Tratamientos para la oclusión de la vena central de la retina

Actualmente no existe un estándar de atención establecido para la oclusión de la vena central de la retina (OVCR). La fotocoagulación panretiniana (PRP) se acepta como un tratamiento establecido para la neovascularización, pero aún no se ha alcanzado un consenso sobre las indicaciones y el momento de realizar el procedimiento. Recientes ensayos clínicos a gran escala han demostrado que la terapia anti-VEGF es eficaz para el tratamiento del edema macular, pero los beneficios son limitados y se desconocen los efectos a largo plazo.

Los tratamientos disponibles para la OVCR incluyen la PRP, la terapia anti-VEGF, la inyección intravítrea de esteroides, la inyección intravítrea de activador tisular del plasminógeno (tPA) y la vitrectomía pars plana. La figura 1 muestra mi algoritmo para la elección de estas opciones de tratamiento. Este artículo analiza las estrategias disponibles más eficaces para el tratamiento de la OVCR y proporciona una visión general de las terapias prometedoras que se están investigando.

NEOVASCULARIZACIÓN

La fotocoagulación con láser es un tratamiento establecido para la neovascularización; sin embargo, la indicación exacta y el momento del tratamiento en la OVCR aún son inciertos.

Indicación. La OVCR no isquémica, que constituye aproximadamente el 80% de los casos de OVCR, no es una indicación para la fotocoagulación con láser porque en estos casos no se produce neovascularización. Un estudio reciente demostró que la mayoría de los casos de OVCR con una agudeza visual de 0,2 o superior son no isquémicos,1 lo que significa que no hay indicación para el tratamiento con láser.La fotocoagulación está indicada en la OVCR isquémica, pero el momento del tratamiento sigue siendo controvertido.

El momento de la fotocoagulación. El Central VeinOcclusion Study (CVOS)2 recomienda la observación cuidadosa de la OVCR isquémica, con la aplicación del tratamiento con láser inmediatamente después de que se desarrolle la neovascularización del iris, el ángulo o la retina. La CVOS no recomienda la fotocoagulación profiláctica, ya que la neovascularización sólo se produce en el 30% de los casos isquémicos (entre el 7% y el 16% del total de casos de OVCR).1,2

En Japón, sin embargo, se ha recomendado la aplicación de PRP tan pronto como se diagnostica un caso como isquémico o indeterminado. Aunque estoy de acuerdo con este protocolo, dado que el pronóstico es malo una vez que se ha desarrollado la neovascularización del iris o del ángulo y la presión intraocular se ha elevado, el tratamiento puede suspenderse hasta que se observe la neovascularización, ya que la terapia anti-VEGF ha mejorado recientemente el pronóstico de los casos en la fase de ángulo abierto.

Por lo tanto, propongo una nueva estrategia de tratamiento, clasificando la OVCR isquémica en 2 subclases: isquemia grave e isquemia leve. Recomiendo la PRP inmediata en los casos de isquemia severa que muestran múltiples puntos de algodón, color rojo oscuro de las venas de la retina, o más de 30 áreas de disco de no perfusión. Larsson y Andréasson3 proporcionaron una indicación útil de isquemia grave: Los casos con un tiempo implícito de 37 mseg o más en el flickerelectrorretinograma (ERG) fotópico desarrollaron una neovascularización del iris del 100%. Yasuda et al4 también demostraron que el tiempo implícito del ERG de parpadeo estaba significativamente correlacionado con la concentración de VEGF acuoso. Para los casos con isquemia leve en casos indeterminados, podemos retener la fotocoagulación y mantener una observación cuidadosa. Si se observa onceneovascularización, se debe aplicar PRP con o sin tratamiento anti-VEGF, dependiendo de la gravedad de la rubeosis del iris o del ángulo. Teniendo en cuenta la incidencia de la isquemia severa, la PRP será necesaria sólo en una décima parte de los casos totales de OVCR o menos.

