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25 choses à savoir sur Blue Cross Blue Shield

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Emily Rappleye (Twitter) – Mis à jour le vendredi 19 juin 2015Imprimer | Email

Blue Cross and Blue Shield est le plus ancien et le plus grand groupe de payeurs aux États-Unis, composé de 36 franchises indépendantes, exploitées localement, qui constituent collectivement l’association Blue Cross Blue Shield.

Voici 25 choses à savoir sur BCBS.

1. Blue Cross a été fondée en 1929 comme un moyen de fournir des soins hospitaliers prépayés. Une décennie plus tard, Blue Shield a été fondée pour fournir le remboursement des services des médecins. La Blue Cross Association et la National Association of Blue Shield Plans ont fusionné en 1982 pour former la Blue Cross and Blue Shield Association.

2. Scott Serota dirige actuellement la BCBSA en tant que président et PDG. Il occupe ce poste depuis 2000, après des mandats en tant que COO, cadre supérieur et vice-président exécutif pour le développement du système. Il était auparavant président et PDG de Rush Prudential Health Plans, basé à Chicago, qui a été vendu à WellPoint Health Networks en 2000.

3. Le système BCBS offre un éventail complet de couvertures de soins de santé, y compris une couverture pour les grands groupes d’employeurs, les petites entreprises et les particuliers, ainsi que des plans Medicaid et Medicare.

4. Un Américain sur trois – 106 millions – est bénéficiaire de BCBS. Les entreprises de BCBS détiennent également le plus grand contrat d’assurance maladie souscrit par le secteur privé au monde par le biais du Federal Employee Program, ou programme de prestations de santé des employés fédéraux, qui assure plus de la moitié – 5,3 millions – des employés, personnes à charge et retraités du gouvernement fédéral, selon le payeur. BCBS fournit également une couverture santé à 52 millions de bénéficiaires de Medicaid et 42 millions de bénéficiaires de Medicare.

5. Les sociétés BCBS opèrent dans chaque État américain, le district de Columbia et Porto Rico.

6. Les Blues sont entièrement indépendantes et accordent des licences pour l’une ou les deux marques de Blue Cross et Blue Shield afin d’opérer sur des marchés distincts à travers le pays. Parmi les 36 sociétés BCBS, la plus importante est Anthem, cotée en bourse, qui s’étend sur 14 États et comprend Rocky Mountain Hospital and Medical Service (Colorado et Nevada), Anthem Health Plans (Connecticut), BCBS of Georgia, BCBS Healthcare Plan of Georgia, Anthem Insurance Companies (Indiana), Anthem Health Plans of Kentucky, Anthem Health Plans of Maine, RightCHOICE Managed Care (Missouri), Healthy Alliance Life Insurance Co. (Missouri), HMO Missouri, Anthem Health Plans of New Hampshire, Community Insurance Co. (Ohio), Anthem Health Plans of Virginia, BCBS of Wisconsin.

Health Care Service Corp, CareFirst, The Regence Group et Highmark desservent également plusieurs États. Health Care Service Corp. exploite les régimes suivants : BCBS of Illinois, BCBS of Montana, BCBS of New Mexico, BCBS of Oklahoma et BCBS of Texas. CareFirst comprend CareFirst of Maryland, CareFirst BlueChoice et Group Hospitalization Medical Services. Le groupe Regence comprend Regence BlueShield of Idaho, Regence BCBS of Oregon, Regence BCBS of Utah et Regence Blue Shield (Washington). Highmark comprend Highmark BCBS (Pennsylvanie), Highmark Blue Shield (Pennsylvanie), Highmark BCBS West Virginia et Highmark BCBS Delaware.

Finances

7. Health Care Service Corp. basée à Chicago, titulaire d’une licence BCBS et plus grand assureur santé à but non lucratif du pays, a enregistré une perte de 281,9 millions de dollars en 2014, contre un excédent de 684,3 millions de dollars l’année précédente, en raison d’une augmentation significative du nombre de demandes de remboursement de frais médicaux à la suite de la loi sur la protection des patients et les soins abordables et des personnes obtenant une couverture d’assurance par le biais des échanges.

8. Anthem, la plus grande société BCBS, a déclaré des bénéfices meilleurs que prévu pour le premier trimestre 2015, affichant un bénéfice net de 856,2 millions de dollars, contre 701 millions de dollars pour le premier trimestre de l’année dernière.

