Calcoli ureterali
La colica renale da un calcolo ureterale è la ragione più frequente per cui un paziente si presenta da un medico per un trattamento acuto della nefrolitiasi. Al momento della presentazione, di solito si ottiene uno studio radiografico che può consistere in un pielogramma intravenoso (noto anche come urogramma intravenoso) o un esame ecografico; molti centri hanno sostituito questi con la preferita tomografia computerizzata spirale, che è più rapida e fornisce una maggiore risoluzione. Per i pazienti con una storia nota di calcoli la cui anatomia renale e ureterale è nota, il film dell’uretere vescicale può essere sufficiente per identificare un nuovo calcolo.
La dimensione del calcolo ureterale è un fattore importante nella determinazione della necessità di intervento. Storicamente, venivano osservati i calcoli ureterali di 4 mm o più piccoli, in previsione del loro passaggio spontaneo. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che sia le dimensioni che la posizione influenzano la probabilità di un passaggio spontaneo.25 In uno studio retrospettivo di 378 pazienti con calcoli ureterali, complessivamente il 60% dei calcoli è passato senza richiedere un intervento. In particolare, più il calcolo è prossimale, più basso è il tasso di passaggio. Per esempio, un calcolo di 4 mm è passato spontaneamente solo il 20% delle volte se si trovava nell’uretere prossimale, mentre il calcolo delle stesse dimensioni nell’uretere distale è passato spontaneamente nel 55% dei casi.25 Attualmente, anche con la nuova tecnologia disponibile, i pazienti con calcoli di 4 mm o più piccoli vengono raramente sottoposti a intervento a causa delle eccellenti possibilità di passaggio spontaneo. Tuttavia, i miglioramenti della tecnologia hanno modificato le indicazioni per l’intervento per quei pazienti con calcoli leggermente più grandi che in passato sarebbero stati osservati in attesa.
Quando si ritiene necessario un intervento, la posizione del calcolo all’interno dell’uretere è una considerazione importante che influenza la scelta del metodo da utilizzare (Fig. 36-2). Circa il 70-80% dei calcoli ureterali prossimali (sopra i vasi iliaci) possono essere trattati con successo con la SWL extracorporea. Anche se non ci sono grandi studi prospettici e randomizzati che confrontano la SWL con altri metodi di rimozione, la SWL è una scelta ragionevole per la gestione iniziale dei calcoli ureterali prossimali a causa della sicurezza, non invasività, e osservato alti tassi di successo. Le complicazioni della SWL per i calcoli ureterali prossimali spesso derivano dalla manipolazione dei calcoli prima del trattamento, e il posizionamento dello stent ureterale non aumenta l’efficacia del trattamento. Tuttavia, in presenza di calcoli ureterali più grandi di 1,5 cm, urosepsi o ostruzione ureterale completa, è spesso necessario il posizionamento di uno stent ureterale o di un tubo per nefrostomia. Se la sola SWL non ha successo, sono indicati approcci retrogradi. Se il calcolo non può ancora essere rimosso, si può tentare un approccio anterogrado (percutaneo). La PCNL è un’opzione altamente efficace ma molto più invasiva per la rimozione di un calcolo ureterale prossimale.
Anche il trattamento ottimale dei calcoli ureterali distali è controverso, principalmente a causa della mancanza di studi prospettici, randomizzati e controllati che confrontino la SWL e l’ureteroscopia. La SWL e la litotrissia endoscopica sono entrambi trattamenti accettabili per i calcoli ureterali distali. La SWL richiede molti più trattamenti ripetuti rispetto alla litotrissia endoscopica, ma quest’ultima è più invasiva e occasionalmente può provocare la formazione di una stenosi ureterale.
Il trattamento SWL dei calcoli situati nell’uretere distale è tecnicamente più difficile rispetto ai calcoli nella pelvi renale o nei calici. Pertanto, alcuni urologi utilizzano ancora l’ureteroscopia per manipolare il calcolo retrogradamente nella pelvi renale e poi procedere con la SWL (definita “push-bang”). Tuttavia, i dati suggeriscono che questa tecnica più invasiva non produce tassi di assenza di calcoli sostanzialmente più elevati rispetto alla sola SWL.26
Come per i calcoli renali, l’efficacia comparativa dei diversi approcci al trattamento dei calcoli ureterali è difficile da valutare. Molto probabilmente, la scelta del trattamento sarà basata sulla disponibilità e sull’esperienza con i vari metodi. Allo stesso modo, la scelta della tecnica ureteroscopica dipende spesso dalla disponibilità dell’attrezzatura e dall’esperienza dell’urologo. Se è disponibile, il laser a colorante pulsato può essere utilizzato per la frammentazione della maggior parte dei calcoli ureterali. Tuttavia, la litotripsia a ultrasuoni può essere più efficace per il trattamento di un calcolo di ossalato di calcio monoidrato più grande di 1 cm. I calcoli piccoli e duraturi sono meglio trattati con la presa con le pinze o con un cestello seguito dall’estrazione. Il trattamento dei calcoli di cistina è più facile da eseguire mediante litotripsia elettroidraulica o laser a olmio che mediante rivestimento con colorante e frammentazione con il laser a colorante pulsato.27
Il trattamento di neonati, donne incinte o individui estremamente obesi merita una considerazione speciale. La minima invasività e l’esposizione alle radiazioni sono particolarmente importanti nei pazienti pediatrici e ostetrici, e la gestione conservativa è prudente. La SWL, preferibilmente con localizzazione ecografica, può essere utilizzata nei bambini. Le tecniche ureteroscopiche sono un’altra opzione di trattamento. Tuttavia, le pazienti incinte che presentano calcoli ureterali sintomatici possono richiedere un trattamento urgente a causa dell’aumento del rischio per il feto derivante dall’infezione sistemica materna o dal travaglio prematuro. Il potenziale di gravi complicazioni e le difficoltà tecniche coinvolte nel trattamento di neonati e donne incinte richiedono la cura solo da parte degli endourologi più esperti. Anche se il trattamento endoscopico dei calcoli distali può essere realizzato in anestesia locale nelle donne incinte, l’approccio più prudente è quello di inserire uno stent indwelling e permettere alla paziente di portare a termine la gravidanza. L’obesità estrema, al contrario, può impedire la localizzazione della SWL e la capacità dell’onda d’urto di raggiungere il calcolo; pertanto, i metodi ureteroscopici sono preferibili in questo contesto.28