Artículo original
Valores normales de las mediciones ecocardiográficas. Un estudio de base poblacional
Paulo Roberto Schvartzman, Flávio Danni Fuchs, Alex Gules Mello, Maikel Coli, Mario Schvartzman, Leila Beltrami Moreira
Porto Alegre, RS – Brasil
Objetivo: Describir las medidas ecocardiográficas y la masa ventricular izquierda en una muestra poblacional de adultos sanos habitantes de la región urbana de Porto Alegre.
METODOS: Se realizó un estudio analítico, observacional, poblacional y transversal. A través de un muestreo probabilístico multietapa, se seleccionaron 114 individuos para ser sometidos a un ecocardiograma en modo M y bidimensional con Doppler color. Los análisis se restringieron a los participantes sanos. Las mediciones ecocardiográficas se describieron mediante la media, la desviación estándar, el percentil 95 y los límites de confianza del 95%.
RESULTADOS: Un total de 100 participantes sanos, con varias características similares a las de la población original, se sometieron a un examen ecocardiográfico completo y fiable. Las medidas de la aorta, la aurícula izquierda, el tabique interventricular, el ventrículo izquierdo en sístole y diástole, la pared posterior izquierda y la masa ventricular izquierda, ajustadas o no por la superficie corporal o la altura, fueron significativamente mayores en los varones. El tamaño del ventrículo derecho fue similar entre ambos sexos. Varias mediciones ecocardiográficas estaban dentro de los límites normales. El tabique interventricular, la pared posterior izquierda y la masa ventricular izquierda, ajustada o no por las medidas antropométricas, y las dimensiones aórticas tenían una media y un rango inferiores a los límites de referencia.
CONCLUSIÓN: Las medias y las estimaciones de distribución para las medidas del septo interventricular, la pared posterior izquierda y la masa ventricular izquierda encontradas en este estudio fueron inferiores a las indicadas por la literatura internacional y aceptadas como límites normales.
Palabras clave: ecocardiograma, valores normales
Los valores normales para las mediciones ecocardiográficas que se presentan en los libros de texto 1 son heterogéneos y a veces inconsistentes. Se basan en estudios originales de individuos que fueron evaluados por sospecha de enfermedad cardíaca, que no se confirmó posteriormente 2,3. Estos individuos pueden estar libres de enfermedad cardiovascular detectable determinada por la ecocardiografía; sin embargo, no representan a la población normal. Otros estudios no indican el origen de la muestra o utilizan a familiares de los pacientes o empleados del hospital para determinar los valores normales 4.
Los parámetros ecocardiográficos normales de una población deben provenir de una muestra aleatoria de la población, no hospitalizada y asintomática. En Brasil no se ha realizado ningún estudio de este tipo con muestras representativas de adultos libres de enfermedades cardiovasculares. En la literatura internacional, existen estudios de valores normales de las dimensiones, función y masa ventricular izquierda. Sin embargo, los valores obtenidos en otros países pueden no ser aplicados en Brasil 1,5. Por lo tanto, es de relevancia científica establecer valores ecocardiográficos normales en ciudadanos brasileños libres de enfermedades cardiovasculares y que representen la composición étnica y social de las comunidades.
En este estudio, presentamos datos ecocardiográficos obtenidos en una muestra representativa de los adultos residentes en la ciudad de Porto Alegre.
Métodos
Se realizó un estudio analítico, observacional, poblacional y transversal. El proceso de aleatorización proporcional se realizó en múltiples etapas y en conglomerados según los datos del IBGE, relativos al censo de 1991. Los criterios de inclusión fueron que los participantes debían tener al menos 18 años y vivir en la residencia seleccionada. Entre los 1.219 individuos seleccionados y entrevistados en el domicilio, se seleccionó al azar una submuestra para realizar una ecocardiografía en modo M y bidimensional con Doppler color.
Inicialmente, se eligió el 10% de la población de estudio, y un 10% adicional para sustituir a los no shows, generando un total de 132 individuos. De estos, se evaluaron 75 individuos, lo que corresponde al 57% de la población elegible para el estudio. Para completar el tamaño de la muestra prevista y sustituir a los ausentes, se eligieron al azar 57 participantes de los mismos sectores que los ausentes, de los cuales se presentaron 39 (68%). El tamaño final de la muestra fue de 114 personas. Tanto en el primer como en el segundo intento de contacto, se procedió, secuencialmente, a la invitación por carta, la llamada telefónica y la visita a domicilio, siempre pagando los gastos. Los análisis se restringieron a los participantes sanos, especialmente en lo referente a las patologías del sistema cardiovascular, excluidas por la historia y la exploración física. Además, se excluyó la valvulopatía con el examen ecocardiográfico. Ningún paciente tenía antecedentes de hipertensión o uso de fármacos cardiovasculares.
