Diagnóstico prolongado de ACNES: un ejercicio costoso

Los nervios de la pared abdominal anterior y su curso en doble ángulo recto en el borde lateral del músculo recto abdominal.

INFORME DEL CASO

La paciente es una mujer de 58 años, músico. Acudió al médico de cabecera en septiembre de 2017 quejándose de un dolor abdominal leve pero persistente en la fosa ilíaca izquierda. El dolor se asemejaba a un dolor de muelas y aumentaba con el movimiento. Negó cualquier otro signo o síntoma, aparte de un único episodio de sangrado perineal. El médico de cabecera remitió a la paciente para que se le realizara una ecografía vaginal urgente, dados los antecedentes familiares de ca ovario. Ésta fue normal, junto con una serie de análisis de sangre y marcadores de cáncer. A continuación, la paciente fue sometida a un TAC con contraste, que mostró un tumor subseroso en el margen superior izquierdo del útero, acompañado de líquido libre. Un ginecólogo consultor y un cirujano consultor realizaron una doble laparoscopia exploratoria y una histeroscopia a mediados de noviembre de 2016. Localizaron el tumor (mioma) y encontraron un hemangioma hepático incidental. Todas las biopsias fueron negativas.

El dolor aumentó y comenzó a irradiarse hacia la región inguinal izquierda. Dado que la paciente había experimentado previamente un prolapso discal con reparación quirúrgica, se le realizó una resonancia magnética para excluir una discitis y/o un absceso del psoas. Como esto no fue notable, luego se sometió a una ecografía hepática en enero de 2018, que mostró un hígado graso leve. La derivación posterior a gastroenterología diagnosticó hipotiroidismo y estrés, y se le ofrecieron laxantes y antidepresivos.

La paciente pudo precisar un sitio exquisitamente sensible debajo y lateral al ombligo. Esto se duplicaba cuando estaba en decúbito supino, siempre que se elevara la cabeza. El aumento del dolor estaba relacionado con el hecho de tocar el saxofón, y se producía poco después de una práctica o actuación intensiva. Se sospechó de una hernia y el médico de cabecera remitió a la paciente para que se le realizara una ecografía abdominal en bipedestación y en decúbito supino, con tos y Valsalva forzada. Esta mostró un pequeño (<1 cm) quiste hipoecoico que sobresalía a través de un déficit entre el oblicuo externo izquierdo y el transverso abdominal, lo que sugería una hernia ventral izquierda (espigeliana) . La paciente fue sometida a laparoscopia en febrero de 2018.

El punto exacto de sensibilidad fue marcado incorrectamente antes de la cirugía (Fig. 2), lo que hizo imposible que el cirujano localizara cualquier déficit muscular en la operación. La paciente se sometió a otras dos resonancias magnéticas, ambas indeterminadas, por lo que fue derivada a un cirujano de hernias. Sin duda, la posibilidad de ACNES se vio facilitada por las imágenes transversales previas y la laparoscopia que no demostraron ninguna patología intraabdominal evidente ni hernia de la pared abdominal. Sin embargo, hay poca patología intraabdominal que se presenta con una sensibilidad localizada, casi puntual, en la pared abdominal anterior. El diagnóstico final se realizó tras una exploración de la pared abdominal anterior. El punto exacto de máxima sensibilidad se marcó cuidadosamente antes de la cirugía con el paciente en posición supina. Se realizó una pequeña incisión en el punto marcado y, a nivel de la fascia, se evidenció la salida del nervio cutáneo anterior de la fascia. Se amplió el lugar de salida con unas pinzas y se evidenció un lipoma muy pequeño debajo de la fascia, que fue extirpado. Como las imágenes previas habían sugerido una pequeña hernia espigeliana, se exploraron los músculos laterales al mismo nivel, pero no se identificó ninguna hernia.