PMC

Mensagem principal

Sulfonamidas são normalmente utilizadas nos cuidados primários. Embora trimethoprim-sulfamethoxazole e outras combinações sulfa-antibióticas sejam especialmente utilizadas (as sulfonamidas foram os primeiros antibióticos alguma vez introduzidos em 1936), esta classe de medicamentos também inclui muitos agentes não antibióticos. O Quadro 1 lista os medicamentos mais comuns que contêm uma fracção de sulfona (SO2NH2) no Canadá. Vários destes medicamentos são raramente considerados como sulfonamidas.

Reacções adversas a antibióticos sulfonamídicos são relativamente comuns em comparação com tais reacções a outros agentes antimicrobianos. Estima-se que ocorram reacções adversas em 3% dos cursos,1 mas apenas 3% destas são de facto hipersensibilidade verdadeira.2 Infelizmente, as reacções de hipersensibilidade às sulfonamidas podem ser graves e mesmo ameaçadoras da vida. Estas incluem reacções anafiláticas imediatas mediadas pela imunoglobulina E e reacções dermatológicas floridas, como a síndrome de Stevens-Johnson. As reacções de hipersensibilidade são mais frequentemente caracterizadas por febre ou uma erupção cutânea maculopapular que se desenvolve 7 a 14 dias após o início do agente agressor.2 Não existe um teste cutâneo fiável para excluir ou confirmar a alergia ao sulfato.

Existem diferenças químicas importantes entre os antibióticos de sulfato e os não antibióticos. A maioria dos autores concorda que os não-antibióticos são menos susceptíveis de causar reacções graves, e que as diferenças químicas entre antibióticos de sulfato e não-antibióticos tornam a verdadeira reactividade cruzada extremamente improvável.1-3 Há apenas um caso relatado na literatura de anafilaxia causada por furosemida4; os autores não conseguiram provar conclusivamente que o alergénio estava de facto quimicamente relacionado com a meety de sulfato.5

Talvez a evidência mais tranquilizadora venha de Strom et al,1 que elegantemente transformaram a Base de Dados de Investigação de Prática Geral do Reino Unido num estudo de coorte retrospectivo (evidência de nível II) para mostrar que dar não antibióticos de sulfa a doentes com historial de alergia a sulfatos (antibióticos) acarreta pouco risco de reactividade cruzada. Os autores reviram os gráficos de 969 doentes que tinham tido reacções alérgicas aos antibióticos sulfonamídicos e de 19 257 doentes que não tinham tido. Todos estes doentes receberam subsequentemente não antibióticos sulfonamídicos. Para este estudo, a “alergia” foi definida de forma muito ampla e incluiu o desenvolvimento de eczema e vários efeitos adversos não especificados dentro de um mês inteiro após a recepção da medicação em questão, tornando improvável um enviesamento de informação insuficiente. Embora Strom e colegas tenham constatado que os doentes alérgicos a antibióticos sulfonamida eram mais propensos do que os doentes não alérgicos a reagir a antibióticos sulfonamida (9,9% vs 1,1%), também constataram que a taxa de reacção era ainda maior entre os doentes alérgicos a penicilina que receberam antibióticos sulfonamida (14,2%). As penicilinas não têm uma fracção de sulfonamida, pelo que os investigadores argumentaram que qualquer reactividade cruzada de sulfonamida parece estar predominantemente relacionada com uma maior predisposição para reacções alérgicas em geral entre os doentes alérgicos a antibióticos sulfonamida, em vez de uma hipersensibilidade específica à sulfonamida.

No nosso caso, as reacções anteriores da nossa doente a medicamentos “sulfa” e à hidroclorotiazida não estavam bem documentadas, e nem ela nem o farmacêutico puderam recordar a natureza específica das reacções. Uma vez que a doente pensava que as suas reacções eram graves, e porque a sua alergia se estendia tanto aos antibióticos como às sulfonamidas não antibióticas, fui obrigado a encontrar uma alternativa à furosemida.

Um olhar para a Tabela 1 mostra que a maioria dos agentes diuréticos são derivados de sulfonamida. Os únicos diuréticos que não o são são os diuréticos que libertam potássio (triamtereno, espironolactona, e amilorida) e ácido etílico.6 Na altura, o farmacêutico informou-me que não tinham qualquer ácido etílico em stock, por isso escolhi amilorida. Percebi que não tinha o mesmo efeito natriurético que o ácido etácnico, o agente de eleição neste caso, e que precisava de um acompanhamento atento uma vez que também estava a tomar um inibidor da enzima de conversão da angiotensina. Alguns poderiam argumentar que a espironolactona, um agente de potássio com forte actividade anti-aldosterona, seria preferível com base no marco do Randomized Aldactone Evaluation Study7 que mostrou uma melhor sobrevivência entre os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva grave (classe III ou IV) que a utilizavam. O meu paciente, no entanto, não tinha este grau de doença. Várias semanas após ter iniciado a amilorida (10 mg por boca diariamente), a Sra. MacDonald desenvolveu hipercalemia (K+ = 6,3 mmol/L). Nesta altura, no entanto, a farmácia já tinha recebido comprimidos de ácido etílico, e a minha paciente está agora a ter um bom resultado com esta medicação numa dose de 50 mg diários e já não se queixa de dispneia ou edema.