Approche sous-xiphoïdienne
Une courte incision verticale (d’environ 5 à 8 cm de long) est pratiquée sur la xiphoïde, se prolongeant sur la ligne médiane de l’abdomen (voir la vidéo ci-dessous). La linea alba est incisée, et le xiphoïde est souvent complètement retiré. L’espace rétrosternal est pénétré au moyen d’une dissection au doigt. Avec une rétraction vers le haut, l’aspect diaphragmatique du péricarde est visualisé.
Fenêtre péricardique par approche sous-xiphoïdienne.
Le péricarde est saisi à l’aide du crochet ou d’une pince d’Adson ou d’Allis ; à défaut, il peut être incisé directement. L’ouverture dans le péricarde est élargie en incisant fortement le péricarde. Une ventouse est insérée dans l’espace péricardique et le liquide est aspiré. Souvent, ce suceur ou un doigt est utilisé pour une dissection plus poussée des éventuelles adhérences.
Un échantillon de biopsie est également prélevé dans le péricarde. Une fois que tout le liquide a été aspiré, l’épicarde est inspecté. Un doigt est introduit dans l’espace péricardique pour déterminer s’il existe des adhérences supplémentaires et si des nodules se trouvent dans le péricarde. Enfin, par une plaie séparée en forme de couteau, un tube est introduit dans l’espace péricardique et connecté ; l’incision est fermée en couches.
Approche par thoracotomie
Une petite thoracotomie antérieure est réalisée dans le quatrième ou cinquième espace intercostal. Une incision cutanée inframammaire (6-8 cm de long) permet la division du muscle pectoral pour exposer l’espace intercostal choisi. L’espace intercostal est ouvert sur le bord supérieur de la côte pour permettre l’entrée dans la cavité pleurale. Un écarteur est placé, et le péricarde est visualisé.
Le péricarde est incisé en avant du nerf phrénique avec un scalpel ou des ciseaux. Une fenêtre généreuse est créée, le péricarde est envoyé pour une inspection pathologique, et des échantillons de l’épanchement pleural sont obtenus. Le poumon adjacent est palpé et une biopsie est facilement réalisée si cela est indiqué. Un tube thoracique est placé à l’intérieur du péricarde ou de la plèvre et placé sous étanchéité ou aspiration. L’incision est fermée en plusieurs couches.
Approche thoracoscopique
Le thoracoscope est introduit dans le septième espace intercostal dans la ligne médio-axillaire ou dans l’axe de l’épine iliaque antéro-supérieure à droite (voir la vidéo ci-dessous). À gauche, l’incision est placée juste en arrière de cette ligne. L’incision de travail est placée dans la ligne axillaire postérieure dans le cinquième espace intercostal ou, alternativement, péristernalement juste au-dessus du péricarde. Avec le poumon collapsé, le nerf phrénique est identifié en descendant verticalement le long du péricarde ; ce nerf doit être visualisé tout au long de l’opération.
Fenêtre péricardique par thoracoscopie gauche pour un épanchement péricardique malin.
Sur la gauche, le nerf traverse le milieu de la surface latérale du péricarde et doit être fortement mobilisé hors du péricarde pour permettre une rétraction sans tension et un accès plus large à la surface péricardique. Il est également possible de diviser le péricarde en avant et en arrière du nerf phrénique, de manière à le laisser sur un îlot de péricarde. Ceci est fait lorsqu’une péricardiectomie du côté gauche doit être réalisée.
À droite, le nerf phrénique est juste antérieur au hile du poumon et n’interfère pas avec la résection du péricarde. Si le péricarde postérieur doit être incisé, le ligament pulmonaire est mobilisé avec un électrocautère après que le lobe inférieur ait été saisi et rétracté vers le haut. Cela permet une plus grande exposition du péricarde et permet de rétracter le lobe inférieur hors du champ opératoire.
Si l’on veut accéder à l’espace péricardique postérieur, la plèvre médiastinale postérieure est ouverte du niveau de la veine pulmonaire inférieure à la bronche principale. A droite, l’oesophage doit être mobilisé pour améliorer l’exposition. Une dissection émoussée à l’aide d’un bâtonnet éponge amygdalien permet de séparer le péricarde des tissus mous environnants.
En alternative, le péricarde antérieur peut être incisé, ce qui rend ces étapes inutiles. Souvent, le péricarde est distendu ou épaissi, et l’approche la plus simple consiste à le saisir avec une longue pince d’Allis ou une pince à anneau introduite par l’incision de travail en un point antérieur à l’endroit où l’incision initiale doit être faite, puis à la rétracter antérieurement ou latéralement pour tenter le péricarde. Si le péricarde est trop distendu pour le permettre, l’épanchement est aspiré par une aiguille spinale introduite à travers la paroi thoracique sous vision thoracoscopique.
Des ciseaux ou un électrocautère sont utilisés pour ouvrir le péricarde. Si le péricarde est très épaissi ou vasculaire, une agrafeuse vasculaire d’anastomose gastro-intestinale endoscopique (GIA) peut être utilisée pour étendre l’incision après l’ouverture initiale du péricarde.
Les adhérences entre le cœur et le péricarde peuvent être disséquées de manière nette avec des ciseaux ou de manière émoussée avec un dissecteur de cacahuètes ou une ventouse de Yankauer, selon la densité ou la ténacité de l’adhérence. Le plan substernal peut être disséqué à l’aide d’un électrocautère à travers la ligne médiane ou vers le thorax controlatéral, selon la taille de la fenêtre à créer et si une péricardiectomie doit être effectuée. L’ouverture dans le péricarde doit être au minimum d’environ 4 × 4 cm pour s’assurer que l’espace péricardique sera correctement drainé.
Une fois la fenêtre créée, une ventouse de Yankauer est utilisée pour sonder l’espace péricardique de manière à assurer un drainage complet de l’épanchement et à briser les septa fibreux qui peuvent empêcher un drainage complet. Un tube thoracique de 28 francs ou un drain de Blake n° 19 est placé dans l’espace péricardique ou pleural et sorti par l’incision du port de la caméra.
Complications de l’intervention
Les épanchements péricardiques peuvent être pris en charge au moyen d’une péricardiocentèse percutanée ou d’une intervention chirurgicale. La péricardiocentèse est associée à des taux élevés de récidive précoce et, par conséquent, est utilisée moins souvent que la fenêtre péricardique.
Dans une série, les résultats à long terme chez 64 patients consécutifs ayant subi une fenêtre péricardique sous-xiphoïdienne sur une période de 11 ans ont indiqué que 18% des patients ont eu une récidive, 50% d’entre eux nécessitant une réintervention. D’autres ont observé un taux de récidive global de 3,7 % pour l’épanchement péricardique après une fenêtre péricardique. Dans la littérature, les taux de récidive varient de 0 % à 33 %.
Les autres complications comprennent les hémorragies, les infections, les arythmies, les infarctus du myocarde, les arrêts cardiaques et la mortalité. Un effondrement hémodynamique après une fenêtre péricardique sous-xiphoïdienne a été rapporté, ainsi qu’un cas de défaillance biventriculaire après une fenêtre péricardique pour un épanchement péricardique important.