Calculs urétraux
La colique rénale due à un calcul urétéral est la raison la plus fréquente pour laquelle un patient se présente chez un médecin pour un traitement aigu de la néphrolithiase. Au moment de la présentation, une étude radiographique sera généralement réalisée, qui peut consister en un pyélogramme intraveineux (également connu sous le nom d’urogramme intraveineux) ou en un examen échographique ; de nombreux centres ont remplacé ces examens par la tomodensitométrie spirale, qui est plus rapide et offre une meilleure résolution. Chez les patients ayant des antécédents de calculs et dont l’anatomie rénale et urétérale est connue, le film rein-urètre-vessie peut suffire à identifier un nouveau calcul.
La taille du calcul urétéral est un facteur important pour déterminer la nécessité d’une intervention. Historiquement, les calculs urétraux de 4 mm ou moins étaient observés, en prévision de leur passage spontané. Cependant, des données récentes suggèrent que la taille et la localisation influencent la probabilité d’un passage spontané.25 Dans une étude rétrospective portant sur 378 patients présentant des calculs urétraux, globalement 60 % des calculs sont passés sans nécessiter d’intervention. Notamment, plus le calcul est proximal, plus le taux de passage est faible. Par exemple, un calcul de 4 mm ne passait spontanément que dans 20 % des cas s’il était situé dans l’uretère proximal, alors qu’un calcul de même taille situé dans l’uretère distal passait spontanément dans 55 % des cas.25 Actuellement, même avec les nouvelles technologies disponibles, les patients porteurs de calculs de 4 mm ou moins subissent rarement une intervention en raison des excellentes chances de passage spontané. Cependant, les améliorations technologiques ont modifié les indications d’intervention pour les patients porteurs de calculs légèrement plus gros qui, par le passé, auraient été observés avec expectative.
Lorsqu’une intervention est jugée nécessaire, la localisation du calcul dans l’uretère est une considération importante qui influence le choix de la méthode à utiliser (Fig. 36-2). Environ 70 à 80 % des calculs urétraux proximaux (au-dessus des vaisseaux iliaques) peuvent être traités avec succès par SWL extracorporelle. Bien qu’il n’existe pas de grands essais prospectifs et randomisés comparant la SWL à d’autres méthodes d’extraction, la SWL est un choix raisonnable pour la prise en charge initiale des calculs urétraux proximaux en raison de sa sécurité, de son caractère non invasif et des taux de réussite élevés observés. Les complications de la SWL pour les calculs urétraux proximaux résultent souvent de la manipulation des calculs avant le traitement, et la pose d’une endoprothèse urétérale n’augmente pas l’efficacité du traitement. Cependant, dans le cas de calculs urétraux de plus de 1,5 cm, d’urosepsie ou d’obstruction urétérale complète, la pose d’une endoprothèse urétérale ou d’une sonde de néphrostomie est souvent nécessaire. Si la SWL seule n’aboutit pas, des approches rétrogrades sont indiquées. Si le calcul ne peut toujours pas être retiré, une approche antérograde (percutanée) peut être tentée. La PCNL est une option très efficace mais beaucoup plus invasive pour l’élimination d’un calcul urétéral proximal.
Le traitement optimal des calculs urétraux distaux est également controversé, principalement en raison de l’absence d’études prospectives, randomisées et contrôlées comparant la SWL et l’urétéroscopie. La SWL et la lithotripsie endoscopique sont toutes deux des traitements acceptables des calculs urétraux distaux. La SWL nécessite beaucoup plus de traitements répétés que la lithotripsie endoscopique, mais cette dernière est plus invasive et peut occasionnellement entraîner la formation d’une sténose urétérale.
Le traitement par SWL des calculs situés dans l’uretère distal est techniquement plus difficile que pour les calculs situés dans le bassin rénal ou les calices. Ainsi, certains urologues ont encore recours à l’urétéroscopie pour manipuler le calcul de manière rétrograde dans le bassinet rénal et procéder ensuite à la SWL (appelée « push-bang »). Cependant, les données suggèrent que cette technique plus invasive ne permet pas d’obtenir des taux de guérison des calculs sensiblement plus élevés que la SWL seule.26
Comme pour les calculs rénaux, l’efficacité comparative des différentes approches du traitement des calculs urétraux est difficile à évaluer. Très probablement, le choix du traitement sera basé sur la disponibilité et l’expérience des différentes méthodes. De même, le choix de la technique urétéroscopique dépend souvent de la disponibilité de l’équipement et de l’expérience de l’urologue. S’il est disponible, le laser à colorant pulsé peut être utilisé pour la fragmentation de la plupart des calculs urétraux. Cependant, la lithotripsie ultrasonique peut être plus efficace pour le traitement d’un calcul d’oxalate de calcium monohydraté de plus de 1 cm. Les petits calculs durs sont mieux traités en les saisissant avec des pinces ou un panier, puis en les extrayant. Le traitement des calculs de cystine est plus facile à réaliser par lithotripsie électrohydraulique ou laser holmium que par enrobage de colorant et fragmentation par le laser à colorant pulsé.27
Le traitement des nourrissons, des femmes enceintes ou des personnes extrêmement obèses mérite une attention particulière. Une invasivité et une exposition aux radiations minimales sont particulièrement importantes chez les patients pédiatriques et obstétricaux, et une prise en charge conservatrice est prudente. La SWL, de préférence avec localisation par ultrasons, peut être utilisée chez les nourrissons. Les techniques urétéroscopiques sont une autre option de traitement. Néanmoins, les patientes enceintes qui présentent des calculs urétraux symptomatiques peuvent nécessiter un traitement urgent en raison du risque accru pour le fœtus d’une infection maternelle systémique ou d’un travail prématuré. Le risque de complications graves et les difficultés techniques liées au traitement des nourrissons et des femmes enceintes exigent que seuls les endourologues les plus expérimentés s’en occupent. Bien que le traitement endoscopique des calculs distaux puisse être réalisé sous anesthésie locale chez les femmes enceintes, l’approche la plus prudente est d’insérer une endoprothèse à demeure et de permettre à la patiente de mener à bien sa grossesse. L’obésité extrême, à l’inverse, peut entraver la localisation de la SWL et la capacité de l’onde de choc à atteindre le calcul ; les méthodes urétéroscopiques sont donc préférables dans ce contexte28
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