9. Le statut à but non lucratif de certaines tenues de Blues a été un point de discorde. Alors que certaines entreprises sont cotées en bourse, comme Anthem, d’autres ont conservé un statut à but non lucratif. Blue Shield of California a été dépouillé de son statut d’exonération fiscale de l’État en août 2014, mais la nouvelle a été annoncée en mars dernier. Le California Franchise Tax Board a révoqué son statut, que le payeur détient depuis sa fondation en 1939, après un audit de l’État. Bien qu’aucune information n’ait été publiée, le statut d’exonération fiscale a probablement été retiré parce que Blue Shield of California détenait 4,2 milliards de dollars dans ses réserves financières, soit quatre fois plus que ce que la BCBSA exige de ses membres pour payer les demandes d’indemnisation, selon NPR. La société a versé 325 millions de dollars à sa fondation caritative au cours des 10 dernières années.

10. De nombreux payeurs, y compris les plans BCBS, ont demandé des augmentations de taux à deux chiffres pour les plans créés dans le cadre du PPACA l’année prochaine afin de couvrir les coûts médicaux des nouveaux assurés. Les plans Blues du Maryland, du Nouveau-Mexique et du Tennessee ont tous demandé des augmentations de 30 % ou plus, et BCBS Illinois a demandé une augmentation de 23,4 % pour les plans individuels et une augmentation de 29,1 % pour un plan HMO, selon Politico. BCBS of North Carolina demande une augmentation des primes de 25,7 %, selon le Triad Business Journal. Les taux majorés n’ont pas encore été approuvés.

Programmes basés sur la valeur

11. Les Blues ont collectivement fait grimper les dépenses en soins basés sur la valeur à 71 milliards de dollars en 2014, ce qui reflète une augmentation de 9 pour cent des réclamations liées aux programmes basés sur la valeur depuis 2013.

12. Les programmes BCBS centrés sur le patient ont généré 1 milliard de dollars d’économies en 2013, selon la BCBSA. Le portefeuille comprend des organisations de soins responsables, des maisons médicales centrées sur le patient et d’autres programmes pour un total de 570 programmes de soins centrés sur le patient pour plus de 25 millions de clients et 228 000 médecins.

13. BCBS a lancé 450 ACO à travers 32 États avec plus de 111 000 médecins.

14. Les Blues hébergent 69 PCMH dans 43 États et à Washington, D.C. Plus de 56 000 médecins participent aux modèles PCMH du payeur.

Les poursuites antitrust de BCBS

15. Deux poursuites fédérales antitrust contre toutes les sociétés BCBS et BCBSA ont récemment fait la une des journaux. Les poursuites allèguent que les opérations « cartellisées » des assureurs BCBS limitent la concurrence et font grimper les primes.

16. Une affaire a été intentée au nom des prestataires de soins de santé et l’autre au nom des clients individuels et des petits employeurs. Les poursuites ont été combinées en une seule réclamation par un panel judiciaire fédéral en Alabama et les plaignants demandent maintenant le statut de recours collectif.

17. BCBS a nié les allégations. Il affirme que leur modèle de licence – qui donne aux entreprises des droits exclusifs pour utiliser la marque BCBS dans des régions spécifiques – n’est pas illégal et existe depuis des décennies sans action antitrust antérieure.

18. L’affaire se résume à l’interprétation judiciaire du modèle BCBS. La question de savoir si BCBS est une franchise ou a été délibérément conçu pour réduire la concurrence est le point crucial de l’affaire, selon Barak D. Richman, professeur de droit à Duke.

19. Les plaignants ont des intérêts contradictoires. Glenn Melnick, professeur à l’Université de Californie du Sud, a souligné dans le Wall Street Journal que des taux de remboursement plus élevés sont intéressants pour les fournisseurs, mais entraîneraient des primes plus élevées pour les clients.

20. Aucun jugement n’a été rendu sur le fond de l’affaire, mais elle n’a pas été rejetée l’an dernier par le juge de district américain R. David Proctor, qui a déclaré que les plaignants « ont allégué un schéma viable de répartition du marché. »

Rankings, litiges et actualités

21. Selon le rapport annuel PayerView d’athenahealth, les Blues ont la plus forte présence dans le Top 10 Performers, avec BCBS Washington Regence, BCBS Maryland, BCBS Louisiana, BCBS Pennsylvania Capital BlueCross, BCBS North Carolina et BCBS North Carolina Blue Medicare occupant six places. Les payeurs ont été classés en fonction de paramètres tels que les jours de comptes débiteurs, le taux de résolution des réclamations, le taux de refus et plus encore.

22. Les plans BCBS ont été classés comme le plan n ° 1 pour la satisfaction globale des membres pour la région Heartland – qui comprend l’Arkansas, l’Iowa, le Kansas, le Missouri, le Nebraska – et la région Illinois-Indiana, l’Ohio, le New Hampshire, la Pennsylvanie et le Texas, où il est à égalité avec UnitedHealthcare, selon l’étude annuelle J.D. Power Member Health Plan. L’étude est basée sur les réponses des consommateurs dans six catégories : couverture et avantages, choix des prestataires, information et communication, traitement des demandes de remboursement, coût et service client.

