マイクロバイオーム時代のSIBO再考

小腸にはあまり多くの虫がいないはずですが、小腸内細菌過剰増殖症（SIBO）の患者さんでは、細菌が腸を痛めつけていることがあります。 近年、マイクロバイオームの研究により、SIBOは過敏性腸症候群（IBS）に関連する可能性のある疾患として注目されています。

様々な理由により、SIBO患者の小腸には細菌が多く蓄積され、正常な細菌叢が破壊されることで、膨満感、鼓腸、下痢、腹痛など、あまりにも一般的な非特異的胃腸症状が発生します。

SIBOの有病率を示す統計はなかなかありませんが、IBS患者のうちSIBOを発症している人の割合は約30%から80%と推定されていると専門家は述べています。 IBS患者は、4人目、5人目の胃腸科医としてHazel Veloso医学博士に診てもらうこともあります。 彼女は、10分で症状を把握し、治療計画を立てることができると、患者はしばしば驚くそうです。

以前は、このようなことは非常に珍しいことだと思われていました。 ジョンズ・ホプキンス大学（ボルチモア）の消化器内科で教鞭をとるヴェローゾ医師は、「手術で盲ループ症候群になった人や、強皮症などの結合組織病を患っている人のように、これは珍しいことだとフェローシップでは教育されていました」と語ります。 “と、ジョンズ・ホプキンス大学ボルチモア校の胃腸科教授であるヴェローゾ博士は述べています。

現在、マイクロバイオーム研究が盛んな時代になり、消化器内科医をはじめとする医師たちは、一般の人たちのSIBOを意識し、効果的な治療を行うようになってきました。 たとえ治らなくても、診断を受けることで、これまで医師に見向きもされなかったような慢性的で厄介な症状を説明することができます。

診断

SIBOは決して新しい病気ではありません。 しかし、過去10年の間に、小腸での細菌の過剰繁殖とさまざまな症状との関係を医師が認識するようになったと、ジャック・A・ディ・パルマ氏（MD、FACP）は述べています。 “強皮症、手術による構造的な障害は誰もが考えるでしょうが、IBS、投薬、麻薬、高齢の患者については考えないでしょう」と述べています。

小腸には、細菌を最適なレベルに保つための2つの重要な方法、運動性と酸があるので、それらに影響を与えるものは、細菌の過剰増殖を促進することになる、とディ・パルマ博士は言います。 例えば、2016年12月のMayo Clinic Proceedingsに掲載されたプライマリーケアのレビューによると、糖尿病や慢性的なオピオイドの使用がある患者は、運動性の低下によりSIBOを発症するリスクが高く、高齢の患者やプロトンポンプ阻害剤（PPI）を使用している患者は、pHの変化によりリスクが高くなります。

残念ながら、医師はIBSやSIBOではあまり治っていないのではないかと、エルパソにあるテキサス工科大学健康科学センターの教授で医学科の創設委員長であるリチャード・W・マッカラム氏（MD、FACP）は述べています。 “しかし、ここでは治療を目的としているわけではありません」と彼は言います。 “しかし、ここでは治癒を目指しているわけではありません。危険因子や問題点、介入できる領域を特定することで、悪い日を最小限に抑え、良い日を最大限にすることを目指しているのです」。

SIBOを診断するには、呼気検査で発酵産物を測定するか、経験的な治療を行うかの2つの選択肢があるとDi Palma博士は言います。 SIBOの診断には、呼気検査で発酵産物を測定するか、経験的治療を行うかの2つの選択肢があります（空腸を吸引して細菌を採取することは可能ですが、手間がかかりますし、SIBOの核医学検査は研究用にしか利用できないそうです）。 多くの消化器内科医は、臨床的な疑いに基づいた経験的治療を提唱していますが、呼気検査には利点があります。 “私は呼気検査のファンです」とDi Palma博士は言う。 “もし陽性であれば、将来的に症状が再発したときに再治療するための勇気とイニシアチブを与えてくれます」。

Veloso博士も同意見で、抗生物質による経験的治療は、患者が薬剤耐性やクロストリジウム・ディフィシル感染症を発症するリスクがあると付け加えました。 さらに、水素を産生する細菌に陽性反応が出た患者は、メタンを産生する細菌に陽性反応が出た患者とは異なる治療が必要になる、あるいはその両方が必要になる、と彼女は言います。 “そのため、私たちは経験的に治療するだけでなく、呼気検査を行うことを支持しています」。

クリニックで呼気検査を行いたいインターンは、送出キットを使用することができますが、より多くの人が、検査を行う地元の消化器内科医や、運動性センターのある大学や病院に患者を紹介することを選択するかもしれないと、2017年5月のAmerican Journal of Gastroenterologyに掲載された、GI障害の呼気検査の解釈に関する専門家のコンセンサスを共同執筆したMcCallum博士は述べています。 このコンセンサス・ステートメントでは、1mLあたり103個以上のコロニー形成単位の閾値で定義されるSIBOの診断に呼気検査を使用することを提案しています。

