentów, rezerwując test oddechowy z laktulozą dla osób z cukrzycą. Aspirat z jelita czczego może być trudny do uzyskania, ale aspirat z dwunastnicy jest osiągalny i może zastąpić test oddechowy, jeśli pacjent potrzebuje górnej endoskopii z jakiegoś powodu, np. podejrzenia celiakii, powiedziała.

Po postawieniu diagnozy należy starać się wyeliminować czynniki ryzyka, tak jak jest to możliwe, zaleca dr Hansel, który jest współautorem przeglądu podstawowej opieki zdrowotnej z 2016 roku na temat SIBO. Jednym z przykładów może być zminimalizowanie lub odstawienie IPP, chociaż dowody potwierdzające minimalizację lub odstawienie tych leków są niskiej jakości, powiedziała.

„Jest wiele osób, które zaczęły brać je na własną rękę lub powiedzieć, 'Nie wiem, dlaczego jestem na tym,' więc jeśli znajdę kogoś i nie mogę przekonać się, że mają objawy refluksu lub mają dobry powód, aby być na PPI, prawdopodobnie spróbuję i odstawić to pierwszy i zobaczyć, ponieważ skutki uboczne tego może być biegunka,” powiedział dr Hansel, również profesor nadzwyczajny medycyny w Mayo Clinic College of Medicine and Science.

Co najmniej 25% do 30% danej populacji ludzi jest na IPP, który jest jedną z najczęstszych przyczyn gazów i wzdęć na świecie, powiedział dr McCallum. „Mamy zakwaszone jelito cienkie, a to odstrasza złych facetów – albo tych, którzy zostali połknięci, albo tych, którzy próbują dostać się z okrężnicy przez zastawkę krętniczo-kątniczą. … Jelito cienkie musi trzymać tych złych ludzi na dystans, a kwas jest głównym graczem w czynieniu go wrogim krajem. Jeśli przyjmujesz IPP przez kilka miesięcy, a może nawet lat, to naprawdę pozbawiłeś się głównej jednostki obronnej” – powiedział.

Dr McCallum zasugerował, aby spróbować zminimalizować utratę kwasu za pomocą kilku strategii, takich jak chodzenie na IPP co drugi dzień lub używanie słabszych leków zobojętniających (węglan wapnia, H2-blokery). Dodał, że picie octu jabłkowego cydru codziennie może pomóc sprowadzić kwas w dół do jelita cienkiego. „To była stara sztuczka tam z medycyną alternatywną i światem homeopatycznym”.

Strategie leczenia

Po zaadresowaniu czynników ryzyka, interniści mogą rozważyć antybiotykoterapię. „Jeśli miałbym przekazać jedną wiadomość internistom ogólnym, to jest to, aby pomyśleć o użyciu niewchłanialnych antybiotyków … na wczesnym etapie kursu,” powiedział dr Di Palma. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie 10 badań pacjentów z SIBO, antybiotyki były bardziej skuteczne niż placebo, z łącznym wskaźnikiem normalizacji testu oddechowego 51,1% w porównaniu do 9,8%. Rifaksymina była zdecydowanie najczęściej badanym antybiotykiem, z ogólnym wskaźnikiem normalizacji testu oddechowego wynoszącym 49,5%, zgodnie z przeglądem, opublikowanym w październiku 2013 roku w Alimentary Pharmacology & Therapeutics.

FDA zatwierdziła rifaksyminę w maju 2015 roku do leczenia IBS z biegunką, ale lek nie jest wskazany do leczenia SIBO. Rifaksymina jest bardzo droga, powiedzieli eksperci, a brak wskazań do leczenia SIBO oznacza, że może być trudno uzyskać pokrycie ubezpieczeniowe dla pacjentów, którzy nie mają diagnozy IBS-D. Mimo to, „czasami możemy uzyskać pomoc dla pacjenta, czasami możemy uzyskać karty rabatowe, a niektórzy ubezpieczyciele pokryją koszty” – powiedział dr Di Palma.

W małym badaniu opublikowanym w maju 2016 r. przez Southern Medical Journal, jego zespół wykazał, że spośród 100 pacjentów z podejrzeniem SIBO, 74,2% zgłosiło odpowiedź na schemat rifaximin. Podczas gdy antybiotyk jest skuteczny, pacjenci czasami wymagają ponownego leczenia. „Kiedy używamy rifaximin, zazwyczaj uzyskujemy trwałą odpowiedź, ale nie jest niczym niezwykłym, że musimy ponownie leczyć rok do 18 miesięcy później, z dobrą odpowiedzią,” powiedział.

By być jasne, związek między IBS i SIBO jest teoretyczny, zwłaszcza, że badania rifaximin, które były odpowiednie do zatwierdzenia przez FDA nie testować uczestników dla SIBO, Dr Di Palma zauważyć. „Nie jesteśmy pewni, dlaczego ten lek działa. … Osobiście uważam, że istnieje element SIBO u pacjentów z IBS, ale nauka na ten temat jest dopiero opracowywana” – powiedział.

W przypadku pacjentów z IBS, jeden punkt do zapamiętania jest to, że mogą one być na jelit antyspazmatyczne jak dicyclomine, który wpływa na motorykę, powiedział dr Veloso. „Musisz być ostrożny, ponieważ spowalnia to pracę jelita cienkiego. Więc jeśli jest to SIBO, powinieneś być ostrożny w tej kwestii,” powiedziała. Pacjenci, którzy mają IBS z zaparciami, jeśli mają SIBO z przewagą metanu, wymagają innej strategii leczenia, aby zająć się ich bakteriami produkującymi metan, zauważyła dr Veloso. Ci pacjenci nie reagują na samą rifaksyminę, ale dodanie neomycyny (która ma tendencję do zabijania bakterii metanotwórczych) do rifaksyminy działa dobrze, powiedziała.

