Blue Cross and Blue Shield es el grupo pagador más antiguo y más grande de EE, Está formado por 36 franquicias independientes, operadas localmente, que colectivamente forman la Asociación Blue Cross Blue Shield.
Aquí hay 25 cosas que hay que saber sobre BCBS.
1. Blue Cross se fundó en 1929 como una forma de proporcionar atención hospitalaria de prepago. Una década más tarde, Blue Shield se fundó para proporcionar el reembolso de los servicios de los médicos. La Blue Cross Association y la National Association of Blue Shield Plans se fusionaron en 1982 para formar la Blue Cross and Blue Shield Association.
2. Scott Serota dirige actualmente BCBSA como presidente y director general. Ocupa este cargo desde el año 2000, tras haber sido director de operaciones, alto ejecutivo y vicepresidente ejecutivo de desarrollo de sistemas. Anteriormente, fue presidente y director general de Rush Prudential Health Plans, con sede en Chicago, que fue vendida a WellPoint Health Networks en el año 2000.
3. El sistema BCBS ofrece un amplio espectro de cobertura sanitaria, que incluye cobertura para grandes grupos empresariales, pequeñas empresas y particulares, así como planes de Medicaid y Medicare.
4. Uno de cada tres estadounidenses – 106 millones – son beneficiarios de BCBS. Las empresas de BCBS también tienen el mayor contrato de seguro médico de suscripción privada del mundo a través del Programa Federal de Empleados, o Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales, que asegura a más de la mitad -5,3 millones- de los empleados, dependientes y jubilados del gobierno federal, según el pagador. BCBS proporciona también cobertura sanitaria a 52 millones de beneficiarios de Medicaid y 42 millones de Medicare.
5. Las compañías de BCBS operan en todos los estados de EE.UU., el Distrito de Columbia y Puerto Rico.
6. Las Blues son totalmente independientes y tienen licencia de una o ambas marcas de Blue Cross y Blue Shield para operar en distintos mercados del país. De las 36 empresas BCBS, la mayor es Anthem, que cotiza en bolsa y se extiende por 14 estados, e incluye Rocky Mountain Hospital and Medical Service (Colorado y Nevada), Anthem Health Plans (Connecticut), BCBS of Georgia, BCBS Healthcare Plan of Georgia, Anthem Insurance Companies (Indiana), Anthem Health Plans of Kentucky, Anthem Health Plans of Maine, RightCHOICE Managed Care (Missouri), Healthy Alliance Life Insurance Co. (Missouri), HMO Missouri, Anthem Health Plans of New Hampshire, Community Insurance Co. (Ohio), Anthem Health Plans of Virginia, BCBS of Wisconsin.
Health Care Service Corp., CareFirst, The Regence Group y Highmark también prestan servicio en varios estados. Health Care Service Corp. opera los siguientes planes: BCBS de Illinois, BCBS de Montana, BCBS de Nuevo México, BCBS de Oklahoma y BCBS de Texas. CareFirst incluye CareFirst of Maryland, CareFirst BlueChoice y Group Hospitalization Medical Services. Regence Group incluye Regence BlueShield of Idaho, Regence BCBS of Oregon, Regence BCBS of Utah y Regence Blue Shield (Washington). Highmark incluye Highmark BCBS (Pennsylvania), Highmark Blue Shield (Pennsylvania), Highmark BCBS West Virginia y Highmark BCBS Delaware.
Finanzas
7. Health Care Service Corp. con sede en Chicago, licenciataria de BCBS y la mayor aseguradora de salud sin ánimo de lucro del país, registró una pérdida de 281,9 millones de dólares en 2014, frente a un superávit de 684,3 millones de dólares el año anterior, debido a un aumento significativo del número de reclamaciones médicas como consecuencia de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible y de las personas que obtienen cobertura de seguro a través de los intercambios.
8. Anthem, la mayor compañía de BCBS, reportó beneficios mejores de lo esperado para el primer trimestre de 2015, registrando un ingreso neto de 856,2 millones de dólares, por encima de los 701 millones de dólares del primer trimestre del año pasado.
9. El estatus sin ánimo de lucro de algunos conjuntos de Blues ha sido un punto de controversia. Mientras que algunas empresas cotizan en bolsa, como Anthem, otras han mantenido su condición de no lucrativas. Blue Shield of California fue despojada de su estatus de exención de impuestos estatales en agosto de 2014, pero la noticia fue anunciada este marzo. La Junta de Impuestos de California revocó su estatus, que el pagador ha mantenido desde su fundación en 1939, después de una auditoría estatal. Aunque no se ha dado a conocer ninguna información, es probable que el estatus de exención de impuestos se haya eliminado porque Blue Shield of California tenía 4.200 millones de dólares en sus reservas financieras, lo que supone cuatro veces más de lo que BCBSA exige a sus miembros para pagar las reclamaciones, según NPR. La empresa ha aportado 325 millones de dólares a su fundación benéfica en los últimos 10 años.