SIBO診断のための呼気検査には主に2つの方法があり、1つはラクツロースによるチャレンジを利用し、もう1つはグルコースによるチャレンジを利用します。 それぞれの適切な投与量は10gと75gであるとコンセンサス・ステートメントは述べています。 2008年6月のDigestive Diseases and Sciences誌に掲載されたシステマティックレビューとメタアナリシスによると、SIBOの診断におけるラクツロース呼気試験の感度と特異性は、それぞれ31％から68％、44％から100％であり、グルコース呼気試験の感度と特異性は、それぞれ20％から93％、30％から86％であるとされています。

検査の好みは、医師によってさまざまです。 ジョンズ・ホプキンス大学のVeloso医師は、「ブドウ糖の呼気検査では偽陽性が出る可能性がある」という理由で、ラクツロースの呼気検査を頻繁に使用しています。 ミネソタ州ロチェスターにあるメイヨークリニックの消化器内科医Stephanie Hansel氏は、ほとんどの患者にグルコース呼気検査を使用し、糖尿病患者にはラクツロース呼気検査を使用することを好んでいる。 また、セリアック病などの理由で上部内視鏡検査が必要な患者さんには、十二指腸の吸引を行い、呼気検査の代わりにすることもあるそうです。

診断が下された後は、可能な限り危険因子を排除するようにしてください、と2016年にSIBOに関するプライマリーケアレビューを共著したHansel博士は推奨しています。 その一例として、PPIの最小化や中止が挙げられますが、PPIの最小化や中止に関するサポートエビデンスは全体的に質が低いと彼女は述べています。

「自分で勝手に飲み始めた人や、『なぜこれを飲んでいるのかわからない』と言う人はたくさんいます。もし私が誰かを見つけて、その人が逆流症状を持っていたり、PPIを飲んでいる正当な理由があると自分で納得できなければ、まずそれを中止して様子を見るでしょう。

少なくとも25〜30％の人がPPIを服用しており、これは世界で最も一般的なガスと膨満感の原因の一つである、とマッカラム博士は言います。 “小腸を酸性にすることで、悪者を追い払うことができます。悪者とは、摂取された悪者や、回腸弁を通って大腸から上がってこようとする悪者のことです。 小腸はこれらの悪者を寄せ付けないようにしなければなりませんが、酸は小腸を敵対的な国にするための主要な役割を果たします。 もしあなたがPPIを数ヶ月間、あるいは数年間服用したら、あなたは主要な防御装置を失ったことになります」と彼は言います。

McCallum博士は、PPIを1日おきに行ったり、弱い制酸剤（炭酸カルシウム、H2ブロッカー）を使用するなど、いくつかの戦略で酸の損失を最小限に抑えることを提案しました。 また、アップルサイダービネガーを毎日飲むことで、酸を小腸に落とすことができると付け加えています。 “これは、代替医療やホメオパシーの世界では、昔から使われている方法です。

治療戦略

リスクファクターに対処した後、内科医は抗生物質治療を検討するでしょう。 “Di Palma博士は、「一般の内科医に一つだけメッセージを伝えるとしたら、非吸収性の抗生物質を…治療の初期に使用することを考えることです」と述べています。 SIBO患者を対象とした10件の研究のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、抗生物質は全般的にプラセボよりも効果的で、呼気検査の正常化率は9.8％に対して51.1％であった。 2013年10月に発行された「Alimentary Pharmacology」誌に掲載されたレビューによると、リファキシミンは最もよく研究された抗生物質で、呼気試験正常化率は全体で49.5%でした。

FDAは2015年5月にリファキシミンを下痢を伴うIBSの治療薬として承認しましたが、この薬はSIBOの治療には適応されていません。 専門家によると、リファキシミンは非常に高価であり、また、SIBOの治療に適応がないということは、IBS-Dの診断を受けていない患者に保険を適用することが難しいことを意味します。 しかし、「患者支援を受けることもできるし、割引カードを入手することもできるし、保険会社によってはカバーしてくれるところもある」とディパルマ博士は述べています。

Southern Medical Journalが2016年5月に発表した小規模な研究では、彼のチームは、SIBOが疑われる100人の患者のうち、74.2％がリファキシミンのレジメンに反応したと報告した。 この抗生物質は効果的ですが、患者は時に再治療を必要とします。 “リファキシミンを使用すると、通常は持続的な反応が得られますが、1年から1年半後には良好な反応を示しながら再治療が必要になることも珍しくありません」と述べています。

はっきり言って、IBSとSIBOの関連性は理論的なものです。特に、FDAの承認に十分だったリファキシミンの研究では、参加者にSIBOの検査を行っていなかったので、Di Palma博士は指摘しています。 “なぜこの薬が効くのかはわからない。 …個人的には、IBS患者にはSIBOの要素があると思っていますが、その科学的根拠はまだこれからです」と述べています。