Inne antybiotyki stosowane w SIBO obejmują metronidazol, ciprofloksacynę, tetracyklinę, neomycynę i sulfametoksazol/trimetoprim, powiedział dr McCallum, który preferuje te środki niż rifaksyminę jako terapie pierwszego rzutu. „Moi pacjenci dzwonią do mnie z szokiem po naklejkach … więc używam wielu innych rzeczy w imię rzeczywistości,” powiedział.

Ale chociaż rifaksymina jest skuteczna, dr Hansel nie stosuje jej od razu ze względu na koszty. Lek ten nie ma alternatywy w postaci leków generycznych, a jego średnia cena detaliczna wynosi ponad 2500 dolarów za butelkę 60 tabletek, według strony internetowej GoodRx, zajmującej się wyceną leków na receptę. Ponadto, powiedziała, że metronidazol zazwyczaj nie jest dobrze tolerowany ze względu na efekt uboczny w postaci nudności, a ona ma kilku pacjentów, którzy dobrze sobie radzą z niską dawką ciprofloksacyny (250 mg dwa razy dziennie przez 10 dni). „Robią to trzy razy w roku i radzą sobie z tym całkiem nieźle”, powiedziała, chociaż jest ostrożna w kwestii ryzyka zapalenia ścięgien z fluorochinolonami. Doksycyklina jest tania i dobrze tolerowana, więc może być również stosowana, dodał dr Hansel.

Ziołowe antybiotyki mogą być obiecujące w przyszłości, zauważył dr Veloso. Retrospektywne badanie, opublikowane w maju 2014 r. w Global Advances in Health and Medicine, wykazało, że 46% pacjentów, którzy otrzymali komercyjne preparaty ziołowe, miało ujemny kontrolny test oddechowy z laktulozą w ciągu czterech tygodni, w porównaniu z 34% osób stosujących rifaksyminę. „To jednak tylko jedno badanie” – powiedział dr Veloso. „Zamierzamy przeprowadzić badanie prospektywne, ale na podstawie doświadczenia zauważyłem, że pacjenci rzeczywiście reagują na antybiotyki ziołowe”.

W dodatku, podczas gdy nie jest to główny czynnik ryzyka w literaturze, wcześniejsza długotrwała ekspozycja na antybiotyki wydaje się predysponować pacjentów do rozwoju SIBO, powiedziała. „Za każdym razem, gdy podajemy antybiotyki, zmieniamy również ich mikrobiom jelitowy” – powiedziała dr Veloso. „Mam młodych pacjentów, którzy nie mają żadnych z tych czynników ryzyka, ale zostały umieszczone na leki na trądzik przez rok, a następnie opracowane to”.

Jednym z nieantybiotykowych sposobów leczenia jest manipulacja dietetyczna, która może pomóc pacjentom z IBS w ogóle i tym z SIBO w szczególności, zgodnie z kompleksowym artykułem przeglądowym opublikowanym w marcu 2017 r. przez Gut and Liver. Powszechne jest, że pacjenci z SIBO mają nietolerancję węglowodanów lub wrażliwość na niektóre pokarmy, powiedział dr Veloso.

Badania wykazały, że ograniczenie fermentowalnych oligo-, di-, i monosacharydów oraz polioli (FODMAPs) może pomóc w zmniejszeniu gazu i związanych z nim objawów, ale przestrzeganie jest wyzwaniem, powiedział dr McCallum. Niektóre pokarmy o wysokiej zawartości FODMAP są wszechobecnymi składnikami (czosnek, cebula i pszenica, na przykład), a wiele z nich to ukochane owoce i warzywa, takie jak arbuz, jabłka, groch i kilka rodzajów grzybów. Liczy się wielkość porcji i stopień dojrzałości, przy czym mniejsze ilości i mniejszy stopień dojrzałości czasami sprawiają, że jedzenie o wysokiej zawartości FODMAP staje się jedzeniem o niskim lub umiarkowanym poziomie FODMAP.

„Jak mówię moim pacjentom, tylko ktoś żyjący w klasztorze mógłby pozostać na diecie low-FODMAP. To ma być przewodnik”, że pacjenci mogą korzystać, aby określić ich wrażliwości, a następnie dostosować dietę do ich indywidualnych potrzeb, powiedział. „Idealnie byłoby mieć dietetyka w swoim gabinecie. Większość ludzi nie … ale dobry dietetyk może spędzić godzinę z tymi pacjentami, a idealnie powinni”, Dr McCallum powiedział.

Ogółem, wielu pacjentów z SIBO nie zostanie wyleczonych samymi antybiotykami, a ponowne leczenie opiera się na objawach, powiedział dr Hansel. W jej najgorszym przypadku, pacjent ze słabą ruchliwością musiał mieć siedmiodniowy kurs antybiotyków co trzy lub cztery tygodnie.

„Pacjent w pewnym sensie prowadzi, kiedy dostaje terapię. Mogą zadzwonić i powiedzieć: 'Mam te same objawy', a ty możesz zdecydować, czy chcesz się z nimi zobaczyć, czy po prostu przepisać im receptę i zobaczyć ich raz w roku, czy coś w tym stylu” – powiedziała. „Myślę, że gdy diagnoza jest ustalona i wszyscy czują się z nią komfortowo, opieka podstawowa jest doskonałym miejscem, w którym można się nią zająć”.