El tamaño de la muestra se calculó según las estimaciones de la precisión de las mediciones; por lo tanto, se esperaba estudiar un número adecuado de adultos con intervalos de confianza fiables y limitados a los parámetros de la población de la encuesta. Debido a la ausencia de antecedentes sólidos (estudios de muestreo representativo de comunidades), utilizamos la descripción de las medias y la dispersión de las mediciones presentadas por estudios que utilizaron muestras sistemáticas. Muchos de estos estudios describen los parámetros y las asociaciones en muestras de aproximadamente 100 individuos, un número que era operativamente factible de cumplir en esta encuesta.
Se realizó ecocardiografía en modo M y bidimensional con Doppler color en los individuos en posición de decúbito lateral izquierdo, utilizando na Aloka modelo 870 con transductor de 3,5 MHz y con registro concomitante de una derivación electrocardiográfica. Se adquirieron tres mediciones consecutivas para cada parámetro ecocardiográfico al final de la espiración; y la media de estas tres mediciones se utilizó como parámetro final. En todos los pacientes se utilizó la vista de eje largo del corazón. Todas las mediciones ecocardiográficas se adquirieron según las normas establecidas por la Sociedad Americana de Ecocardiografía 6 y con las recomendaciones propuestas por Devereux et al 7.
Se evaluaron la aorta, la aurícula izquierda, el tabique interventricular y el grosor de la pared posterior, el ventrículo izquierdo en sístole y diástole, y el ventrículo derecho. Se utilizó el inicio del complejo QRS (primera deflexión) como área para obtener las mediciones al final de la diástole y la incursión máxima del movimiento septal para las mediciones de la dimensión sistólica del ventrículo izquierdo 6. Los espesores de la cavidad y de la pared se midieron a nivel de las cuerdas mitrales 6.
La masa del ventrículo izquierdo se calculó utilizando la fórmula de Devereux et al 7:
Masa del ventrículo izquierdo (g)= 0,80x+0,6 donde SED es el grosor del septo ventricular en fin de diástole, LVED es el diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo y PWED es el grosor de la pared posterior en diástole. Se obtuvo el peso (kilogramos), la altura (centímetros), el índice de masa corporal (kilogramos por metro cuadrado) y la superficie corporal (calculada mediante la fórmula: peso 0,425 x altura 0,725 x 72,84/10.000). Se recogieron datos adicionales, como el consumo de alcohol y el nivel socioeconómico, mediante un cuestionario estandarizado.
Los parámetros de nuestro estudio se describieron como medias y estimaciones de distribución (desviación estándar e intervalo de confianza del 95%). Los análisis se realizaron en toda la muestra y estratificados por género. Presentamos los valores P, asumiendo una significación estadística de P inferior al 5%.
Resultados
La muestra original tenía la distribución de sexo y edad y otras características demográficas representativas similares a la población de Porto Alegre.
Un total de 100 de 114 ecocardiogramas fueron realizados en participantes libres de enfermedades cardiovasculares u otros trastornos clínicamente evidentes. Cincuenta y dos (52%) eran mujeres y 17 (17%) declararon ser de origen africano. Treinta y nueve (39%) participantes eran fumadores, con un consumo diario de 14,6±13,9 cigarrillos al día, 11 (11%) eran exfumadores y 50 (50%) no habían fumado nunca.
Las características de los individuos estudiados, estratificadas por sexo, se presentan en la tabla I. La edad, el índice de masa corporal y las presiones sanguíneas sistólica y diastólica fueron similares en hombres y mujeres. La altura, la superficie corporal, el peso, la frecuencia cardíaca, el consumo de alcohol y los años de asistencia a la escuela fueron significativamente mayores en los hombres. La frecuencia cardíaca fue significativamente mayor en las mujeres.
Para evaluar la variabilidad interobservador, otro ecocardiógrafo evaluó las mediciones realizadas en 11 pacientes. Las medias de las mediciones realizadas por ambos observadores tuvieron una variabilidad inferior al 5% en todas las variables analizadas.
Las medidas ecocardiográficas se presentan, según el sexo, en la tabla II, incluyendo los valores de la masa ventricular izquierda corregidos por la superficie corporal y la altura. Las dimensiones de la aorta, la aurícula izquierda, el tabique interventricular, el ventrículo izquierdo en sístole y diástole, la pared posterior y la masa ventricular izquierda, corregida o no, fueron significativamente mayores en los hombres. La dimensión del ventrículo derecho fue similar en ambos sexos.
Los percentiles 5 y 95 de los parámetros ecocardiográficos se presentan en la tabla III.
La masa ventricular izquierda de los participantes blancos fue de 121,5±34,4g y en los participantes negros fue de 124,2±33,6g (P=0,77). La masa ventricular corregida por la altura o la superficie corporal no fue estadísticamente diferente entre blancos y negros.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la masa ventricular izquierda, absoluta o corregida por la altura o la superficie corporal, entre los fumadores actuales, los exfumadores y los participantes que nunca habían fumado.