10. Muchos pagadores, incluidos los planes de BCBS, solicitaron aumentos de tarifas de dos dígitos para los planes creados bajo la PPACA el próximo año para cubrir los costos médicos de los nuevos asegurados. Los planes de Blues en Maryland, Nuevo México y Tennessee solicitaron aumentos del 30 por ciento o más, y BCBS Illinois solicitó un aumento del 23,4 por ciento para los planes individuales y un aumento del 29,1 por ciento para un plan HMO, según Politico. BCBS de Carolina del Norte pide un aumento del 25,7 por ciento en las primas, según Triad Business Journal. El aumento de las tarifas aún no ha sido aprobado.
Programas basados en el valor
11. Los Blues impulsaron colectivamente el gasto en atención basada en el valor hasta los 71.000 millones de dólares en 2014, lo que refleja un aumento del 9 por ciento en las reclamaciones vinculadas a los programas basados en el valor desde 2013.
12. Los programas de BCBS centrados en el paciente generaron mil millones de dólares en ahorros en 2013, según BCBSA. La cartera incluye organizaciones de atención responsable, hogares médicos centrados en el paciente y otros programas para un total de 570 programas de atención centrada en el paciente para más de 25 millones de clientes y 228.000 médicos.
13. BCBS ha puesto en marcha 450 ACO en 32 estados con más de 111.000 médicos.
14. Los azules albergan 69 PCMH en 43 estados y Washington, D.C. Más de 56.000 médicos participan en los modelos PCMH del pagador.
Las demandas antimonopolio de BCBS
15. Dos demandas federales antimonopolio contra todas las compañías BCBS y BCBSA han acaparado recientemente los titulares. Las demandas alegan que las operaciones «tipo cártel» de las aseguradoras BCBS limitan la competencia y hacen subir las primas.
16. Uno de los casos se presentó en nombre de los proveedores de atención médica y el otro en nombre de los clientes individuales y de los pequeños empleadores. Las demandas fueron combinadas en una sola por un panel judicial federal en Alabama y los demandantes están ahora buscando el estatus de acción colectiva.
17. BCBS negó las acusaciones. Dice que su modelo de licencias -que otorga a las empresas derechos exclusivos para utilizar la marca BCBS en regiones específicas- no es ilegal y ha existido durante décadas sin que se hayan producido acciones antimonopolio previas.
18. El caso se reduce a la interpretación judicial del modelo BCBS. Si BCBS es una franquicia o fue diseñada a propósito para reducir la competencia es el quid del caso, según Barak D. Richman, profesor de derecho de Duke.
19. Los demandantes tienen intereses contrapuestos. Glenn Melnick, profesor de la Universidad del Sur de California, señaló en The Wall Street Journal que unas tasas de reembolso más altas son de interés para los proveedores, pero llevarían a primas más altas para los clientes.
20. No se han dictado sentencias sobre el fondo del caso, pero no fue desestimado el año pasado por el juez de distrito de Estados Unidos R. David Proctor, quien dijo que los demandantes «han alegado un esquema viable de asignación de mercado»
Rankings, disputas y noticias
21. Según el informe anual PayerView de athenahealth, los azules son los que tienen una mayor presencia en el Top 10 Performers, con BCBS Washington Regence, BCBS Maryland, BCBS Louisiana, BCBS Pennsylvania Capital BlueCross, BCBS North Carolina y BCBS North Carolina Blue Medicare ocupando seis puestos. Los pagadores fueron clasificados en base a métricas como días en cuentas por cobrar, tasa de resolución de reclamaciones, tasa de denegación y más.
22. Los planes de BCBS fueron calificados como el plan número 1 en cuanto a la satisfacción general de los miembros en la región del Heartland -que incluye Arkansas, Iowa, Kansas, Missouri, Nebraska y Oklahoma- y en la región de Illinois-Indiana, Ohio, New Hampshire, Pennsylvania y Texas, donde empató en el número 1 con UnitedHealthcare, según el estudio anual de planes de salud para miembros de J.D. Power. El estudio se basa en las respuestas de los consumidores en seis categorías: cobertura y beneficios, elección de proveedores, información y comunicación, procesamiento de reclamaciones, coste y servicio al cliente.
