A Trust adoptou as recomendações de 2010 do Kings Thrombosis Centre5 em pacientes obesos após uma série de eventos de TEV em pacientes com mais de 100kg que foram doseados de acordo com o Resumo das recomendações das características do Produto. Quando a calculadora recomenda o conselho do hematologista, a implicação é que a dosagem pode necessitar de ajuste com base na actividade anti-Xa. Contudo, isto só pode ser necessário com obesidade mórbida (IMC>48 kg/m2 ou peso superior a 190kg), aqueles com eGFR<30 e aqueles com insuficiência renal moderada no tratamento durante mais de 10 dias. As doses podem necessitar de modificação se o paciente estiver a tomar warfarina, acenocumarol, fenindiona, dabigatran, apixaban, rivaroxaban ou múltiplas terapias antiplaquetárias. Não cobre todos os detalhes dos regimes utilizados na ICP, uma vez que esta pode ser individual para um paciente, as suas outras terapias e, de facto, variará com o protocolo do SPC. Neste momento, está disponível para apoiar apresentações STEMI que necessitem de ICP precoce, mas tenha cuidado. Os pacientes que não necessitam de ICP precoce devem receber fondaparinux 2,5mg uma vez por dia se a NSTEMI ou angina instável, a menos que a sua taxa de filtração glomerular seja inferior a 20mls/min. Esta calculadora não aconselha sobre os detalhes do tempo e da dose da terapia de transição e deve consultar as directrizes de anticoagulação oral apropriadas. Os pacientes iniciados na terapia com varfarina necessitam de sobreposição de tratamento durante 5 dias e até INR >2 durante pelo menos 24 horas, o que é o mais longo6 .
Recomendações para a gravidez são como nas directrizes pré-natais relevantes do EKHUT7,8. O peso real do paciente utilizado na gravidez varia de acordo com a indicação. A calculadora não substitui as directrizes e as circunstâncias individuais do caso, mas está disponível para apoiar a dosagem inicial. Em particular, o conselho e o acompanhamento do hematologista da dosagem terapêutica é habitual e, de facto, a dosagem pode ter de ser adaptada através de níveis anti-Xa ao indivíduo. A falha renal (eGFR<30 ml/min/1,73m2 ) e a eclampsia são também indicações para aconselhamento hematológico com tromboprofilaxia durante a gravidez.
O Trust tem usado historicamente outras directrizes e simplificou os adesivos de medicamentos complexos de enoxaparina. Estes podem desviar-se em menor grau das recomendações de dose desta calculadora e a partir de 2012 deverá utilizar esta calculadora. Parece geralmente seguro prescrever e administrar uma dose arredondada para os 20mg mais próximos (2000 unidades de actividade Anti-Xa), embora esta ferramenta permita uma dosagem mais precisa do que essa. Note-se que as graduações nas seringas de dose fixa de heparina são de 2,5mg (0,25ml) para Clexane® e 3mg (0,2ml) para Clexane Forte®, as seringas de cor lilás ou azul, o que pode causar uma pequena confusão na administração. Esta é uma das razões pelas quais recomendamos seringas inteiras sempre que possível. A diferença é tão pequena que não deve ter grandes implicações em termos de segurança dos pacientes. Não existem graduações nas seringas de 20 e 40mg, pelo que para uma dosagem pediátrica precisa é necessário utilizar a seringa de 60mg, e utilizar recomendações de dosagem pediátrica.
EKHUT orientação foi actualizada em 2010. As recomendações de dosagem renal do fabricante baseiam-se na depuração de creatinina verdadeira (CrCl), e não têm totalmente em conta questões como os problemas na estimativa de CrCl verdadeiro em idosos muito frágeis a partir de uma medição de creatinina plasmática ou o aumento do risco de hemorragia se um paciente estiver também a usar um agente antiplaquetário. A calculadora utiliza eGFR (taxa de filtração glomerular electrónica – equação ID-MS rastreável MDRD), tal como produzido em todos os relatórios de laboratório quando o ECr solicitou.
