Abordaje subxifoideo
Se realiza una incisión vertical corta (de unos 5-8 cm de longitud) sobre el xifoides, que se extiende hasta la línea media del abdomen (véase el vídeo siguiente). Se incide en la línea alba y, a menudo, se extirpa completamente el xifoides. Se entra en el espacio retroesternal mediante la disección con los dedos. Con la retracción hacia arriba, se visualiza el aspecto diafragmático del pericardio.
El pericardio se agarra con el gancho o una pinza de Adson o Allis; alternativamente, se puede incidir directamente. La abertura en el pericardio se amplía mediante una incisión brusca en el pericardio. Se introduce una ventosa en el espacio pericárdico y se aspira el líquido. A menudo, esta ventosa o un dedo se utilizan para la disección posterior de cualquier adherencia.
También se toma una muestra de biopsia del pericardio. Una vez aspirado todo el líquido, se inspecciona el epicardio. Se introduce un dedo en el espacio pericárdico para determinar si existen adherencias adicionales y si hay nódulos en el pericardio. Por último, a través de una herida punzante independiente, se introduce un tubo en el espacio pericárdico y se conecta; la incisión se cierra por capas.
Abordaje por toracotomía
Se realiza una pequeña toracotomía anterior en el cuarto o quinto espacio intercostal. Una incisión cutánea inframamaria (6-8 cm de longitud) permite la división del músculo pectoral para exponer el espacio intercostal elegido. El espacio intercostal se abre sobre el margen superior de la costilla para permitir la entrada en la cavidad pleural. Se coloca un retractor y se visualiza el pericardio.
El pericardio se incide por delante del nervio frénico con un bisturí o unas tijeras. Se crea una ventana generosa, se envía el pericardio para su inspección patológica y se obtienen muestras del derrame pleural. Se palpa el pulmón adyacente y se realiza fácilmente una biopsia si está indicada. Se coloca un tubo torácico dentro del pericardio o de la pleura y se coloca un sello de agua o succión. La incisión se cierra por capas.
Abordaje toracoscópico
El toracoscopio se introduce en el séptimo espacio intercostal en la línea axilar media o en línea con la espina ilíaca anterosuperior a la derecha (ver el vídeo de abajo). A la izquierda, la incisión se coloca justo detrás de esta línea. La incisión de trabajo se coloca en la línea axilar posterior en el quinto espacio intercostal o, alternativamente, en la parte peristernal inmediatamente por encima del pericardio. Con el pulmón colapsado, se identifica el nervio frénico que corre verticalmente hacia abajo a lo largo del pericardio; este nervio debe ser visualizado durante toda la operación.
En la izquierda, el nervio atraviesa el centro de la superficie lateral del pericardio y debe ser movilizado bruscamente fuera del pericardio para permitir una retracción sin tensión y un acceso más amplio a la superficie pericárdica. Alternativamente, el pericardio puede dividirse por delante y por detrás del nervio frénico, de modo que quede en una isla de pericardio. Esto se hace cuando se va a realizar una pericardiectomía del lado izquierdo.
En el lado derecho, el nervio frénico está justo anterior al hilio del pulmón y no interfiere con la resección del pericardio. Si se va a incidir el pericardio posterior, el ligamento pulmonar se moviliza con un electrocauterio después de agarrar el lóbulo inferior y retraerlo superiormente. Esto permite una mayor exposición del pericardio y permite retraer el lóbulo inferior fuera del campo operatorio.
Si se quiere acceder al espacio pericárdico posterior, se abre la pleura mediastínica posterior desde el nivel de la vena pulmonar inferior hasta el bronquio principal. A la derecha, el esófago debe ser movilizado para mejorar la exposición. La disección roma con un palo de esponja de amígdalas permite separar el pericardio de los tejidos blandos circundantes.
Alternativamente, se puede incidir el pericardio anterior, lo que hace innecesarios estos pasos. A menudo, el pericardio está distendido o engrosado, y el enfoque más fácil es agarrarlo con una pinza larga de Allis o una pinza de anillo introducida a través de la incisión de trabajo en un punto anterior a donde se va a realizar la incisión inicial, y luego retraerla anterior o lateralmente para tender el pericardio. Si el pericardio está demasiado distendido para permitirlo, el derrame se aspira mediante una aguja espinal introducida a través de la pared torácica bajo visión toracoscópica.
Se utiliza una tijera o un electrocauterio para abrir el pericardio. Si el pericardio está muy engrosado o es vascular, se puede utilizar una grapadora vascular endoscópica de anastomosis gastrointestinal (GIA) para ampliar la incisión después de realizar la apertura pericárdica inicial.
Las adherencias entre el corazón y el pericardio pueden disecarse de forma brusca con tijeras o de forma roma con un disector de cacahuetes o una ventosa de Yankauer, dependiendo de la densidad o la tenacidad de la adherencia. El plano subesternal puede disecarse con un electrocauterio a través de la línea media o hacia el tórax contralateral, dependiendo del tamaño de la ventana que se vaya a crear y de si se va a realizar una pericardiectomía. La apertura en el pericardio debe ser de un mínimo de unos 4 × 4 cm para garantizar que el espacio pericárdico se drenará adecuadamente.
Una vez creada la ventana, se utiliza una ventosa de Yankauer para sondear el espacio pericárdico con el fin de garantizar el drenaje completo del derrame y romper los septos fibrosos que puedan impedir el drenaje completo. Se coloca una sonda torácica de 28 French o un drenaje de Blake del nº 19 en el espacio pericardiopleural o pleural y se saca a través de la incisión del puerto de la cámara.
Complicaciones del procedimiento
Los derrames pericárdicos pueden tratarse mediante pericardiocentesis percutánea o cirugía. La pericardiocentesis se asocia con altas tasas de recurrencia temprana y, por lo tanto, se utiliza con menos frecuencia que la ventana pericárdica.
En una serie, los resultados a largo plazo en 64 pacientes consecutivos que se sometieron a una ventana pericárdica subxifoidea a lo largo de 11 años indicaron que el 18% de los pacientes tuvieron una recurrencia, y el 50% de ellos requirieron una reintervención. Otros observaron una tasa de recurrencia global del 3,7% para el derrame pericárdico tras la ventana pericárdica. En la literatura, las tasas de recurrencia oscilan entre el 0% y el 33%.
Otras complicaciones incluyen hemorragia, infección, arritmia, infarto de miocardio, paro cardíaco y mortalidad. Se ha descrito un colapso hemodinámico tras una ventana pericárdica subxifoidea, así como un caso de insuficiencia biventricular tras una ventana pericárdica por un gran derrame pericárdico.