IBS患者の場合、運動性に影響を与えるジシクロミンのような腸管抗痙攣薬を服用している可能性があることを忘れてはならない、とVeloso医師は言います。 “小腸の動きが鈍くなるので、注意が必要です。 SIBOであれば、注意が必要です」と述べています。 また、便秘を伴うIBS患者が、メタン優勢のSIBOである場合、メタンを産生する細菌に対処するための別の治療戦略が必要であると、Veloso博士は指摘します。 このような患者は、リファキシミンだけでは反応しませんが、リファキシミンにネオマイシン（メタン生成菌を殺す傾向がある）を加えると効果があるとのことです。

SIBOに使用される他の抗生物質には、メトロニダゾール、シプロフロキサシン、テトラサイクリン、ネオマイシン、スルファメトキサゾール/トリメトプリムなどがありますが、McCallum博士は、これらの抗生物質をリファキシミンよりも優先して第一選択薬として使用すると述べています。 “

リファキシミンの第一選択薬であるスルファメトアゾール、トリメトプリムに加えて、これらの薬剤を第一選択薬として使用しているMcCallum博士は、「私の患者はステッカーショックで電話をかけてくる。

リファキシミンは効果的ですが、ハンセル氏はコストの面からすぐには使用しません。 処方箋薬の価格設定サイト「GoodRx」によると、この薬には代替となるジェネリック医薬品がなく、60錠入りのボトルの平均小売価格は2,500ドル以上です。 また、メトロニダゾールには吐き気という副作用があるため、通常は忍容性が低いといい、低用量のシプロフロキサシン（250mgを1日2回、10日間）でうまくいく患者もいるといいます。 “また、低用量のシプロフロキサシン（250mgを1日2回、10日間）でうまくいっている患者さんもいます。 ドキシサイクリンは安価で忍容性も高いので、これを使うことも可能だとハンセル博士は付け加えた。

ハーブを使った抗生物質は将来的に期待できるかもしれない、とVeloso博士は指摘する。 2014年5月のGlobal Advances in Health and Medicineに掲載されたあるレトロスペクティブな研究によると、市販のハーブ製剤を投与された患者の46％が4週間後のフォローアップのラクツロース呼気試験で陰性だったのに対し、リファキシミン使用者では34％だったという。 “ヴェローゾ博士は、「これは1つの研究に過ぎませんが。 “これから前向きな研究を行う予定ですが、経験に基づいて、患者がハーブ系抗生物質に反応することに気付きました。”

さらに、文献的には主要な危険因子ではありませんが、過去に抗生物質に長期間さらされたことがあると、患者がSIBOを発症しやすくなるようです。 “ヴェローゾ博士は、「抗生物質を投与するたびに、患者の腸内細菌叢も変化します。 “このような危険因子を持たない若い患者が、ニキビ治療のために1年間薬を服用した後、このような症状になったことがあります」。

抗生物質を使わない治療法の1つに食事操作がありますが、2017年3月にGut and Liver誌に掲載された包括的なレビュー記事によると、これはIBS患者全般、特にSIBO患者に役立つ可能性があるとのことです。 SIBOの患者さんには、炭水化物不耐性や特定の食品に対する過敏症があることが一般的ですが、ヴェローゾ博士は次のように述べています。

研究では、発酵性オリゴ・ジ・モノサッカライド、ポリオール（FODMAP）を制限することで、ガスや関連する症状を軽減できる可能性が示されていますが、アドヒアランスが課題であるとMcCallum博士は述べています。 高FODMAP食品の中には、ニンニク、タマネギ、小麦など、どこにでもある食材もあれば、スイカ、リンゴ、エンドウ豆、数種類のマッシュルームなど、愛用している果物や野菜もあります。 また、スイカ、リンゴ、エンドウ豆、数種類のキノコ類など、愛すべき果物や野菜もたくさんあります。分量と熟度が重要で、少量で熟度が低いと、高FODMAP食品が低・中FODMAP食品になることもあります。

「患者さんにもお伝えしていますが、低FODMAP食を続けられるのは、修道院に住んでいる人だけです。

「私が患者さんに言うように、修道院に住んでいる人だけが低FODMAP食を続けることができるのです。これは、患者さんが自分の感受性を見極め、個々のニーズに合わせて食事を調整するための “ガイド “なのです。 “理想的なのは、あなたのオフィスに管理栄養士がいることです。 ほとんどの人はそうではないでしょうが、優れた栄養士ならば、患者さんに1時間も付き添うことができますし、理想的にはそうすべきです」とMcCallum博士は述べています。

全体的に見て、SIBO患者の多くは抗生物質だけでは完治せず、再治療は症状に基づいて行われると、ハンセル医師は言います。 ハンセル博士の最悪のケースでは、運動機能が低下した患者が、3〜4週間ごとに7日間の抗生物質の投与を受けなければならなかった。

「治療を受けるときには、患者さんが運転するようなものです。 同じ症状があります』と電話で言えば、その患者さんを診るか、処方だけして1年に1回診るか、そのように決めることができます」と彼女は言います。 “私は、診断が確立され、誰もがそれに納得すれば、プライマリーケアはそのケアを行うのに最適な場所だと思います」。