Diagnóstico prolongado do ACNES: um exercício dispendioso

RELATÓRIO DO CASO

A paciente é uma música feminina de 58 anos de idade. Apresentou-se ao GP em Setembro de 2017 queixando-se de dores abdominais leves mas persistentes na fossa ilíaca esquerda. A dor assemelhava-se a dor de dentes e aumentava com o movimento. Ela negou quaisquer outros sinais ou sintomas, para além de um único episódio de hemorragia perineal. O médico de família encaminhou a paciente para uma ecografia vaginal urgente, dada uma história familiar de ovário ca. Isto era normal, juntamente com uma série de testes de sangue e marcadores de cancro. A paciente foi então submetida a uma TAC com contraste, que revelou um tumor subseroso na margem superior esquerda do útero acompanhado de líquido livre. Em meados de Novembro de 2016, um ginecologista e um cirurgião consultor efectuaram uma dupla laparoscopia exploratória e histeroscopia. Localizaram o tumor (fibróide) e encontraram um hemangioma hepático incidental. Todas as biópsias foram negativas.

A dor aumentou e começou a irradiar para a região inguinal esquerda. Uma vez que a paciente tinha anteriormente sofrido um prolapso discal com reparação cirúrgica, submeteu-se a uma ressonância magnética para excluir o abscesso de discípulos e/ou psoas. Como isto não era notável, ela fez então uma ecografia ao fígado em Janeiro de 2018, que mostrou um fígado gordo suave. Posteriormente, o encaminhamento gastroenterológico diagnosticou hipotiroidismo e stress e foram-lhe oferecidos laxantes e antidepressivos .

A paciente conseguiu localizar um local requintadamente tenro por baixo e lateralmente ao umbigo. Isto foi duplicado quando ela estava supina, desde que a cabeça fosse levantada. O aumento da dor estava relacionado com o tocar do saxofone, ocorrendo pouco depois de uma prática ou performance intensiva. Suspeitou-se de uma hérnia e o médico de clínica geral encaminhou a paciente para um ultra-som abdominal realizado de pé e supino, com tosse e Valsalva forçada. Isto mostrou um pequeno (<1 cm) cisto hipoecóico saliente através de um défice entre o oblíquo externo esquerdo e o abdómen transversal, sugerindo uma hérnia ventral lateral esquerda (espigeliana). A paciente foi submetida a laparoscopia em Fevereiro de 2018.

O ponto exacto de sensibilidade foi incorrectamente marcado antes da cirurgia (Fig. 2), tornando impossível para o cirurgião localizar qualquer défice muscular na operação. A paciente fez mais dois exames de ressonância magnética, ambos indeterminados e foi então encaminhada para um cirurgião de hérnia. A possibilidade do ACNES foi sem dúvida facilitada por imagens transversais anteriores e laparoscopia que não demonstraram nenhuma patologia intra-abdominal óbvia ou hérnia da parede abdominal. No entanto, há pouca patologia intra-abdominal que se apresenta com sensibilidade localizada, quase pontual, à parede abdominal anterior. O diagnóstico final foi feito na sequência de uma exploração da parede abdominal anterior. O ponto exacto da sensibilidade máxima foi cuidadosamente marcado antes da cirurgia com o paciente numa posição supina. Foi feita uma pequena incisão no ponto marcado, e ao nível da fáscia, o nervo cutâneo anterior era evidente à saída da fáscia. O local de saída foi aumentado com um par de pinças, e um lipoma muito pequeno tornou-se evidente deitado por baixo da fáscia, que foi removido. Como as imagens anteriores tinham sugerido uma pequena hérnia espigeliana, os músculos laterais ao mesmo nível foram explorados mas nenhuma hérnia foi identificada.