Subxiphoid Approach
Er wordt een korte verticale incisie (ongeveer 5-8 cm lang) gemaakt over het xiphoid, die zich uitstrekt tot de middellijn van de buik (zie de video hieronder). De linea alba wordt ingesneden, en het xiphoid wordt vaak volledig verwijderd. De retrosternale ruimte wordt betreden door middel van vingerdissectie. Met opwaartse retractie wordt het diafragmatische aspect van het pericard gevisualiseerd.
Pericardiaal venster via subxiphoid benadering.
Het pericard wordt vastgepakt met de haak of een Adson of Allis klem; als alternatief kan het direct worden ingesneden. De opening in het pericard wordt vergroot door het pericard scherp in te snijden. Een zuignap wordt in de pericardiale ruimte gebracht en het vocht wordt opgezogen. Vaak wordt deze zuignap of een vinger gebruikt voor verdere dissectie van eventuele verklevingen.
Er wordt ook een biopsiemonster van het pericard genomen. Nadat al het vocht is afgezogen, wordt het epicardium geïnspecteerd. Een vinger wordt in de pericardiale ruimte gebracht om na te gaan of er bijkomende verklevingen zijn en of er knobbeltjes in het pericard zitten. Tenslotte wordt via een aparte steekwond een buisje in de pericardiale ruimte ingebracht en aangesloten; de incisie wordt in lagen gesloten.
Thoracotomie
Er wordt een kleine anterieure thoracotomie gemaakt in de vierde of vijfde intercostale ruimte. Via een incisie in de huid van de onderborst (6-8 cm lang) kan de m. pectoralis worden gesplitst om de gekozen intercostale ruimte bloot te leggen. De intercostale ruimte wordt geopend over de superieure rand van de rib om toegang tot de pleurale holte mogelijk te maken. Er wordt een retractor geplaatst en het pericard wordt zichtbaar gemaakt.
Het pericard wordt voor de nervus phrenicus ingesneden met een scalpel of een schaar. Er wordt een royaal venster gemaakt, het pericard wordt opgestuurd voor pathologisch onderzoek, en er worden monsters van de pleurale effusie genomen. De aangrenzende long wordt gepalpeerd en er wordt gemakkelijk een biopsie verricht indien daartoe aanleiding bestaat. Er wordt een borstbuisje in het pericard of het borstvlies geplaatst en op waterslot of afzuiging geplaatst. De incisie wordt in lagen gesloten.
Thoracoscopische benadering
De thoracoscoop wordt ingebracht in de zevende intercostale ruimte in de midaxillaire lijn of in het verlengde van de anterieure superieure iliacale wervelkolom aan de rechterkant (zie de video hieronder). Links wordt de incisie net posterieur van deze lijn geplaatst. De werkinsnijding wordt in de posterieure axillaire lijn in de vijfde intercostale ruimte geplaatst of, als alternatief, peristernair onmiddellijk boven het pericard. Met ingeklapte long wordt de nervus phrenicus geïdentificeerd die verticaal langs het pericard naar beneden loopt; deze zenuw moet gedurende de hele operatie zichtbaar blijven.
Pericardiaal venster via linker thoracoscopie voor een maligne pericardiale effusie.
Links loopt de zenuw door het midden van het laterale oppervlak van het pericard en moet scherp van het pericard worden gemobiliseerd om spanningsvrije retractie en ruimere toegang tot het pericardiale oppervlak mogelijk te maken. Als alternatief kan het pericard anterior en posterior van de nervus phrenicus worden gesplitst, zodat deze op een eiland van pericard blijft liggen. Dit wordt gedaan wanneer een pericardiectomie aan de linkerzijde moet worden uitgevoerd.
Aan de rechterzijde ligt de nervus phrenicus juist anterieur aan het hilum van de long en interfereert niet met pericardiale resectie. Als het pericard achteraan moet worden ingesneden, wordt het longligament met een elektrocauterisatie gemobiliseerd nadat de lagere kwab is vastgepakt en naar boven is teruggetrokken. Hierdoor wordt het pericard beter blootgelegd en kan de onderkwab uit het operatieveld worden teruggetrokken.
Als de pericardiale ruimte achteraan moet worden geopend, wordt de mediastinale pleura achteraan geopend vanaf het niveau van de inferieure longvene tot de bronchus van de hoofdsteel. Aan de rechterkant moet de slokdarm worden gemobiliseerd om de opening te verbeteren. Door stompe dissectie met een tonsilsponsstok kan het pericard worden gescheiden van de omringende weke delen.
Als alternatief kan het voorste pericard worden ingesneden, waardoor deze stappen overbodig worden. Vaak is het pericard opgezwollen of verdikt, en de gemakkelijkste benadering is om het vast te pakken met een lange Allis-klem of een ringtang die via de werkinsnijding wordt ingebracht op een punt anterieur aan de plaats waar de initiële insnijding moet worden gemaakt, en vervolgens anterieur of lateraal terug te trekken om het pericard op te tillen. Als het pericard te opgezwollen is om dit mogelijk te maken, wordt de effusie opgezogen met een spinale naald die door de borstwand wordt ingebracht onder thoracoscopisch zicht.
Een schaar of elektrocauterisatie wordt gebruikt om het pericard te openen. Als het pericard zeer verdikt of vasculair is, kan een endoscopisch gastro-intestinaal anastomose (GIA) vasculair nietapparaat worden gebruikt om de incisie te verlengen nadat de initiële pericardiale opening is gemaakt.
Aansluitingen tussen het hart en het pericard kunnen scherp worden ontleed met een schaar of stomp met een pindadissecteur of Yankauer zuignap, afhankelijk van de dichtheid of hardnekkigheid van de aanhechting. Het subnerale vlak kan met een elektrocauterisatie over de middellijn of naar de contralaterale borstkas worden doorgesneden, afhankelijk van de grootte van het te creëren venster en van de vraag of een pericardiectomie moet worden uitgevoerd. De opening in het pericard moet minimaal ongeveer 4 × 4 cm zijn om ervoor te zorgen dat de pericardiale ruimte voldoende wordt gedraineerd.
Als het venster is gemaakt, wordt een Yankauer zuignap gebruikt om de pericardiale ruimte af te tasten, zodat de effusie volledig wordt gedraineerd en de fibreuze septa die een volledige drainage kunnen verhinderen, worden afgebroken. Een thoraxslang van 28 french of een Blake drain nr. 19 wordt in de pericardiopleurale of pleurale ruimte geplaatst en via de incisie van de camerapoort naar buiten gebracht.
Complicaties van de procedure
Pericardiale effusies kunnen worden behandeld door middel van pericardiocentese of chirurgie. Pericardiocentese wordt geassocieerd met hoge percentages van vroegtijdige recidieven en wordt daarom minder vaak toegepast dan pericardiale venstertjes.
In een serie van 64 opeenvolgende patiënten die gedurende 11 jaar een subxiphoïd pericardiaal venster ondergingen, gaven de langetermijnresultaten aan dat 18% van de patiënten een recidief had, waarvan 50% een heroperatie nodig had. Anderen zagen een totaal recidiefpercentage van 3,7% voor pericardiale effusie na een pericardiaal venster. In de literatuur variëren de recidiefpercentages van 0% tot 33%.
Andere complicaties zijn bloedingen, infecties, aritmie, myocardinfarct, hartstilstand en sterfte. Hemodynamische collaps na een subxiphoïd pericardiaal venster is gemeld, evenals een geval van biventriculair falen na een pericardiaal venster voor een grote pericardiale effusie.