Procedimientos para la aplicación del láser. El tratamiento suele iniciarse en la periferia, evitando las zonas de hemorragia retiniana, ya que la aplicación del láser en las zonas hemorrágicas provoca quemaduras excesivas y daños graves en la capa de fibras nerviosas. Tras un periodo de meses esperando a que las hemorragias densas se absorban, se puede añadir la fotocoagulación a la zona con hemorragia en desaparición. Sin embargo, es mejor aplicar el PRP inmediatamente si los casos desarrollan una isquemia grave, como se ha mencionado anteriormente. En los casos con isquemia grave, la irradiación láser puede aplicarse incluso en la zona de la hemorragia, pero debe limitarse a la zona media y periférica y debe evitarse alrededor de la cabeza del nervio óptico debido a la alta densidad de fibras nerviosas. Se requiere una atención adicional cuando se aplica un láser de exploración de patrones como el PASCAL (Topcon) en ojos con isquemia grave; se debe disminuir el espaciado y hacer que el patrón de quemado sea denso, o el tratamiento no podrá evitar el desarrollo de glaucoma neovascular (Figura 2).

Edema macular

Actualmente, no existe una indicación positiva para el tratamiento del edema macular en la OVCR isquémica porque no se conseguirá una mejora visual aunque el edema retroceda.

Tratamientos médicos. Sólo hay pruebas débiles de los efectos beneficiosos de los agentes antiplaquetarios o anticoagulantes en la OVCR, y estos tratamientos también pueden tener efectos adversos en la visión; por lo tanto, no se recomienda el uso de estos tipos de fármacos en la OVCR.5 La eficacia de la inyección intravítrea de acetónido de triamcinolona6 y del implante intravítreo de dexametasona7 se ha demostrado recientemente en ensayos clínicos aleatorios.

Tanto el anticuerpo anti-VEGF ranibizumab (Lucentis, Genentech)8 como el receptor soluble de VEGF aflibercept (Eylea, Regeneron)9 han demostrado reducir significativamente el edema macular y mejorar la agudeza visual en la OVCR en estudios aleatorios. Aunque estos fármacos han demostrado su eficacia con inyecciones intravítreas repetidas en los ensayos clínicos, es deseable reducir el número de tratamientos administrados en la práctica para reducir la carga psicológica y económica de los pacientes. Sin embargo, aún no se han establecido protocolos prácticos, como los criterios para la reinyección o la interrupción del tratamiento.

Considerando que el VEGF es necesario para la regeneración de las células endoteliales vasculares, debería investigarse el potencial de interferencia negativa de los fármacos anti-VEGF, especialmente en lo que respecta al tratamiento anti-VEGF aplicado en la fase temprana de la OVCR. Hay controversia sobre este tema; un informe mostró que la OVCR no isquémica progresó a isquémica después del tratamiento temprano con anti-VEGF, mientras que Campochiaro et al10 informaron recientemente de que el tratamiento con anti-VEGF no empeoró la perfusión de la retina en el estudio CRUISE. La mayoría de los pacientes del estudio CRUISE no eran isquémicos, y el tiempo medio desde el diagnóstico hasta el cribado fue de 3,3 meses, lo que indica que el tratamiento debió realizarse más de 4 meses después del inicio de la enfermedad.

Por lo tanto, el momento exacto de la terapia anti-VEGF aún no se ha establecido, aunque menos de 6 meses después del inicio parece mejor, ya que el grupo que recibió una inyección simulada durante los primeros 6 meses y tratamientos según necesidad (prn) después de 6 meses en el estudio CRUISE mostró peores resultados visuales que el grupo tratado mensualmente en los primeros 6 meses seguido de tratamientos prn.8 Sin embargo, los resultados de la observación prolongada del ensayo clínico anti-VEGF (HORIZON)11 no mostraron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento inmediato y el grupo de tratamiento diferido a los 2 años del inicio.