23. CareFirst BCBS a annoncé en mai avoir été victime d’une cyberattaque qui a potentiellement compromis les données de près d’un tiers de ses clients – 1,1 million de membres – ce qui en fait le troisième piratage découvert dans une société BCBS depuis le début de l’année. Anthem a également annoncé une brèche en février de cette année, mettant en danger les informations d’environ 80 millions de clients et employés anciens et actuels. Une cyberattaque signalée en mars chez Premera Blue Cross a compromis les données de 11 millions de clients.

24. UPMC, basée à Pittsburgh, et Highmark sont empêtrés dans un conflit depuis 2011, lorsque le payeur a entrepris d’acquérir West Penn Allegheny Health System, le plus grand concurrent d’UPMC. En réponse, UPMC a décidé de ne pas renouveler son contrat avec le payeur, obligeant les clients de Highmark à se faire soigner en dehors du système ou à payer des frais hors réseau. Plus récemment, un juge a ordonné à UPMC de continuer à fournir un accès au réseau aux membres de Highmark Medicare Advantage jusqu’en 2019, soit la durée du décret de consentement que les entreprises ont conclu en juin 2014.

25. BCBSA a annoncé en avril des plans pour lancer un échange d’assurance maladie privée pour aider à la transition des retraités admissibles à Medicare des prestations de santé de groupe à la couverture Medicare individuelle. L’échange offrira une assurance complémentaire Medicare, ou Medigap, ainsi que des plans Medicare Advantage et Medicare Part D.

Les plans de Blue Cross, état par état
Alabama : Blue Cross et Blue Shield
Alaska : Premera Blue Cross Blue Shield
Arizona : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Arkansas : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Californie : Anthem Blue Cross ; Blue Shield
Colorado : Anthem Blue Cross et Blue Shield
Connecticut : Anthem Blue Cross et Blue Shield
Delaware : Highmark Blue Cross Blue Shield
District de Columbia : CareFirst Blue Cross Blue Shield
Floride : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Géorgie : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Hawaii : Blue Cross Blue Shield of Hawaii
Idaho : Croix Bleue ; Regence BlueShield of Idaho
Illinois : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Indiana : Anthem Blue Cross Blue Shield
Iowa : Wellmark Blue Cross and Blue Shield
Kansas : Blue Cross and Blue Shield
Kentucky : Anthem Blue Cross and Blue Shield
Louisiana : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Maine : Anthem Blue Cross and Blue Shield
Maryland : CareFirst Blue Cross Blue Shield
Massachusetts : Blue Cross and Blue Shield
Michigan : Blue Cross and Blue Shield
Minnesota : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Mississippi : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Missouri : Anthem Blue Cross Blue Shield ; BlueCross and BlueShield of Kansas City
Montana : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Nebraska : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Nevada : Anthem Blue Cross and Blue Shield
New Hampshire : Anthem Blue Cross and Blue Shield
New Jersey : Horizon Blue Cross and Blue Shield
Nouveau Mexique : Croix Bleue et Bouclier Bleu
New York : BlueCross & BlueShield of Western ; BlueShield of Northeastern ; Empire Blue Cross and Blue Shield ; Excellus BlueCross BlueShield
Caroline du Nord : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Dakota du Nord : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Ohio : Anthem Blue Cross and Blue Shield
Oklahoma : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Oregon : Regence BlueCross BlueShield of Oregon
Pennsylvanie : Highmark Blue Shield ; Capital BlueCross (Harrisburg) ; Highmark Blue Cross Blue Shield (Pittsburgh) ; Independence Blue Cross (Philadelphie)
Puerto Rico : BlueCross BlueShield de Porto Rico
Rhode Island : Blue Cross and Blue Shield
Caroline du Sud : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Dakota du Sud : Wellmark Blue Cross and Blue Shield
Tennessee : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Texas : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Utah : Regence BlueCross BlueShield of Utah
Vermont : Croix Bleue et Bouclier Bleu
Virginie : Anthem Blue Cross and Blue Shield et CareFirst BlueCross BlueShield
Washington : Premera Blue Cross ; Regence BlueShield
Virginie occidentale : Highmark Blue Cross Blue Shield West Virginia
Wisconsin : Anthem Blue Cross and Blue Shield
Wyoming : Blue Cross and Blue Shield

Note : Cet article indiquait précédemment que BCBS comptait 37 compagnies indépendantes. Le total est désormais de 36. Nous regrettons cette erreur.

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