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Hauptaussage

Sulfonamide werden in der Primärversorgung häufig eingesetzt. Obwohl Trimethoprim-Sulfamethoxazol und andere Sulfa-Antibiotika-Kombinationen besonders häufig eingesetzt werden (Sulfonamide waren die ersten Antibiotika, die 1936 eingeführt wurden), umfasst diese Medikamentenklasse auch viele nicht-antibiotische Wirkstoffe. Tabelle 1 listet die in Kanada am häufigsten verwendeten Medikamente auf, die einen Sulfa-Anteil (SO2NH2) enthalten. Einige dieser Medikamente werden selten als Sulfonamide bezeichnet.

Nebenwirkungen auf Sulfa-Antibiotika sind relativ häufig, verglichen mit solchen Reaktionen auf andere antimikrobielle Mittel. Man schätzt, dass unerwünschte Reaktionen bei 3 % der Kurse auftreten,1 aber nur 3 % davon sind tatsächlich Überempfindlichkeitsreaktionen.2 Leider können Überempfindlichkeitsreaktionen auf Sulfonamide schwerwiegend und sogar lebensbedrohlich sein. Sie umfassen sofortige, Immunglobulin E-vermittelte anaphylaktische Reaktionen und floride dermatologische Reaktionen, wie das Stevens-Johnson-Syndrom. Überempfindlichkeitsreaktionen sind häufiger durch Fieber oder einen makulopapulösen Ausschlag gekennzeichnet, der sich 7 bis 14 Tage nach Beginn der Einnahme des Wirkstoffs entwickelt.2 Es gibt keinen zuverlässigen Hauttest, um eine Sulfa-Allergie auszuschließen oder zu bestätigen.

Es gibt wichtige chemische Unterschiede zwischen Sulfa-Antibiotika und Nicht-Antibiotika. Die meisten Autoren sind sich einig, dass Nicht-Antibiotika weniger wahrscheinlich schwere Reaktionen hervorrufen und dass die chemischen Unterschiede zwischen Sulfa-Antibiotika und Nicht-Antibiotika eine echte Kreuzreaktivität extrem unwahrscheinlich machen.1-3 In der Literatur gibt es nur einen Fallbericht über eine Anaphylaxie, die durch Furosemid4 verursacht wurde; die Autoren konnten nicht schlüssig nachweisen, dass das Allergen tatsächlich chemisch mit dem Sulfa-Anteil verwandt war.5

Die vielleicht beruhigendste Evidenz stammt von Strom et al.1 , die auf elegante Weise die United Kingdom General Practice Research Database in eine retrospektive Kohortenstudie umwandelten (Evidenzgrad II), um zu zeigen, dass die Verabreichung von Sulfa-Nichtantibiotika an Patienten mit einer Sulfa-(Antibiotika-)Allergie in der Vorgeschichte nur ein geringes Risiko einer Kreuzreaktivität birgt. Die Autoren untersuchten die Krankenakten von 969 Patienten, die allergisch auf Sulfonamid-Antibiotika reagiert hatten, und von 19 257 Patienten, bei denen dies nicht der Fall war. Alle diese Patienten erhielten anschließend Sulfonamid-Nicht-Antibiotika. Für diese Studie wurde der Begriff „Allergie“ sehr weit gefasst und schloss die Entwicklung eines Ekzems und verschiedene nicht spezifizierte unerwünschte Wirkungen innerhalb eines vollen Monats nach der Einnahme des fraglichen Medikaments ein, so dass eine Verzerrung durch Untererfassung unwahrscheinlich ist. Obwohl Strom und Kollegen herausfanden, dass Patienten, die auf Sulfonamid-Antibiotika allergisch reagierten, eine höhere Wahrscheinlichkeit hatten, auf Sulfonamid-Nicht-Antibiotika zu reagieren (9,9 % vs. 1,1 %), fanden sie auch heraus, dass die Reaktionsrate bei Patienten, die auf Penicillin allergisch waren und Sulfonamid-Nicht-Antibiotika erhielten, sogar noch höher war (14,2 %). Penicilline haben keinen Sulfonamid-Anteil, so dass die Forscher argumentierten, dass jede Sulfonamid-Kreuzreaktivität überwiegend mit einer größeren Prädisposition für allergische Reaktionen im Allgemeinen bei Patienten zusammenhängt, die auf Sulfonamid-Antibiotika allergisch reagieren, und nicht mit einer spezifischen Sulfa-Überempfindlichkeit.

In unserem Fall waren die früheren Reaktionen unserer Patientin auf „Sulfa“-Medikamente und Hydrochlorothiazid nicht gut dokumentiert, und weder sie noch der Apotheker konnten sich an die spezifische Art der Reaktionen erinnern. Da die Patientin ihre Reaktionen für schwerwiegend hielt und ihre Allergie sich sowohl auf antibiotische als auch auf nicht antibiotische Sulfonamide erstreckte, war ich gezwungen, eine Alternative zu Furosemid zu finden.

Ein Blick auf Tabelle 1 zeigt, dass die meisten Diuretika Sulfonamid-Derivate sind. Die einzigen Diuretika, die das nicht sind, sind die kaliumsparenden Diuretika (Triamteren, Spironolacton und Amilorid) und Ethacrynsäure.6 Damals teilte mir der Apotheker mit, dass sie keine Ethacrynsäure vorrätig hätten, also wählte ich Amilorid. Ich erkannte, dass es nicht die gleiche natriuretische Wirkung hatte wie Ethacrynsäure, das Mittel der Wahl in diesem Fall, und dass sie eine engmaschige Überwachung benötigte, da sie auch einen Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer einnahm. Einige könnten argumentieren, dass Spironolacton, ein kaliumsparender Wirkstoff mit starker Anti-Aldosteron-Aktivität, vorzuziehen wäre, basierend auf der wegweisenden Randomized Aldactone Evaluation Study7 , die eine verbesserte Überlebensrate bei Patienten mit schwerer (Klasse III oder IV) Herzinsuffizienz zeigte, die diesen Wirkstoff einnahmen. Mein Patient wies jedoch nicht diesen Grad der Erkrankung auf. Einige Wochen nach Beginn der Einnahme von Amilorid (10 mg täglich durch den Mund) entwickelte Frau MacDonald eine Hyperkaliämie (K+ = 6,3 mmol/L). Zu diesem Zeitpunkt hatte die Apotheke jedoch Ethacrynsäure-Tabletten erhalten, und meiner Patientin geht es jetzt mit diesem Medikament in einer Dosis von 50 mg täglich gut und sie klagt nicht mehr über Dyspnoe oder Ödeme.