Discusión
Los estudios con el propósito de definir parámetros normales deben describir el origen de la población y los criterios de muestreo. La mayoría absoluta de los estudios de referencia de los valores normales para las mediciones ecocardiográficas no presentan esta información. Los valores de referencia para el ecocardiograma deben proceder de una muestra poblacional representativa de los habitantes libres de enfermedades cardiovasculares u otras enfermedades clínicamente relevantes para el parámetro de interés. Muchos estudios no especifican el origen de la población estudiada o utilizan familiares de pacientes, empleados o individuos cuyo ecocardiograma fue interpretado como normal 2-4,8,9. Los criterios de muestreo del presente estudio lo diferencian de la mayoría de los estudios reportados en la literatura, pues esta encuesta ofrece una probabilidad equivalente de que los habitantes adultos de Porto Alegre sean seleccionados.
No se pudo determinar directamente la influencia de la sustitución por suplentes de algunos nominados que no se presentaron. Considerando que el número de ausentes en la primera convocatoria fue relativamente pequeño y que los suplentes fueron reclutados en la misma región geográfica y nivel socioeconómico, se puede suponer que no se produjo un sesgo de selección. El tamaño de la muestra permitió una pequeña dispersión de los parámetros ecocardiográficos, como puede verse en los intervalos de confianza del 95% calculados.
Las dificultades para obtener imágenes ecocardiográficas aceptables se produjeron en el 5% de los participantes, y fueron excluidos. Savage et al 10 estudiaron la calidad de las imágenes en 6.148 hombres y mujeres del estudio Framingham en el grupo de edad entre 17-90 años . Los autores pudieron obtener imágenes interpretables en el 80% de los casos, llegando al 97% en los pacientes más jóvenes. La obesidad, la disminución de la capacidad pulmonar y las enfermedades cardiovasculares se asociaron con ecocardiogramas inaceptables, independientemente de la edad del paciente.
El análisis de la variabilidad interobservador entre los dos lectores del presente estudio demostró que las mediciones no difieren significativamente para las dimensiones y la función del ventrículo izquierdo. La dispersión de los resultados está dentro de los límites normales establecidos en la literatura 11.
Las diferencias entre los parámetros ecocardiográficos observados en este estudio y los presentados en la literatura son amplias, por ejemplo, para el grosor del septo y de la pared posterior y las dimensiones de la aorta. Debido a las medidas del septo y de la pared posterior, la masa ventricular izquierda también fue menor que los valores de referencia, corregidos o no por la superficie corporal o la altura. Los límites normales son de 1,0 cm para el septo interventricular y la pared posterior definidos por el percentil 95, frente a los 1,1 cm descritos en un libro de texto 1. Las medias de estos parámetros encontradas en este estudio también difieren de las de la literatura 2,3,5,8,9,12. Las diferencias tienen mayor magnitud si se utiliza el intervalo de confianza del 95% para definir la normalidad. Las demás medidas ecocardiográficas están dentro de los valores normales presentados en la literatura internacional 2-5,8,9,12. Por lo menos un estudio brasileño, con una muestra de 32 empleados de un hospital, presentó cifras similares a las de nuestro estudio. Algunas de las diferencias pueden ser debidas a las diferentes fórmulas aplicadas para la estimación de la masa ventricular izquierda. En ese estudio se utilizó el método Penn, que excluía la superficie del endocardio del espesor parietal e incluía este espesor en las dimensiones de la cavidad. La Sociedad Americana de Ecocardiografía recomienda que en las mediciones se utilice el eco más externo (borde anterior al anterior) 6. Sin embargo, esto produce una sobreestimación sistemática de la masa ventricular izquierda cuando se compara con la de la autopsia. Así que es necesario corregir el resultado por un factor derivado de los estudios anatómicos postmortem 7.
La misma inferencia puede explicar parte de las discrepancias entre los valores de masa ventricular izquierda proporcionados por diferentes fórmulas en distintos equipos de eco y la encontrada en nuestro estudio. Por ejemplo, en el equipo utilizado en el presente estudio se utilizó el método Penn para el cálculo de la masa ventricular izquierda.
A pesar del uso de diferentes fórmulas, persisten diferencias inexplicables. Las únicas consistentes son los criterios de aleatorización o de la población de estudio, asumiendo que los exámenes se hicieron con pericia técnica y según las recomendaciones internacionales 6. La primera explicación es más razonable porque la constitución étnica de los habitantes de Porto Alegre es similar a la de los países europeos y norteamericanos. Las diferencias antropométricas sólo podrían explicar las diferencias absolutas entre las dimensiones mencionadas.
La menor dimensión aórtica también fue notable en relación a los valores reportados en la literatura. De nuevo, los diferentes criterios de muestreo son la mejor explicación disponible para la discrepancia entre los valores obtenidos en nuestro estudio y los presentados en los libros de texto internacionales.
En conclusión, los hallazgos de este estudio permiten concluir que, en los adultos de la región urbana de Porto Alegre, las medias y la distribución normal convencionalmente aceptadas como límites de normalidad para las dimensiones del septo interventricular, la pared posterior y la masa del ventrículo izquierdo son inferiores a las presentadas en la literatura de referencia; la masa del ventrículo izquierdo es mayor en los hombres, corregida o no por las variables antropométricas. Las consecuencias de estos hallazgos para la práctica clínica son evidentes como, por ejemplo, en la estratificación del riesgo de los pacientes con hipertensión.
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