É possível, seleccionando a caixa que se segue, mudar da recomendação SPC para utilizar Cockcroft e Gault CrCl
assinale esta caixa se não desejar utilizar a depuração de creatinina como no SPC em vez de eGFR. Terá de especificar o peso, sexo e creatinina
Deve-se apreciar que a súbita transição na dose a uma depuração de creatinina de 30 ml/min foi questionada na literatura e alguns acreditam que a transição poderia ser gradual entre 40 a 20 ml/min. Existem estudos que sugerem que não existe um problema real de segurança com uma transição súbita. Contudo, a dosagem individualizada com base nos níveis de Xa é ainda melhor, embora neste momento não se justifique na maioria dos doentes com insuficiência renal ou obesidade. A calculadora avisa que alguns pacientes com eGFR entre 40 e 30 não necessitarão da dose de enoxaparina recomendada, embora a maioria o faça. A insuficiência renal afecta o risco de hemorragia que é em grau independente dos níveis anti-Xa. No entanto, tem havido estudos em doentes em diálise que sugerem que a enoxaparina tem um índice terapêutico aceitável nas doses recomendadas, mesmo nestes doentes3. O Trust utiliza na realidade outras preparações de heparina em diálise, uma vez que estas têm propriedades mais previsíveis. A depuração de creatinina e a taxa de filtração glomerular estão intimamente relacionadas, mas nenhuma delas é um substituto exacto para a outra. Nos casos em que a taxa de filtração glomerular não está disponível, um prescritor poderia utilizar com segurança uma taxa de filtração glomerular estimada para uma dose inicial de enoxaparina. No entanto, os prescritores não devem registar doses regulares de enoxaparina na tabela de fármacos com base nessas suposições e notar que duas vezes por dia os regimes tornam-se uma vez por dia com insuficiência renal grave.
Em pacientes em diálise o Trust utiliza agora enoxaparina, tendo no passado utilizado a heparina tinzaparina de baixo peso molecular, que se dizia ter menos problemas com o prolongamento de meia-vida em insuficiência renal grave. Como esta questão é real com a enoxaparina, as Drogas & Comité Terapêutico recomendaria aos pacientes de diálise em ambientes de monitorização de alta intensidade, tais como a utilização de CDU de infusões não fracturadas de heparina (UFH) em ACS quando o CrCl é inferior a 10ml/min e em situações como o choque. Isto também deve ser usado para tratar embolias pulmonares maciças na gravidez. A principal razão pela qual o Trust não utiliza mais amplamente a dose de carga de UFH e as infusões de UFH é que a experiência tem demonstrado um fraco cumprimento dos requisitos iniciais de dosagem e monitorização desta terapia, causando incidentes clínicos prejudiciais. As infusões de UFH requerem punção venosa frequente e revisão dos resultados da monitorização. O Trust tem uma medicação complexa e viscosa disponível para infusões de UFH, caso seja necessária. Um erro comum é não especificar a taxa de infusão e alterá-la com base no ATTP. Os regimes tromboprofiláticos de UFH não são utilizados no Trust porque os ensaios controlados são a favor de LMWH na maioria das indicações. Nas substituições eletivas do joelho e da anca, o Trust utiliza novos anticoagulantes orais para a tromboprofilaxia pós operatória.
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- Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Heparinas de baixo peso molecular em insuficiência renal e obesidade: provas disponíveis e recomendações de prática clínica em ambientes médicos e cirúrgicos. Annals of Pharmacotherapy 2009;43:1064-1083. DOI 10.1345/aph.1L194
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. A dosagem individualizada de enoxaparina para indivíduos com insuficiência renal é superior à dosagem convencional para atingir concentrações terapêuticas Ther Drug Monit. 2010;32(4):482-8.Abstract
- Tromboembolismo venoso (VTE) na maternidadeEKHUT Políticas e Directrizes de Saúde da Mulher
li>Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Modelando a ocorrência e gravidade de hemorragias e hematomas induzidos por enoxaparina. Br J Clin Pharmacol. 2009;68(5): 700;711. DOI 10.1111/j.1365-2125.2009.03518.x
li> Características do produto resumo da Enoxaparina (SPC) conforme actualizado 19 de Fevereiro de 2014 li> Protocolos do Centro de Trombose de Reis conforme actualizado em Junho de 2011 Directrizes BCSH sobre anticoagulação oral com warfarina – 4ª edição conforme actualizado em Junho de 2011 li>Tromboprofilaxia na Maternidade: EKHUT Directrizes.EKHUT Políticas e Directrizes de Saúde da Mulher