23. CareFirst BCBS anunció en mayo que fue víctima de un ciberataque que potencialmente comprometió los datos de casi un tercio de sus clientes – 1,1 millones de miembros – convirtiéndose en el tercer hackeo descubierto en una compañía BCBS desde principios de año. Anthem también anunció una brecha en febrero de este año, poniendo en riesgo la información de aproximadamente 80 millones de clientes y empleados antiguos y actuales. Un ciberataque denunciado en marzo en Premera Blue Cross comprometió los datos de 11 millones de clientes.
24. UPMC, con sede en Pittsburgh, y Highmark han estado envueltos en una disputa desde 2011, cuando el pagador se movió para adquirir West Penn Allegheny Health System, el mayor competidor de UPMC. En respuesta, UPMC decidió no renovar su contrato con el pagador, obligando a los clientes de Highmark a buscar atención fuera del sistema o a pagar tarifas fuera de la red. Más recientemente, un juez ordenó a UPMC que continuara proporcionando acceso dentro de la red a los miembros de Highmark Medicare Advantage hasta 2019, o la duración del decreto de consentimiento que las empresas firmaron en junio de 2014.
25. BCBSA anunció en abril planes para lanzar un intercambio de seguros de salud privados para ayudar a la transición de los jubilados elegibles para Medicare de los beneficios de salud de grupo a la cobertura individual de Medicare. El intercambio ofrecerá un seguro complementario de Medicare, o Medigap, así como planes de Medicare Advantage y de la Parte D de Medicare.
Planes de Blue Cross, estado por estado
Alabama: Blue Cross and Blue Shield
Alaska: Premera Blue Cross Blue Shield
Arizona: Blue Cross and Blue Shield
Arkansas: Blue Cross and Blue Shield
California: Anthem Blue Cross; Blue Shield
Colorado: Anthem Blue Cross y Blue Shield
Connecticut: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Delaware: Highmark Blue Cross Blue Shield
Distrito de Columbia: CareFirst Blue Cross Blue Shield
Florida: Blue Cross and Blue Shield
Georgia: Blue Cross and Blue Shield
Hawaii: Blue Cross Blue Shield of Hawaii
Idaho: Blue Cross; Regence BlueShield of Idaho
Illinois: Blue Cross and Blue Shield
Indiana: Anthem Blue Cross Blue Shield
Iowa: Wellmark Blue Cross and Blue Shield
Kansas: Blue Cross and Blue Shield
Kentucky: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Louisiana: Blue Cross and Blue Shield
Maine: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Maryland: CareFirst Blue Cross Blue Shield
Massachusetts: Blue Cross and Blue Shield
Michigan: Blue Cross and Blue Shield
Minnesota: Blue Cross and Blue Shield
Mississippi: Blue Cross and Blue Shield
Missouri: Anthem Blue Cross Blue Shield; BlueCross and BlueShield of Kansas City
Montana: Blue Cross and Blue Shield
Nebraska: Blue Cross and Blue Shield
Nevada: Anthem Blue Cross and Blue Shield
New Hampshire: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Nueva Jersey: Horizon Blue Cross and Blue Shield
Nuevo México: Blue Cross and Blue Shield
Nueva York: BlueCross & BlueShield of Western; BlueShield of Northeastern; Empire Blue Cross and Blue Shield; Excellus BlueCross BlueShield
Carolina del Norte: Blue Cross and Blue Shield
Dakota del Norte: Blue Cross and Blue Shield
Ohio: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Oklahoma: Blue Cross and Blue Shield
Oregón: Regence BlueCross BlueShield of Oregon
Pennsylvania: Highmark Blue Shield; Capital BlueCross (Harrisburg); Highmark Blue Cross Blue Shield (Pittsburgh); Independence Blue Cross (Philadelphia)
Puerto Rico: BlueCross BlueShield of Puerto Rico
Rhode Island: Blue Cross and Blue Shield
Carolina del Sur: Blue Cross and Blue Shield
Dakota del Sur: Wellmark Blue Cross and Blue Shield
Tennessee: Blue Cross and Blue Shield
Texas: Blue Cross and Blue Shield
Utah: Regence BlueCross BlueShield of Utah
Vermont: Blue Cross and Blue Shield
Virginia: Anthem Blue Cross and Blue Shield y CareFirst BlueCross BlueShield
Washington: Premera Blue Cross; Regence BlueShield
Virginia: Highmark Blue Cross Blue Shield West Virginia
Wisconsin: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Wyoming: Blue Cross and Blue Shield
Nota: Este artículo informaba anteriormente de que BCBS tenía 37 compañías independientes. El total es ahora de 36. Lamentamos este error.
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