Fotocoagulación. El ensayo prospectivo y aleatorizado CVOS concluyó que la fotocoagulación con láser de rejilla para el edema macular asociado a la OVCR fue eficaz para reducir el edema, pero no mejoró la agudeza visual.12 Los investigadores plantearon que la razón por la que no se logró una mejora visual, a pesar de la reducción del edema, podría ser que la fotocoagulación puede causar un daño irreversible en la retina interna. Tras estos resultados, no se ha recomendado la fotocoagulación para el edema macular en la OVCR. De hecho, la observación, y no la fotocoagulación, se empleó como control en ensayos clínicos recientes como SCORE y CRUISE.6,8

Cirugía. Incluso en la era del tratamiento farmacológico, la vitrectomía de la pars plana se sigue realizando en la OVCR con edema macular persistente. Aunque no se han realizado grandes ensayos multicéntricos, aleatorizados y prospectivos que demuestren que la vitrectomía es significativamente eficaz para el edema macular asociado a la OVCR, la creación del desprendimiento vítreo posterior, con o sin pelado de la membrana limitante interna, puede aliviar la tracción sobre la mácula o eliminar las citocinas, incluido el factor de crecimiento endotelial vascular. Sólo los ojos con OVCR no isquémica mostraron una mejora visual en un estudio que informó de la recuperación visual en dos tercios de los pacientes.13

Terapias prometedoras

La inyección intravítrea simultánea de triamcinolona acetónido y tPA demostró ser significativa (P 14 El número medio de inyecciones durante 12 meses fue de 2,5, lo que es mucho menos que con los fármacos anti-VEGF.

Hemos investigado el uso de la aplicación directa de láser focal en puntos de fuga, capilares dilatados y microaneurismas, situados en el borde de la zona avascular foveal y alrededor de la mácula. En las investigaciones preliminares, realizamos la fotocoagulación directa de los puntos de fuga en 17 ojos con edema macular refractario a la terapia anti-VEGF y a la fotocoagulación tradicional con patrón de rejilla y obtuvimos una reducción media del edema de 469 μm al inicio a 360 µm (P = .0003).

Kadonosono y sus colegas han desarrollado una aguja ultrafina especialmente diseñada para la cirugía endovascular. Con esta aguja, inyectan una solución salina equilibrada en las retinianas para limpiar el trombo en la OVCR. Se está realizando un ensayo clínico prospectivo y la técnica parece ser muy eficaz (comunicación personal).

CONCLUSIÓN

Las terapias anti-VEGF se convertirán en la primera opción de tratamiento para la OVCR en los próximos años. Sin embargo, los efectos adversos de estos fármacos sobre la regeneración de las células endoteliales deberían investigarse lo antes posible.Deberían establecerse las indicaciones de la fotocoagulación profiláctica para la OVCR isquémica grave.

Motohiro Kamei, MD, PhD, es profesor clínico en el Departamento de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Osaka en Japón. El Dr. Kamei informa de que no tiene relaciones financieras relevantes para este artículo: +81 66879 3458; o por correo electrónico: [email protected].

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3. Larsson J, Andréasson S. Photopic 30 Hz flicker ERG as a predictor for rubeosis in central retinal vein occlusion. BrJ Ophthalmol. 2001;85(6):683-685.
4. Yasuda S, Kachi S, Kondo M, et al. Correlación significativa entre los parámetros del electrorretinograma y la concentración del factor de crecimiento endotelial ocular en ojos con oclusión de la vena central de la retina. Invest Ophthalmol Vis Sci.2011;52(8):5737-5742.
5. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman MB. Oclusión de la vena central y hemicentral de la retina: papel de los agentes antiagregantes y anticoagulantes. Ophthalmology. 2011;118(8):1603-1611.
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7. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al; Ozurdex GENEVA Study Group. Randomized, sham-controlled trial ofdexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion. Ophthalmology.2010;117(6):1134-1146.
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15. Por lo tanto, el tratamiento de la oclusión de la vena central de la retina es un estudio piloto.